抗生素相关性腹泻的益生菌治疗.ppt

抗生素相关性腹泻的益生菌治疗,抗生素相关性腹泻简介,AAD临床表现及诊断和治疗,AAD危险因素和发病机制,亿活应用于AAD的循证证据,第一篇抗生素相关性腹泻简介,什么是“腹泻”？,粪便稠度下降(呈松散状或液态)和/或排便次数增加(一般24小时内排便次数3次)，伴有或不伴有发热或呕吐症状。,粪便性状改变比排便次数增加更能反应腹泻，尤其新生儿时期,发病率高,死亡率高,夏季腹泻：6、7、8月，主要病原是致病性大肠杆菌与痢疾杆菌,秋季腹泻：10、11、12月，主要病原是轮状病毒,每年约有4万5岁以下儿童死于腹泻,“腹泻”的危害,我国5岁以下小儿腹泻发病率20.1%，每年有8.36亿人次患腹泻,抗生素相关性腹泻的疾病背景,抗生素相关性腹泻（antibioticassociateddiarrhea，AAD）：是指抗生素应用后出现无法解释的不成形稀便或水样便(连续2天2次/天）。,肠道菌群紊乱！,方峰等人.中华儿科杂志.2017.55(5):349-354.中国消化道微生态调节剂临床应用共识.J.中国微生态学杂志.2016,28(6).RambaudJC,ButsJP,CorthierG,FlourieB,eds.GutMicroflora:DigestivePhysiologyAndPathologyM.JohnLibbeyEurotext2007:181-97.KotowskaM,etal.AlimentPharmacolTher2005;21:583-590.,AAD的流行病学,第二篇AAD的危险因素和发病机制,抗生素相关因素,患者相关因素,住院相关因素,抗生素种类（广谱抗生素，如头孢菌素，青霉素）抗生素使用时间（长期/多次）抗生素联合使用抗生素排泄方式（胆汁排泄）,年龄范围（6岁，65岁）健康状况肠道病理（有抗生素腹泻病史/存在严重基础疾病/慢性消化系统疾病等）,暴露在污染环境的时机及时间住院治疗（外科手术/肠道手术/管饲）,McFarlandLV.Systematicreviewandmeta-analysisofSaccharomycesboulardiiinadultpatientsWorldJGastroenterol.2010.5RambaudJC,ButsJP,CorthierG,FlourieB,eds.GutMicroflora:DigestivePhysiologyAndPathologyM.JohnLibbeyEurotext2007:181-97,AAD的危险因素,艰难梭菌(ClostridiumDifficile)金黄色葡萄球菌克雷伯杆菌产气荚膜杆菌沙门氏菌白色念珠菌,艰难梭菌通过分泌毒素A、B及二元毒素引起肠道黏膜损伤和炎症，导致艰难梭菌相关性腹泻,13中国消化道微生态调节剂临床应用共识.J.中国微生态学杂志.2016,28(6).14易婷，益生菌制剂在防治艰难梭菌相关性腹泻上的应用及前景J,中国微生态杂志，2016，28（8）15程敬伟,刘文恩,马小军,肖盟,张丽,张莉萍,赵建宏,卓超.中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识J.协和医学杂志,2017,8:131-138.,15%-25%的AAD、50%-75%的抗生素相关性肠炎以及95%-100%的伪膜性肠炎由CDI引起,CDI可使住院患者的住院时间延长2.8-5.5dCDI患者在接受治疗后仍有20的复发可能,病原体,AAD的发病机制,（一）抗生素使肠道菌群紊乱是AAD发生和发展的基础,（二）抗生素干扰糖和胆汁酸代谢,抗生素的使用,（三）抗生素直接作用,（1）变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害、肠上皮绒毛萎缩，引起细胞内酶，特别是双糖酶的活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻。,（2）某些抗生素（如大环内酯类）是胃动素受体的激动剂，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动增快，导致腹泻。肠痉挛和呕吐。,病理生理机制,第三篇AAD的临床表现及诊断和治疗,AAD的临床表现,AAD的临床诊断,（1）常规临床诊断近期抗生素使用史（一周内）在应用抗生素过程中或之后新出现腹泻大便不成形、水样便或粘液便，有特殊气味，少数有便血，每日次数为2到20次。同时伴随有腹胀、腹痛等症状，儿童和中老年人是AAD的高发患者群体,（2）实验室诊断大便常规可见白细胞或脓球，红细胞、粘液(+)；霉菌阳性或无异常通过粪便检测球菌和杆菌比例失调，检出特殊病原菌(艰难梭菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌)感染是诊断AAD的有力证据。,（3）影像学诊断通过结肠内镜检查进行诊断，轻型AAD患者在内镜下没有典型的临床表现，肠黏膜可能有轻度充血水肿；重型AAD患者的肠壁会发现有水肿,充血,出血，并且黏膜表面覆盖有黄绿色或者黄白色假膜等。,立即停用抗生素或调整抗生素,抗生素应用种类越多、剂量越大、疗程越长，发生AAD风险越高。应立即停用抗生素或调整广谱抗生素为窄谱的范围。,针对性抗生素治疗,对于CDAD患者，根据相关指南，推荐口服甲硝唑250mg-500mg,tid或口服万古霉素125mg,qid，但仍有20%的患者会复发。,加强对症支持治疗,输注白蛋白/血浆:维护水、电解质及酸碱平衡;静脉丙种球蛋白:针对CD毒素A和B,可用于严重病例和复发病例;补充肠粘膜保护剂，锌等微量元素:保护肠道粘膜，避免肠道损伤。,肠道菌群调节（预防+治疗）,AAD主要由肠道菌群紊乱所致，可通过肠道菌群调节来治疗。,对于AAD高发人群尽早补充益生菌进行肠道菌群调节，预防AAD的发生，降低医疗成本。,AAD的临床治疗,益生菌有些什么“特性”？,与化学药物不同，益生菌药物为活的微生物具有：明显的菌株特异性和剂量依赖性,菌株：是指由不同来源分离的同一种、同一亚种或同一型的细菌，也称为该菌的不同菌株，如青春型双歧杆菌DM8504株等。,剂量标识：益生菌药物的剂量以每剂含有的细菌菌落数(colonyformingunits，CFU)表示，CFU相当于活菌的数量。,世界卫生组织（WHO）：给予一定数量的、能够对宿主健康产生有益作用的活的微生物。,益生菌的分类,细菌类益生菌,乳酸杆菌(不同菌株)双歧杆菌双歧杆菌BB12非致病性大肠杆菌(E.ColiNissle1917)肠球菌(质粒转移+),布拉氏酵母菌CNCMI-745（亿活）,真菌类益生菌（唯一性）,第四篇亿活应用于AAD的循证证据,亿活应用于AAD的循证证据,Szajewskaetal.JPediatrGastroenterolNutr.2016;62:495-506,Szajewska42:793801,方峰等人.中华儿科杂志.2017.55(5):349-354.ShanLS2013BeneficialMicrobes,亿活应用于AAD的循证证据,毒素增加水的分泌,细菌破坏细胞紧密结合，侵入肠黏膜,抗生素破坏肠道正常菌群,病毒感染破坏成熟肠上皮细胞,双糖酶减少导致渗透性腹泻,IgA分泌降低,炎症,1.抗毒素作用a.难辨梭菌毒素A和B(54kDa糖蛋白)b.霍乱毒素(120kDa糖蛋白)c.大肠杆菌脂多糖(63kDa蛋白质磷酸酶)2.抗菌活性a.保护细胞紧密连接b.粘附细菌，减少细菌入侵3.调节肠内菌群4.代谢活性Sb增加短链脂肪酸,促进恢复正常的结肠功能,5.酶活性a.多胺促进肠上皮细胞成熟b.提高双糖酶水平有利于病毒性腹泻的治疗6.免疫调节增加sIgA水平，增强消化道免疫防疫能力222,7.抗炎作用作用于细胞信号，减少炎症因子的合成,1.难辨梭菌,霍乱毒素和大肠杆菌脂多糖,2a.紧密结合,3.肠道菌群,5a.病毒感染的未成熟肠上皮细胞,5b.空肠段双糖酶的聚集,6.sIgA,6.sIgA缺失的情况下，病原体,25,亿活的作用机制,亿活的优势特点,耐受酸碱环境,耐受温度较高,耐受消化液,布拉氏酵母菌更适合胃肠道环境,更大体积,更大