爱爱医资源-【专家】伤口评估测量与记PPT课件

.,1,ET钱惠玉,常州一院苏大附三院,伤口评估测量与记录,.,2,皮肤的解剖,是机体的第一层防御系统面积约1.2-2.0m2,占体重的8%，约45公斤Ph值4.5-5.5，是弱酸性容纳约1/3的血液循环和1/4的水份厚度：0.04mm(眼皮)到1.6mm(手掌/脚掌)可分为表皮和真皮及皮肤附属器,.,3,皮肤的功能,屏障作用感觉作用吸收作用调节体温作用分泌排泄作用新陈代谢作用,.,4,一、伤口的定义,正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。,.,5,二、伤口的分类,以愈合时间分以受伤原因分以生理结构分以愈合类型分以愈合过程分以不同颜色分以污染状况分以组织缺损分,.,6,伤口分类1-以愈合时间分,急性伤口：愈合过程符合经典创伤修复时间能快速正常的愈合如：手术切口、烧伤、供皮区等慢性伤口愈合时限延长的伤口需借助外力才能愈合的伤口不能正常愈合的伤口污染的伤口，发生感染后形成如：压疮、糖尿病足、下肢血管性溃疡,.,7,伤口分类2-以受伤原因分,物理伤害的伤口电击/触电性伤口电疗引起的伤口化学物品引起伤口温度引起的伤口（冻伤或烧伤）动静脉血管功能障碍导致的伤口,.,8,伤口分类3-以皮肤生理结构分,部分皮肤缺损的伤口全层皮肤缺损的伤口,.,9,伤口分类4-以愈合类型分,一期愈合切口（原发愈合）修复以原来细胞为主创缘整齐，对合良好愈合功能良好二期愈合伤口（瘢痕愈合）修复以纤维组织细胞为主创缘不齐，对合不好愈合功能不良，可引起狭窄、畸形,.,10,伤口分类5-以愈合过程分,伤口收缩与止血清除坏死组织,炎症期,修复期,成熟期,肉芽组织形成,上皮化,毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型,.,11,伤口分类6-以伤口颜色分,红色伤口黄色伤口黑色伤口混合伤口,.,12,伤口分类7以污染状况分,.,13,伤口分类8以组织缺损程度分,第一期第二期第三期第四期,.,14,三、影响伤口愈合的因素,.,15,全身性因素,全身性因素,营养不良,血管功能不全,新陈代谢疾病,年龄,药物及心理,肥胖及吸烟,.,16,全身性因素1血管功能不全,动脉功能不全：血栓、血管硬化或狭窄、血供不足如：糖尿病、动脉硬化、间隙性跛行静脉功能不全：瓣膜功能不全、回流受阻静脉压力升高、组织水肿如：下肢静脉曲张、深静脉血栓等,.,17,全身性因素2营养不良,胶原蛋白合成不足：减慢新生血管、成纤维细胞增殖及巨噬细胞形成促成白细胞及肉芽增生的主要因素是：-维生素A、B、C、D及锌如：癌症、广泛烧伤、肥胖症、压疮、胃肠功能受伤、糖尿病、精神病、慢性呼吸道疾病、年纪过大等,.,18,全身性因素3新陈代谢疾病,糖尿病：动脉硬化、血液循环受阻、血糖过高使炎症反应受阻、白细胞功能失常伤口感染机会增多肾功能衰竭：影响血液中废物的排除、血压的调节、水及电解质平衡、凝血的功能神经系统障碍：自卫能力下降、活动受限、潮湿刺激凝血的障碍：血友病、肝病、血小板减少、伤口出血时间延长,.,19,全身性因素4年龄,年龄增长，组织中成纤维细胞的周期明显延长正常的炎症发应减慢、新血管与胶原蛋白合成减少皮脂腺分泌功能减低、皮肤干燥再生能力减弱,.,20,全身性因素5肥胖及吸烟,肥胖：影响心肺、免疫功能和血小板功能止血功能吸烟：尼古丁引起血管收缩烟龄及每日吸烟量,.,21,全身性因素6药物,化疗药物：抑制骨髓造血功能、生长因子不足抑制代谢、创面胶原积累减少类固醇药物：阻止蛋白水解酶及促炎症反应物质、抑制炎症反应血液中锌含量减少抗炎药物：抑制愈合过程的炎症期,.,22,精神压力大、忧郁症、失眠的病人：自身免疫力降低影响食欲：营养摄入不足积极、乐观、向上的心理：有利伤口愈合消极、悲观、抑郁的心理：延迟伤口愈合,全身性因素6心理状态,.,23,局部性因素,1,2,3,4,不当的局部处理,伤口的温度湿度,微生物污染,异物,.,24,局部性因素,5,6,7,8,活动,血流量和氧含量,手术操作,