急性心肌梗死与心源性猝死.ppt

急性心肌梗死与心源性猝死,北京大学第三医院郭静萱,AcuteMyocardialInfarctionandSuddenCardiacDeath,猝死定义：各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。(2006指南)心脏性猝死占总死亡的13%,一：猝死定义和流行病学,猝死与总死亡率,心脏性猝死是美国死亡的主要原因,乳腺癌,卒中,心脏性猝死,艾滋病,肺癌,Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万，平均存活率仅5,人类猝死的主要原因是心源性猝死,心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死,AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.,12%其他心脏原因,88%心律失常,冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因,HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses,冠心病是心源性猝死的主要病因,心肌梗死的患者猝死的几率是正常人群的4-6倍,1AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics2003Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation;2002.,心肌梗死与心源性猝死,75心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，心脏性猝死大约占63%在发达国家中，心脏性猝死是最常见的死亡原因之一,1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.,心脏性猝死的统计情况-生存率,二：识别心肌梗死后心源性猝死的高危因素,（一）静息心电图改变,1墓碑样（tombstone）ST段抬高,墓碑样ST段抬高是AMI时的一种特殊心电图表现R波消失或振幅低、0.04sST段弓背上抬，与R波降肢或QRS/QR波升肢融合抬高的ST段顶点高于R波弓背上抬的ST段与随后的T波升肢融合Wilmalaratna首先提出该心电图表现有预后价值6例墓碑样ST段抬高患者，4例于7天内死亡,WimalaratnaHS.Lancet,1993,342:496.SinhaMK.PostgradMedJ,2004,80:276.,KuklaP.KardiologiaPolska,2006,64:275-280,墓碑样ST段抬高,发生机制,Wilmalaratna认为墓碑样ST段抬高可能代表急性心梗的超急性期，表示缺血发作后广泛而快速的心肌损害，同时与再灌注多形性VT相关。Huang报告墓碑样ST段抬高患者左室功能降低，死亡率升高。Guo认为墓碑样ST段抬高与前壁而不是下壁心梗更相关，冠脉造影显示LAD有严重堵塞，大多数在近端，常累及LCX，缺少足够的侧支循环及冠脉的弥漫性病变加重缺血，导致急性心梗和墓碑样ST段抬高。,WimalaratnaHS.Lancet,1993,342:496.SinhaMK.PostgradMedJ,2004,80:276,20002002年，207例ST段抬高、伴胸痛12小时的MI患者。,KuklaP.KardiologiaPolska,2006,64:275-280,结论,墓碑样ST段抬高见于1/4的STEMI患者。该心电图表现与死亡、心衰发生、VF增加、LVEF降低有关。,KuklaP.KardiologiaPolska,2006,64:275-280,2巨R波综合征,1993年，Madias首次提出“巨R波形”（giantRwavessyndrome，GRWS）ST段抬高的概念。GRWS常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁心肌梗死。此外，还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。,巨“R波”综合征,溶栓前心电图出现巨R波,心电图特点：ST段显著抬高与R波、T波融合成单向曲线，顶峰尖耸位于R波的下降支，ST段呈下斜型,急性前壁、下壁心梗,心电学杂志,2005,24(3):171,巨R波综合征,ClassI：1检测心律失常，QT间期，TWA，ST变化，评价治疗效果2发现与症状相关的心律失常3传统方法有限，高度怀疑心律失常时可考虑应用植入性HOLTER,（二）动态心电图,（三）T波电交替(TWA),T波电交替(TWA)系心电图上T波振幅与方向发生周期性改变，在胸导联上表现较明显。,TWA过去认为是非特异性改变，近年来发现肉眼可见的心室复极异常与某些病理情况下(如心肌缺血、Prinzmetals心绞痛、电解质异常、长QT综合征等)室性心律失常甚至猝死的易感性增加相关，故有人称TWA是室性心律失常的先兆。