急性化脓性腹膜炎张翀.ppt

急性化脓性腹膜炎,国网公司北京电力医院普外科张翀,PeritonealCavity,Acutesuppurativeperitonitis：（壁、脏）腹膜和腹膜腔的炎症分类：Pathogenicfactor：bacterial/abacterialCourseofdisease：acute、subacute/chronicPathogenesis：primary/secondaryScope：diffuse/local,壁腹膜脏腹膜封闭/和外界相通75100ml液体PeritonealCavity：EnterocoeliaBursaomentalis（Winslow孔）腹膜双向半透膜/1.7-2.0m2,第一节急性弥漫性腹膜炎,Acutediffuseperitonitis：Purulentperitonitis+PeritonealcavityPathogenesis：Secondaryperitonitis：最常见穿孔或破裂/炎症扩散/手术污染/漏、渗/腹壁感染常驻菌/混合性感染Escherichiacoli、厌氧、链球,第一节急性弥漫性腹膜炎,Acutediffuseperitonitis：Purulentperitonitis+PeritonealcavityPathogenesis：Primaryperitonitis（spontaneousperltonitis）：溶链、肺双、e.coli血行播散婴幼儿上行性感染淋球菌感染直接扩散泌尿系感染透壁性感染：细菌移位,第一节急性弥漫性腹膜炎,Pathophysiology：胃肠内容物/细菌腹膜水肿、充血渗出浆液性液中性粒细胞/巨噬细胞脓液细菌/内毒素多种细胞因子抗炎反应器官损伤作用脱水、电解质紊乱、贫血肠麻痹血液循环/气体交换障碍感染性shock局限化/痊愈或脓肿粘连/肠梗阻,第一节急性弥漫性腹膜炎,Clinicalfeature：Bellyache/abdominalpain：Nausea、vomit：T、P感染中毒症状：hyperpyrexia、tachycardia、paleAbdominalphysicalsigns：腹胀、腹式呼吸减弱Tenderness、rigidity、reboundtendernessAbdominaldistensionShiftingdullnessBowelsoundRectaltouch,第一节急性弥漫性腹膜炎,Auxiliaryexamination：WBc，N，CRP、PCTAbdominalplainfilm：（立位）BUS：穿刺液：黄色混浊含胆汁胃肠急性穿孔血性、AMYSAP稀薄脓性味臭阑尾穿孔血性、味臭肠梗阻Rectaltouch、穿刺CT：,第一节急性弥漫性腹膜炎,Diagnosis：medicalhistory+sign+auxiliaryexaminationTherapy：nonsurgicaltreatment（轻、24h、不能手术.）*半卧位/元宝位禁食、胃肠减压纠正水、电解质紊乱抗炎营养支持镇静、止痛、吸氧,第一节急性弥漫性腹膜炎,Therapy：surgicaltreatment：适应症：保守6-8h无缓解（12h）；原发病严重；腹膜炎重、shock；病因不明手术切口的选择：旁正中！彻底清洁腹腔：充分引流：坏死病灶未彻底清除；修补处预防渗漏；术区出血；局限性脓肿术后：继续禁食、胃肠减压、补液、抗炎拔管：引流10ml/d，非脓性、血性,第二节腹腔脓肿,Abscessacutepurulentinflammation+病变组织necrosis、liquefaction，purulentexudate局限性积聚，有一完整壁Abdominalabscess：peritonealcavity某间隙/部位因组织necrosis、liquefaction，被肠管、内脏、网膜/肠系膜等粘连包裹purulentexudate局限性积聚，多继发于acuteperitonitis或手术原发性感染少见,膈下脓肿,肠间脓肿,盆腔脓肿,第二节腹腔脓肿,Subphrenicabscess：脓液积聚于单/双侧膈下与横结肠及其系膜的间隙内subphrenicabscess可发生在12个以上间隙内膈下易于积脓Acuteperitonitis1/3Locationprotopathy：十二指肠溃疡穿孔、胆囊、阑尾穿孔右膈下脓肿胃穿孔、脾术后感染左膈下脓肿小脓肿：吸收/大：消耗反应性胸膜炎/脓胸/内瘘/脓毒症,横结肠及系膜,镰状韧带,第二节腹腔脓肿,Clinicalmanifestation：Systemicsymptom：Remittentfever（T3924h温差2低时仍高）持续高热PWBc、Nfeeble、weak、nightsweat、anorexia、emaciationLocalsymptom：Localdullpain（肋缘、剑突下）+hiccough/胸水、肺不张/季肋区叩击痛（+）/皮肤凹陷性水肿/肝浊音界呼吸音,第二节腹腔脓肿,DiagnosisDD：Acutediffuseperitonitis/abdominaloperationfever、bellyacheX-ray：膈肌上抬、肋膈角模糊、积液、肺不张/BUS、CT（+）Puncture（-）：不能否认Therapy：Operation/Percutaneouscatheterdrainage+supportingPercutaneouscatheterdrainage：80%Incisionanddrainage：前腹壁肋缘下/后腰部,第二节腹腔脓肿,Pelvicabscess：炎性渗出液/脓液聚集于盆腔盆腔低位、面积小、吸收差ClinicalmanifestationDiagnosis：Symptom：阑尾穿孔/operationtenesmus、粘液便、尿频DRE（digitalrectalexamination）：前壁隆起/触痛/波动感下腹BUS/CTTherapy：Antibiotics、热水坐浴、理疗Operation：引流34d,第二节腹腔脓肿,Interloopabscess：脓液聚集于肠管/肠系膜/网膜间单发/多发广泛粘连ileusClinicalmanifestation：abdominalsymptom：abdominaldistension、bellyache、lumpX-ray：肠管积气、肠壁间距Therapy：Antibiotics、理疗、supportingOperationPercutaneouscatheterdrainage：对单发+表浅,第三节腹腔间隔室综合征,ACS（Abdominalcompartmentsyndrome）正常：IAP5-7mmHg12mmHgIAH20mmHgACSACS（腹腔室隔综合征）：腹壁、盆腔、膈、后腹膜持续高压（6h）内脏、相关腹外系统、器官功能损害腹壁因素/腹腔因素：肺95%、心91%、肾86%IAP下腔v受压下肢v、门v回流受阻，回心血量/40mmHg，下腔v回流血量50%循环受阻膈肌抬高，呼吸道阻力肾血流各系统、器官低灌注/细菌移位Dietmar分度腹压(cmH2O)治疗11015维持正常容量21525大量液体复苏32535减压435减压+探查,第三节腹腔间隔室综合征,ACS病理补充：后腹膜N丛丧失调节功能，肠道极度扩张、毛细血管渗漏致肠壁、腹壁、腹膜、肠系膜水肿占据腹腔空间、大量液体占据后腹膜、小网膜囊空间、胃极度扩张也占据有限空间ACS机制：过度炎症反应释放细胞因子，引起毛细血管渗漏、N丛丧失功能、胃肠动力丧失IAP：间接测量（膀胱测压、胃测压、下腔静脉测压）术后早期，IAP10mmHg（315）如IAP15mmHg功能紊乱/少尿30mmHg无尿50mmHg短期内死亡,第三节腹腔间隔室综合征,Diagnosis：IAH诱因：严重创伤、SAP（IAH40%、ACS10%）、巨大血肿、气腹、张力缝合、内脏水肿临床表现：腹部膨胀、腹壁紧张、伴循环、呼吸、肾功能不全膀胱测压：C