自动复律除颤器在心脏性猝死中应用.ppt

自动复律除颤器在心脏性猝死中的应用,课程结构,心脏性猝死概况ICD的临床应用ICD基本概念植入技术ICD大型临床研究ACC/AHA/HRS2019年ICD治疗建议,学习目标,掌握心脏性猝死的危险因素和高危人群熟悉各项ICD大型临床研究的主要结论了解ICD的基本原理和植入技术，以及ACC/AHA/HRS2019年ICD治疗建议,心脏性猝死,心脏性猝死,心脏性猝死,只有2-15%得到医院救治；其中80在除颤治疗前已死亡。复发率高。及时除颤是制止心脏猝死的唯一最有效方法；,全球：9,000,000/年；平均生还率小于1；西欧：300,000/年；平均生还率2-3%；美国：350,000/年；平均生还率5%；中国：约540,000/年，平均生还率低于1%,心脏性猝死,什么是心脏性猝死？定义有多少人发生心脏性猝死？发生率与存活率谁会发生心脏性猝死？高危患者如何预防心脏性猝死？,定义:是指各种心脏原因引起的以意识丧失为先导的自然死亡，死亡发生在症状出现后1小时内。临床上有心脏骤停的证据从突发症状到死亡的时间在1小时之内不明原因的自然死亡，之前24小时内病人情况良好,心脏性猝死的定义,突发性从发作到死亡在1小时之内隐蔽性发生之前24小时内无预兆紧迫性一旦发生，有效营救时间短暂（仅710分钟），致使近99%的患者失去救治机会，而死于心脏性猝死因此，预防心脏性猝死在于措施采取要早！,心脏性猝死的特点,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%在发达国家中，心脏骤停是最常见的死亡原因之一：,1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2019.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.2019:742-779.3Circulation.2019;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol2019;30:1500-1505.,心脏骤停的发病率统计,心脏性猝死是美国主要的死亡原因之一,1AmericanCancerSociety.CancerFactsandFigures2019.2CIA.TheWorldFactbookrankOrderHIV/AIDSdeaths.Availableat:http/3AmericanHeartAssociation.2019HeartandStrokeStatisticsUpdate.,14,000AIDS2,41,400乳腺癌1,162,500肺癌1,335,000心脏性猝死3,NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,2019.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeathUnitedStates2019.MMWR.2019;51:123-126.,20%,25%,只有癌症引起的年死亡率超过心脏性猝死,心脏性猝死发生率为41.84/10万我国心脏性猝发生率男性高于女性，发生率分别为44.6/10万和39.0/10万。以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万/年,国家十五攻关项目（阜外医院牵头）,我国心脏性猝死的发生率,我国心脏性猝死预防治疗的现状,公众缺乏心脏性猝死的基本常识，而国家也未能开展有关的科普知识的普及教育。院外心肺复苏工作并不成熟，尚未实施全民心肺复苏培训计划，因此院外心脏性猝死的存活率极低无论是公众还是医生缺乏ICD的知识，ICD植入及术后的程控随访经验不足,心脏骤停存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下180%SCA发生在家里1院外SCA的存活率仅5%2,3,1SwagemakersV.JAmCardiol.2019;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.2019;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.,什么是心脏性猝死？定义有多少人发生心脏性猝死？发生率谁会发生心脏性猝死？高危患者如何预防心脏性猝死？,心脏性猝死,成人总发病率,Source:MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2I-10.,冠心病高危患者,冠心病的患者,EF30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,心脏猝死发病率及事件总数,SCA的病因,HuikuriHV.NEnglJMed.2019;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2019.,*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses,CAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因,冠心病（CAD），心肌梗死后心肌梗死后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征