疾病与营养10营养支持.ppt

营养支持疗法,营养支持是指病者由于原发病或继发病引起营养不良，直接或间接影响疾病不良预后的情况下，有计划、有目的、有步骤地对存在的营养不良加以识别和进行最有效的饮食治疗；以提高病者的抗病和耐受能力，纠正异常的代谢状态，提高治愈率或延长生存期。,营养支持治疗的目的：预防和纠正患者在疾病或治疗过程中可能出现或已出现的营养不良。,营养支持治疗的方法：肠内营养(enteralnutrition,EN)管饲肠外营养(parenteralnutrition,PN)全静脉营养,营养支持疗法,全静脉营养是指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢需要的目的。也称全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）。,一、肠内营养制剂,1肠内营养（管饲）,（一）匀浆膳,1定义：用多种自然食物经粉碎加工后，混合配制成流质状态的营养液。,2制备：根据病情和营养状态评估结果，按总能量和各营养素需要比例选择食品，洗净煮熟后混合或分别在捣碎机内加工成匀浆，过筛去渣，再加入植物油和食盐，煮沸灭菌后装瓶备用。若暂时不用需冷藏，用前加温。,3特点：营养成分接近常人的膳食结构，具备食物的自然风味。即可采用商品化的，又可自行配置。受食物种类限制，营养成分欠全面，营养素含量难以精确计算。颗粒粗、粘度大，重力滴注时易堵塞喂养管。渗透压应符合要求，应不易引起腹泻。,一、肠内营养制剂,1肠内营养（管饲）,（一）匀浆膳,一、肠内营养制剂,1肠内营养（管饲）,（二）要素膳又称化学配方膳,1定义：是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。,2分类,1）按化学组成分：单体配方膳和多聚体配方膳,多聚体配方膳：营养素均以大分子形式存在。由分离的完整的蛋白质、甘油三酯和糖类等组成。现也有部分掺入膳食纤维者。严格讲，不属于要素膳。,一、肠内营养制剂,1肠内营养（管饲）,（二）要素膳又称化学配方膳,单体体配方膳：,氮源：是肽或氨基酸形式，由酪蛋白、乳清蛋白、卵蛋白、大豆蛋白、鱼蛋白等水解得到。碳水化合物：为淀粉水解形成的多聚体、低聚体或寡糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等；但不含乳糖和膳食纤维。脂肪：主要为植物来源的中长链甘油三酯，如大豆、花生、玉米、谷物、葵花等。部分含有短链脂肪酸。维生素和矿物质：微量营养素符合每日推荐量。,一、肠内营养制剂,1肠内营养（管饲）,（二）要素膳又称化学配方膳,2）按含氮量分：标准氮和高氮,标准氮：蛋白质含量约为8%高氮：蛋白质含量一般为14%17%。主要用于高分解代谢患者。,3）按脂肪含量分：低脂肪和高脂肪,低脂肪：含1%5%，仅满足对必需脂肪酸的需求；多为单聚体配方膳。高脂肪：含30%40%，多为高聚体配方膳。,一、肠内营养制剂,1肠内营养（管饲）,（二）要素膳又称化学配方膳,4）按作用特点：,用于单纯营养不良患者的营养支持要素膳。,特殊配方要素膳：针对特殊代谢特点或缺陷的疾病，即达到营养支持目的又有治疗作用。,一、肠内营养制剂,1肠内营养（管饲）,（三）特殊配方要素膳,1肝病用配方要素膳支链氨基酸溶液适用于肝衰竭和肝性脑病及严重分解代谢（如严重创伤、大手术、败血症）病人。支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）占总氨基酸含量可达35%50%。,2肾病用配方要素膳必须氨基酸溶液为肾功能衰竭病人设计，所需氮由必需氨基酸和组氨酸组成，特点低含氮量（约4.5%）。