急性心肌梗死围手术期管理.ppt

急性心肌梗死围手术期管理,内容,一、急性心肌梗死的特点及救治原则,二、术前管理,三、术中管理,四、术后管理,急性心肌梗死的特点,发病紧急、病死率高年龄分布宽，病情差异较大并发症多：心力衰竭、心原性休克、恶性心律失常、心脏破裂等,胸痛中心目标：最大限度缩短总缺血时间,运转时间,院前急救系统,胸痛中心-区域协同救治,急性心肌梗死的救治原则,尽快建立静脉通道、镇痛、吸氧、持续心电/血压监测等及时发现和处理致命性心律失常维持血流动力学和生命体征稳定立即准备、尽早开始再灌注治疗抗血小板和抗凝治疗保护缺血心肌，缩小梗死面积，越快越好防止严重并发症,术前管理,入院至术前的一般处理立即吸氧及心电、血压和血氧饱和度监测；抗血小板聚集：若入院前未予负荷量抗血小板药物，需补足（阿司匹林300mg，氢氯吡格雷300-600mg/或替格瑞洛180mg）镇痛镇静：伴有剧烈胸痛患者可予吗啡；抽血化验（心梗3项、BNP、血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质等）；手术穿刺部位备皮（双侧）；做好各种抢救仪器的准备，如临时起搏器、除颤仪、IABP、吸痰器、人工呼吸机、供氧装置等，使之处于完好备用状态。备好急救药品，如阿托品、利多卡因、多巴胺、胺碘酮、肾上腺素等注意时间节点的记录,术前特殊情况的处置,心脏骤停的处置基础生命支持（BLS）：立即心肺复苏高级生命支持（ALS）：心肺复苏、气管插管呼吸机辅助呼吸、血管活性药物休克的处置低血压休克尽快补充容量泵衰竭所致的心源性休克使用血管活性药物，必要时行IABP置入辅助循环,术前特殊情况的处置,急性心力衰竭的处置利尿、扩张血管，对于早期心肌梗死可考虑小剂量洋地黄类药物室颤或多形性室速的处置立即行非同步电除颤心肺复苏,术中患者特点及救治原则,急性期病情不稳定，存在疼痛、焦虑，或意识淡漠、昏迷等；需要应对各种紧急情况，如急性心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、再灌注心律失常、心包填塞；,术中的一般处理,吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测，检查各传感器线路是否正常；观察患者意识状态；准备除颤仪随时应对室颤；备好急救药品，如阿托品、多巴胺、利多卡因、胺碘酮、肾上腺素等。,术中特殊情况的处置,急性心力衰竭的处置吸氧镇静：予吗啡35mg或其他药物，使患者安静，以减少心肌耗氧量。利尿：静脉注射呋塞米，减轻心脏负担，同时观察尿量。应用血管活性药物：严格控制输液的速度和量，应用多巴胺类药物时，最好使用微量泵，并防止液体外渗。注意观察脉搏、心率、血压的变化,术中特殊情况的处置,心原性休克迅速建立静脉通道（两条以上）；吸氧；血管活性药物使用（多巴胺、肾上腺素等）；观察液体通路是否通畅，严密观察患者应用药物时的病情变化；观察尿量,术中特殊情况的处置,再灌注心律失常冠脉再通后出现的心律失常，包括室性早搏、室速、室颤、缓慢性窦性心律失常、房室传导阻滞等；多呈一过性，若持续出现并导致血流动力学不稳定，需立即干预。,术中特殊情况的处置,冠脉无复流（或慢血流）冠脉前向血流的急性下降表现，机制包括远端血栓栓塞、再灌注损伤、微循环功能障碍等，部分患者可表现为疼痛再发、心力衰竭或心律失常；处置包括冠脉内注射硝普纳、腺苷、替罗非班等药物；对于存在血流动力学不稳定的患者需要IABP支持。,术中特殊情况的处置,冠脉穿孔与急性心脏压塞主要与导丝或球囊操作相关造成的冠脉穿孔，严重者出现急性心脏压塞，表现为胸闷、呼吸困难、烦躁、恶心、低血压、心动过缓等，病情进展快，若不及时处理，死亡率较高；处置包括：微小冠脉穿孔可使用球囊封堵后观察；穿孔较大者可使用带膜支架封堵；存在急性心脏压塞时需行心包穿刺引流术。,左主干病变的特点及救治要点,特点心功能严重受损，极易出现心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克死亡率高救治要点：尽早置入IABP辅助尽快开通罪犯血管血管活性药物支持对于存在呼吸循环衰竭的需要行气管插管呼吸机辅助呼吸,下壁心肌梗死特点及救治要点,特点下壁心肌梗死常见于右冠或回旋支闭塞，当累及右心室时，常表现为低血压休克；易出现缓慢性窦性心律失常或高度房室传导阻滞。