无效的血纤维蛋白分解,.,25,局部性因素1不当的局部处理,烤灯按摩刺激性的伤口清洁液选择不当的外用药或敷料,.,26,局部性因素2伤口的温度和湿度,.,27,局部性因素3微生物污染,伤口的菌落数105/Cm2白细胞不能抑制大量细菌活动伤口感染局部红、肿、热、痛、脓性分泌物,.,28,局部性因素4异物,细菌坏死组织细胞碎片、痂皮外科缝线外界的灰尘、毛发等伤口敷料残留物如：纱布纤维血肿、残留血块,.,29,局部性因素5活动,邻近关节的伤口：加重水肿及损伤新生的肉芽组织压力、摩擦力或拉力：表面皮肤、深部血管及肌肉受损引起出血等,.,30,局部性因素6血流量和养含量,血液循环好：保证局部营养和充足的免疫细胞利于坏死组织吸收、减少细菌繁殖局部养含量：不能加速愈合提高全身氧含量,.,31,局部性因素7手术操作,术中过度牵拉皮瓣分离不当伤口包扎过紧术中止血不彻底,.,32,局部因素8无效的血纤维蛋白分解,血纤维蛋白没有分解覆盖伤口阻碍氧气阻碍营养的输送抑制细胞内废物的排出,.,33,获得最佳护理方案的步骤,辅助治疗治疗原发病,伤口评估全身性/局部性,确定护理需求,选择合适产品,跟踪与继续教育,1,2,3,4,5,.,34,四、伤口评估目的,判断伤情及预后评估分析有利因素和不利因素，扬长避短为确定目标和选择方法提供基础资料为调整护理目标和方法提供动态的反馈资料预知可能需要的治疗时间和成本,.,35,伤口评估,伤口评估是伤口处理的开始应该贯穿整个治疗过程是一个动态过程关系到正确选择方法和敷料要求客观、准确、符合病人状况使用必要的工具,.,36,伤口评估,定期对伤口状况做系统及正确的观察、测量、记录、回顾、思考以相同方法和工具评估伤口，可以避免临床医护人员使用方法不同而致偏差或相互难以沟通,.,37,评估目的,评估目的,治疗原发病,确定局部处理的时机和方法,.,38,血管功能营养的评估潜在疾病年龄肥胖与吸烟药物与心理,人口学资料受伤的原因和时间疼痛的评估,完整的伤口评估内容,个人因素,全身因素,局部因素,创面解剖处理伤口类型大小创面局部表现伤口温度湿度局部感染体征局部异物,.,39,评估方法及步骤,交流：获得主、客观资料伤口测量：测量评分诊断性检查：细菌培养血管多普勒检查组织病理检查血糖监测记录伤口的情况,.,40,收集资料,导致伤口的原因患者的整体情况影响伤口的愈合因素观察伤口的情况,.,41,交流获取主客观资料,询问致伤原因和伤口持续时间（急性伤口按小时计算，慢性伤口按天计算）询问既往所接受的伤口处理方法及效果了解病人及其家属对伤口的认识与反应、态度、期望值与价值观、经济承受能力,.,42,全身评估获得系统资料,与伤口愈合有关的原发病营养状况的评估活动能力和方式评估生活方式的评估心理状态的评估,.,43,评估工具,无菌棉签数码尺或米尺换药包无菌手套数字化疼痛估计表手电筒数码相机,.,44,局部评估流程,一视：观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状等二嗅：闻伤口气味三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围四量：测量伤口大小、深度和营养指标伍摄：摄取照片六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等）七记是记录评估结果和各种有价值的检查结果,.,45,伤口评估技术流程,用物准备：数码尺、数码相机、红外线测温仪、无菌棉签1包、清洁手套1副、清洁纱布1块、伤口评估记录单。流程：洗手戴口罩，擦洗治疗盘及治疗车上层-准备用物-铺治疗盘（内放棉签1包、纱布1块、手套1副）-治疗车上准备数码相机、数码尺、测温仪、医用汽油、擦手液-推至治疗床边-说明目的请患者配合-拉屏风-铺中单-协助患者摆放舒适体位-暴露伤口部位-戴手套揭除伤口敷料-评估伤口渗液量-红外线测量伤口床温度及周围皮肤温度-汽油除去胶布痕迹，纱布擦干-检查伤口周围皮肤有无红肿、浸渍、湿疹、破溃等-检查伤口床肉芽有无生长过度、老化、水肿、苍白、腐败等-数码尺测量伤口大小（长、宽）并摄取伤口照片-全层伤口用棉签测量垂直深度-潜行按钟表方向测量并描述-按公式计算伤口容积2（长*深）+2（宽*深）+（长*宽）-询问受伤原因和时间、既往所接受的治疗和效果-了解患者及家属对伤口治疗的期望值和相关知识-了解患者饮食习惯及饮食结构、活动方式及活动量-小结-擦手液擦手-整理用物，物归原处-洗手，记录评估结果。