高能量、高碳水化合物。目的使体内尿素氮合成非必需氨基酸，再用于蛋白质合成。,一、肠内营养制剂,1肠内营养（管饲）,（三）特殊配方要素膳,3高脂低糖要素膳适用于肺功能衰竭病人，脂肪在总热量中占50%55%。高糖膳食会提高呼吸商，产生更多CO2，使呼吸系统负载加重,呼吸商：指呼吸作用吸收的O2与放出CO2的体积比。,葡萄糖：1；脂肪：0.7；蛋白质：0.8；有机酸：1,一、肠内营养制剂,1肠内营养（管饲）,（三）特殊配方要素膳,4免疫增强配方要素膳某些营养素，具有增强和正向调节机体免疫防御能力成分的作用，如：n-3多不饱和脂肪酸，核苷酸、精氨酸等。添加这些营养素的新型配方要素膳正逐步应用于临床。同时，还能降低手术后病人感染和伤口的并发症。但对非手术病人是否有效，还有待观察。,一、肠内营养制剂,1肠内营养（管饲）,（三）特殊配方要素膳,5先天性氨基酸代谢缺陷患者专用配方要素膳例如：先天性苯丙酮尿症患者，由于体内缺乏苯丙氨酸羟化酶，要素膳配方中要不含苯丙氨酸和组氨酸。,（四）调节性溶液,是将某种大分子营养素与微量营养素做适当的配合，或单独使用，作为调配特殊处方的基础。例如，当病人不耐受大量管饲液体，某一大分子营养素又不足时，可以此强化。,一、肠内营养制剂,1肠内营养（管饲）,（四）调节性溶液,蛋白质调节性产品一般为粉末状，用前加水混合；直接混入时易结块。碳水化合物为葡聚糖，加入后会升高渗透压。脂肪主要为长链多不饱和脂肪酸或中链脂肪酸，要注意使用乳化剂，否则难以混溶。微量营养素可采用口服的或全静脉营养的液体商品。要注意调节性溶液与原要素膳的相溶性。,二、适应症与禁忌症,1肠内营养（管饲）,（一）适应症,1、匀浆膳：胃肠道具有消化吸收功能，但受疾病或治疗限制，不能经口饮食或饮食有困难者。例如：口腔手术者或颜面灼伤者食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者营养不良或可能出现营养不良的危重病人不能进食的手术、创伤等高代谢病人,二、适应症与禁忌症,1肠内营养（管饲）,（一）适应症,2、要素膳：营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者消化功能不良，只要有部分吸收功能者炎性肠道疾病，如溃疡性结肠炎创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道手术前的肠道准备及手术后支持急、慢性胰腺炎；短肠综合征；消化道瘘脏器代谢功能障碍，如肝肾功能衰竭者特殊氨基酸代谢者,二、适应症与禁忌症,1肠内营养（管饲）,（二）禁忌症,1、匀浆膳：胃潴留或肠梗阻消化道出血,2、要素膳：新生儿和婴幼儿。其肝肾功能发育不全，易发生水、电解质失衡等代谢并发症顽固性腹泻、肠梗阻、腹膜炎、和消化道出血者炎性肠道疾病及短肠综合征者，需先进行肠外营养支持，待肠道功能恢复后，再过渡到要素膳。,肠道感染、严重腹泻休克,三、管饲溶液的供给,1肠内营养（管饲）,（一）营养液的进路,1、鼻胃管和鼻肠管2、经胃造瘘和空肠造瘘,（二）营养液的输注方式,1、分次给予：适于导管尖端位于胃内及胃功能良好者。优点：接近一日数餐的饮食习惯和生理状态。分次推注法：每次注入量100300ml，1020分钟内完成；总量可分56次完成。分次滴注法：适于胃承受能力略差者。每次滴注量在200300ml，23h内完成；每次间隔23h；视患者耐受程度和治疗要求调节。,三、管饲溶液的供给,1肠内营养（管饲）,（二）营养液的输注方式,2、连续滴注：适于导管尖端位于十二指肠和空肠患者。