,室性早搏及明显的T波电交替诱发尖端扭转性室速(TDP),834例心梗后患者平均随访25个月，TWA阳性患者心源性猝死的危险性是阴性患者的11.4倍，其灵敏度及特异度均超过LVEF、VLP和出现NSVT等其它无创的检测手段。,JAmCollCardiol,2002,40:20717,TWA与LVEF，以及两者联合预测终点事件,TWATWA,LVEF40%LVEF40%,TWALVEF40%TWALVEF40%,结论,TWA反映心肌细胞复极离散程度的内在本质,是对心梗后发生猝死进行危险分层的强有力的评价工具,也是判断心梗患者预后的有效指标。多项研究表明,TWA预测室性心律失常与电生理检查具有高度的一致性,是恶性室性心律失常和心脏性猝死的独立预测指标。,（四）窦性心律震荡,一次室性早搏对窦性心律不仅有加速作用，还可有加速及减速的多重作用，这种在室性早搏后出现窦性心律先加速，随后发生窦性心律减速的典型的双相涨落式的变化，即为窦性心律震荡(heartrateturbulence，HRT)现象。近年来，越来越多的研究表明，对于冠心病心肌梗死患者，HRT有着比心率变异(HRV)更高的预测价值。,窦性心律震荡,HRT通常用两个参数来表示震荡初始（turbulenceonset，TO）中性值为0，TO值大于0时，表示室性早搏后初始窦性心律降速，TO值小于0时，表示室性早搏后初始窦性心律加速。震荡斜率（turbulenceslope，TS）TS的中性值为2.5ms/RR间期，当TS大于2.5ms/RR间期时，窦性心律存在减速现象，而TS小于2.5ms/RR间期时，表示室性早搏后窦性心律不存在减速。,室性早搏后的窦性心律震荡现象A：患者女，64岁，前壁心肌梗死后随访。室性早搏后窦性心律存在先加速后减速的震荡现象。B：患者男，77岁，下壁心肌梗死，室性早搏后无窦性心律先快后慢的震荡现象，患者7个月后猝死。,2006AHASCD指南,ClassIIa：可以应用TWA帮助诊断并对高危患者进行危险分层。ClassIIb：平均信号心电图，HRV，窦性心律震荡，压力反射敏感性可能有助于心律失常的诊断和危险分层。,（五）心内电生理检查,ClassI：1陈旧心肌梗死，有心悸，晕厥，晕厥先兆，怀疑室性心律失常。2用于指导和评价射频消融的效果3用于原因不明的宽QRS心动过速的鉴别诊断ClassIIa：用于陈旧心梗，NSVT，LVEF40%危险评估,心内电生理检查,冠心病，无症状NSVT，EF40%，20-40%诱发VT。根据MADIT的入组标准，诱发出VT高危未诱发出VT低危险性。CHD，EF30%，未诱发出VT预后并不好。不能作为评估药物有效性的试验。,心肌梗死伴LV功能下（EF40%）猝死率与心衰人群相同。,（六）心功能评价-UCG,1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.,LVEF,%SCAVictims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF与SCA的相关性1,SCA危险性增加了6+倍,二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防对未发生过心脏骤停的,但有高危人群实施预防,三：猝死的防治,SCD的治疗,矫正缺血RevascularizationBeta-blocker预防斑块破裂StatinACEinhibitorAspirin稳定自主神经系统Beta-blockerACEinhibitor,增加泵功能ACEinhibitorBeta-blocker预防心律失常Beta-blockerAmiodarone终止心律失常ICDsAEDs预防心室重构AldosteronereceptorblockadeACEinhibitorBeta-blocker,ZipesDP.Circulation.1998;98:2334-2351.PittB.NEnglJMed.2003;348:1309-1321.,慢性心衰用-blocker的研究中的猝死,受体阻滞剂,2胺碘酮,院外猝死，难治心律失常,心肌梗死，一级预防,心肌梗死，二级预防,ARREST试验AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmias,NEngJMed1999;341:871-878,PeterJ.Kudenchuk,etc.,院外猝死，难治心律失常,心跳骤停,VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无脉搏的电生理活动,从研究中排除,ARREST流程图,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效,所有患者,室颤心脏停搏或PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,ARREST试验结论,胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,AmiodaroneascomparedwithLidocaineforshock-resistantVentricularfibrillation,DorianP,etal,NEngJMed,2002;346(12):884-90,心跳骤停,VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,利多卡因,胺碘酮,稳定节律,停搏或无脉搏的电生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,胺碘酮:一级预防,潜在恶性室性心律失常(心梗后)BASIS-评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性心律失常患者死亡率的影响,胺碘酮组显著降低总死亡率61%，降低心律失常事件发生率66%CAMIT-心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%,对总死亡率无影响EMIAT-对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律失常死亡的危险35，对总死亡率无影响,心肌梗塞后心律失常,研究目的：评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者需复苏的室颤和心律失常死亡的危险研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的研究研究对象：1202名心梗后6-45天、伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者室性过早搏动(VPDs)至少10个/小时；或室速(VT)至少发作1次胺碘酮组606名安慰剂组596名研究方法：胺碘酮负荷量：10毫克/公斤体重x2周胺碘酮维持量：300-400毫克/天3-5月，200-300毫克/天4月，200毫克/天，每周5-7天16个月随访时间：2年,CAMIAT研究,Lancet1997;349:675-82,CAMIAT研究结果,胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%,累积的危险,随机分组后时间(月),121086420,06121824,P=0.016,疗效分析,胺碘酮安慰剂,心肌梗塞后心律失常,研究目的：评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者总死亡率、心源性死亡率和心律失常死亡率的影响研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的研究研究对象：1486名心梗后5-21天、左室射血分数小于等于40的患者随机分成二组：胺碘酮组：743名安慰剂组：743名研究方法：胺碘酮负荷量：800毫克/天14天，然后400毫克/天14周胺碘酮维持量：200毫克/天随访时间：2年,EMIAT研究,Lancet1997;349:667-74,EMIAT研究结果,胺碘酮降低心律失常死亡的危险35,存活概率,随机分组后时间(月),1.000.950.900.850.800.75,06121824,P=0.050,胺碘酮安慰剂,低剂量胺碘酮显著降低心梗后高危人群心律失常事件的发生率及死亡率。,EMIAT研究结论,胺碘酮室性心律失常应用进展,二级预防AVID,MAIDT,CIDS,CASH证实二级预防胺碘酮优于其他药物，但有效率不及ICD,（1）ICD猝死二级预防,3ICD治疗,AdaptedfromBaysdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.,ICD,心律失常性猝死的83%均适合ICD二级预防,循证医学的资料：ICD二级预防能够降低猝死,二级预防,循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死,一级预防,0,5,10,15,20,25,30,35,40,AVID,CIDS,CASH,药物,ICD,2,AVID:1016VT/VFpatients;ICDsvs.Amiodarone/Sotalol;3-yearsurvivaldata.,3,CIDS:659VT/VF;ICDsvs.Amiodarone;3-yearsurvivaldata.,4,CASH:346VFpatients;ICDsvs.Amiodarone/Metoprolol;2-yearsurvivaldata.,%死亡率,35.9%,30.0%,24.6%,25.0%,19.6%,12.1%,2,3,4,循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死,ICD作为一级预防的临床试验：MADITMADITIIMUSTTDEFINITE,ICD预防性治疗可降低总死亡率和心源性死亡,（2）ICD用于猝死一级预防,1.MADIT（MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial）,心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验背景：资料表明心梗+NSVT者，12个月猝死风险14%，36个月38%研究时间：1991-1996年多中心：32个中心（美国30个、欧洲2个）目的：比较心梗后伴室性心律失常的