注：用物准备在清洁区或治疗准备间,.,46,局部评估获得客观资料,伤口部位伤口大小伤口深度伤口颜色深夜量及性状伤口气味有无腔洞或潜行、窦道方向深度伤口边缘及周围情况感染,.,47,伤口部位(Location),手、足、膝部伤口愈合较慢臀部、大转子、坐骨结节压疮愈合较慢血供好的部位愈合快：面部、头部伤口部位作为愈合时间的一个参照点需做好文字记录,.,48,渗液（Exudate)评估,类型：血清性清亮透明；血性含新鲜血液；血浆性淡黄色含少量血液；脓性含脓液、数量：少量、中量、大量颜色：淡黄色、有腥味或无味为正常；绿色或蓝色为感染指征气味：无味、腥味、臭味（多远距离闻到）,.,49,周围皮肤状况,颜色弹性硬化水肿完整性浸润皮炎、糜烂,.,50,疼痛（Pain),伤口疼痛分全身和局部的与疼痛相关的疾病、手术、创伤、感染或存留的异物（钢板、钢钉、支架）与伤口处理或产品相关的疼痛：揭敷料、清洗、清创、使用敷料疼痛估计：数字化评估面部表情评估,.,51,感染伤口评估,局部：红、肿、热、痛、脓液、恶臭全身性：发热、白细胞升高细菌培养：细菌数大于10000/CM2伤口延迟愈合,.,52,细菌培养的目的,找出引起伤口感染的细菌找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性评估抗生素的效用,.,53,伤口培养标本采集流程,清创去除坏死组织,生理盐水清洗伤口,NS彻底冲洗,避免触摸伤口,十字法刮取伤口30秒,.,54,伤口的测量,以患者的头为中心(身体纵轴平行为长)伤口的长、宽、深和潜行二维面积的评估：长和宽三维面积的评估：长、宽、深体积测量：无菌生理盐水注入和回抽测量,.,55,伤口测量,窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探道腔隙的底部或盲端。瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管。潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行。,.,56,伤口测量,二维面积:长宽结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度使用测量尺拍照,头,脚,.,57,伤口测量,三维面积:长宽深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊,头,脚,.,58,使用测量工具或参照物,伤口尺棉棒换药器械,.,59,伤口测量窦道,瘘管,潜行,时钟法,举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.,.,60,记录结果,一般性描述及记录：伤口大小、深度，用长宽表示大小，垂直深度表示伤口深度钟表式描述及记录：几点钟方向潜行或窦道有多深渗液描述及记录：血性、血清性、脓性，24小时大量、中量、少量组织类型描述及记录：黑色坏死组织、黄色腐肉、红色肉芽组织分别占25%、50%、75%、100%,.,61,伤口评估记录表,姓名：-性别：-年龄：-病区/床号：-住院号：-评估日期-伤口评估：伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉性溃疡/动脉性溃疡/癌性伤口/放射性损伤/瘘管/其他-程度/分期-部位-范围-潜行-伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口伤口基底部颜色：红色组织%-黄色组织%-黑色组织%-伤口