救治要点：维持右心室前负荷：静脉快速补液扩容，避免使用利尿剂和血管扩张剂静脉使用正性肌力药物，如多巴胺合并缓慢性窦性心律失常或高度房室传导阻滞时，使用阿托品，必要时予临时起搏器,介入术后患者特点及管理要点,虽然行再灌注治疗，但已存在心肌坏死，易出现各种并发症（即刻或延迟）主观症状缓解，容易放松警惕（患者及家属的主观良好偏好和医务人员的过度自信）易出现手术相关的并发症（包括穿刺部位血肿、支架内血栓形成、冠脉穿孔心包填塞）未脱离危险的重症患者，需要密切监护及进一步生命支持治疗,介入术后的一般处置,吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测；观察患者生命体征、意识状态、穿刺部位及各治疗管道；了解患者血管病变的情况（左主干、前降支、右冠、回旋支、单支、多支、近段、远段）了解术中出现的情况、治疗、用药等情况；心律失常和心力衰竭的评估,常规药物治疗,抗血小板聚集阿司匹林肠溶片替格瑞洛/氢氯吡格雷ba受体拮抗剂（替罗非班）抗凝低分子肝素：根据患者体重及肾功能情况比伐芦定血管活性药物ACEI/ARB受体阻滞剂降血脂药其他,穿刺部位并发症,桡动脉穿刺并发症：1.桡动脉闭塞2.前臂血肿3.筋膜间隙综合征股动脉穿刺并发症：1.穿刺点出血或血肿2.腹膜后血肿3.假性动脉瘤4.动静脉瘘5.下肢动脉闭塞,穿刺部位管理,穿刺部位肢体制动；术后常规观察穿刺部位情况及生命体征，观察肢体末端动脉搏动情况，注意是否存在出血、血肿、短时间的血压快速下降；小的出血或小血肿，若无症状可予观察；血肿较大、出血较多，出现血压下降者，需充分加压包扎，适当补液，必要时输血；快速进展的骨筋膜间隙综合征需外科手术减压；对于无诱因的短时间血压快速下降，需考虑腹膜后血肿，补充血容量；假性动脉瘤可选择局部压迫、瘤内栓塞或外科手术治疗；,IABP的管理,IABP由球囊系统和控制系统构成通过主动脉球囊的充气和放气，增加冠脉舒张期灌注，降低心脏后负荷，降低心肌耗氧，增加心脏心排量管理措施注意保持管道的通畅及压力稳定，注意局部穿刺部位皮肤颜色，有无渗血，血肿渗出液体和足背动脉搏动情况。每次冲洗导管，进球囊时或取血标本时应停止反搏，以防逆向栓塞的危险。,IABP并发症及处理措施,下肢缺血：选择合适的气囊导管、适当抗凝、持续反搏、观察下肢情况。感染：注意严格无菌操作，抗生素预防感染。腹主动脉及其分支血栓形成：与球囊过大或球囊移位相关，可表现为腹痛、腹泻及呕吐。需关注患者临床症状，及时告知医生并处置。气栓：气囊破裂漏气造成，用球囊压力监测，一旦漏气，IABP马上停止工作，保证安全。,并发症的识别,心室游离壁破裂表现为持续胸痛、心电图改变、迅速进展的血流动力学衰竭、急性心脏压塞和电机械分离室间隔穿孔病情突然恶化，出现心源性休克和心力衰竭；胸骨左缘出现全收缩期杂音乳头肌功能不全或断裂新出现的收缩期杂音，可出现急性心力衰竭室壁瘤形成严重者出现顽固的充血性心力衰竭，易发生心脏破裂和形成血栓早期心包炎出现一过性心包摩擦音，伴进行性加重胸痛，疼痛随体位改变,恶性心律失常,室速或室颤室颤和多形性室速应立即行非同步电除颤单形性室速伴血流动力学紊乱应尽早行同步电复律受体阻滞剂、胺碘酮、维持电解质平衡等措施缓慢性的心律失常（包括引起低血压的缓慢性的窦性心律失常和二度以上房室传导阻滞）阿托品异丙肾上腺素起搏器,室上性心律失常，如快速型房颤药物治疗控制心室率或转复窦性心律必要时行同步直流电复律心搏骤停立即心肺复苏血管活性药物治疗,再梗死,支架内血栓引起的再梗死，表现为胸痛加重，心电图改变，心电图定位同原有病灶。处置：尽快完善心电图；吸氧，镇痛、镇静；立即行冠脉造影检查明确并处理；充分双联抗血小板治疗，调整抗凝策略。,消化道出血,消化道出血的病因包括应激性溃疡、抗栓及抗凝药物的使用高危因素：高龄、既往消化性溃疡/出血病史、联合应用非甾体抗炎药物、联合应用抗凝治疗、HP感染等消化道出血的预防及管理监测生命体征，观察大便情况，有无黑便，行便潜血检查；根据存在的高危因素预防性使用PPI；根据出血和缺血风险决定是否调整或停用抗血小板和抗凝治疗,对比剂肾病（CI-AKI）,急性心肌梗死PCI术后对比剂肾病发生率高，尤其是行直接PCI的STEMI患者，可高达28%。对比剂肾病的防治：水化：持续至术后6-24h，使用0.9%生理盐水按照11.5ml/kg/h（心衰患者按照0.5ml/kg/h使用）。他汀类药物,出院前管理,早期康复运动：急性期12-24h内绝对卧床休息，若病情稳定无并发症，最早12h后即可允许病人坐床边椅。在活动耐力范围内，要鼓励部分自理活动，以增加自我价值感，逐渐过渡到床边活动。心肌梗塞后第5-7天后病房内行走，室外走廊散步，做医疗体操，在帮助下入厕、洗澡，试着上下一层楼梯等。出院前评估评估心功能、心律失常、肾功能等评估患者的精神心理状态，了解患者对疾病的