为避免小分子营养液的高渗作用所致的急性肠扩张、倾倒综合征和腹泻等，最好采用输液泵控制滴速；初速为2050ml/h，适应后维持在100ml/h，最大150ml/h。,（三）营养液的浓度、输注量和温度,浓度：可从0.5Kcal/ml开始，25天过渡到标准浓度1Kcal/ml需控制入水量时，可逐渐增至1.52.0cal/m。输注量：可从部分（如500ml/d）逐步过渡到全量。温度：可视患者饮食习惯而定，一般以接近体温为宜。,一、肠外营养制剂,2肠外营养（全静脉营养）,（一）糖类葡萄糖,占总能量的50%60%。一般不宜大于300400g/d,（二）脂肪需制成微细的颗粒乳剂,商品化的脂肪乳剂主要有两类：100%长链甘油三酯（LCT）组成：长链与中链甘油三酯（MCT）1:1混合而成,脂肪乳剂的剂量：应占总能量的20%30%，成人每天约12g/Kg体重。,一、肠外营养制剂,2肠外营养（全静脉营养）,LCT与MCT的区别：,代谢时，LCT形成的脂酰辅酶A不能直接进入线粒体，需肉碱转运。而MCT由于链短，活化后可直接进入线粒体，氧化速度更快；MCT可更快被脂蛋白酯酶水解成游离脂肪酸，自血液中清除更快。LCT增加LDL/HDL比值，更易滞留于网状内皮系统，影响其吞噬能力；而MCT不增加。MCT比LCT产生酮体高，大剂量长期使用对神经系统产生不利影响。,一、肠外营养制剂,2肠外营养（全静脉营养）,（三）氨基酸,现有的复方氨基酸溶液品种很多，都是按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式、必需氨基酸模式等。,可分为平衡型和不平衡型。平衡型：含有必需和非必需氨基酸；比例一般为1：(13)不平衡型：针对某一特殊疾病设计，兼有营养支持和治疗作用,临床选择时需视应用目的、病情、年龄等因素而定。单纯营养不良时，多选择平衡型氨基酸溶液。约占总能量的15%20%，每天11.6g/Kg。,一、肠外营养制剂,2肠外营养（全静脉营养）,（四）无机盐和微量元素,钠：是维持细胞外液渗透压和酸碱平衡的的主要阳离子。TPN（全胃肠外营养）患者钠的供应量约为40120mmol/d。钾：是维持细胞内液渗透压和酸碱平衡及细胞代谢的主要离子。处于分解代谢时，随着骨骼肌等组织分解，大量钾离子自细胞内释出，血钾水平升高；多余钾离子可经尿液排泄，但肾功能障碍时，可出现高钾血症，应限制其补充。进入合成代谢状态时，又有大量钾离子进入细胞，若无补充，可出现低钾血症。TPN时，钾：氮=(510)mmol:1g；能量：钾=1000Kcal:50mmol,一、肠外营养制剂,2肠外营养（全静脉营养）,（四）无机盐和微量元素,镁：在体内存储量较大，短期TPN不易导致缺乏，但长期不予补充可发生不足。钙、磷：需补充时要注意其形式，不应形成沉淀。微量元素：短期TPN时，不会出现缺乏。长期TPN时，应注意补充，现已有复合的微量元素制剂，只需每天一支加入补液中，可达每日推荐量，避免缺乏症。,二、肠外营养的适应症与禁忌症,2肠外营养（全静脉营养）,（一）适应症,蛋白质热能营养不良胃肠道功能障碍急性胰腺炎炎性肠道疾病肠梗阻、肠瘘、短肠综合征,高分解代谢状态围手术期抗肿瘤治疗期间低出生体重儿，7天以上不能进食者,（二）禁忌症,严重水电解质、酸碱失衡,休克,三、肠外营养制剂的输注方法与途径,2肠外营养（全静脉营养）,（一）输注方法,1、全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）方式首选将葡萄糖、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素、维生素等营养物质按一定比例、步骤