,1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2019;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2019;342:363-373,SCA危险因素,发生过心脏骤停是心脏性猝死最危险预测因子一年内3050%的心脏骤停幸存者仍将发生心脏性猝死,心脏性猝死与心脏骤停,心脏性猝死与冠心病和心肌梗死,冠心病患者中50男性和63女性的首发症状为SCD15075%的心脏性猝死患者确认为心梗后以往发生过心梗的患者，其SCD的发生率比正常人高出4-6倍在明确心梗后6年的时间里，7男性和6女性将发生心脏性猝死2,3,4尸检显示90%的心脏性猝死者存在冠心病证据突然死亡事件前，50%以上的心脏性猝死者无明显冠心病表现AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics2019Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation;2019.MyerbergRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.Philadelphia:WBSaundersCo;2019:chapter24.LombardiG.JAMA.1994;271:678-683.BiggerJT.Circulation.1984;69:250-258.,心脏性猝死与心力衰竭,心梗后伴左室功能障碍（LVEF40%）的患者SCD的危险性增加*,其SCD的发生率比正常人高出4-6倍2年内死亡率约为20-30%，其中约50%的死亡原因为SCD诊断为心衰，并有症状的患者SCD发生率是普通人群的6-9倍2.5年时间内，死亡率约为20-25%,其中约50%的死因为SCD1,2,1BardyG.ArrhythmiaTreatmentandTherapy,Copyright2000byMarcelDekker,Inc.,pp.323-342.2Sweeney,MO.PACE2019;24:871-888.,心脏性猝死与心力衰竭,心梗后伴左室功能障碍的患者与心衰患者的SCD发生率相似植入ICD,2年内事件发生率:约为25%2-3年内SCD发生率:约为10-15%在缺血和非缺血心衰患者中，EF越低的患者，SCD风险越高晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子(p0.00001)有晕厥病史的患者一年SCD发生率为45%而没有晕厥病史患者的发生率为12%,LVEF和SCA发生率,Vreede-SwagemakersJJ.JAmCollCardiol.2019;30:1500-1505.,LVEF,%SCAVictims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,轻度到中度心衰患者中最常见的死亡模式是SCD,n=103,NYHAII,n=103,NYHAIII,心脏性猝死与肥厚性心肌病,心脏性猝死是肥厚性心肌病患者死亡的常见原因肥厚性心肌病的人群发病率约为0.2%，大约10%的肥厚性心肌病患者被认为具有心脏性猝死的危险性50%以上的肥厚性心肌病高危病人（猝死家族史、合并VT等）十年内将发生心脏性猝死肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏性猝死的最主要原因,心脏性猝死与长QT综合症,原发性长QT综合症可导致不明原因晕厥和心脏骤停患者表现为无症状或有症状的、潜在的致命的心律失常事件60%的长QT综合症病人表现为长QT综合症家族史或心脏性猝死由于遗传因素,家庭其他成员同样具有危险性,有过心脏骤停史有心脏骤停家族史充血性心力衰竭心肌梗死后伴左室射血分数低下，EF35%,心脏性猝死的高危患者,什么是心脏性猝死？定义有多少人发生心脏性猝死？发生率谁会发生心脏性猝死？高危患者如何预防心脏性猝死？,心脏性猝死,心脏骤停的原因分类,AlbertCM.Circulation.2019;107:2096-2101.,12%其他心脏原因,88%心律失常,BAdaptedfromBayesdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.aysdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.,心脏骤停的心律失常类型,心动过缓17%,VT62%,原发性VF8%,尖端扭转室速13%,早期除颤=心脏骤停复苏成功,心脏骤停唯一有效的治疗是电击除颤除颤治疗普通体外除颤器(需要有医生在场复律)自动体外除颤器（AED，需见证人给予实施治疗）植入式复律除颤器ICD(及时、自动复律)时间是复律成功的关键因素除颤每耽搁一分钟，患者存活率下降约10%,每分钟减少成功机会7-10%,Adaptedfromtext:CumminsRO,AnnalsEmergMed.1989,18:1269-1275.,复苏成功机会与时间,ICD治疗原理,ICD的临床应用,ICD基本概念：发展史系统构成主要功能植入技术,ICD的发展史,1980年2月4日，MichelMirowski（生于波兰华沙，ICD之父）医师成功为一位反复发作VT/VF的女性患者植入第一台埋藏式自动除颤器,ICD的发展史,1947第一次心脏直视除颤1956第一次人类体外除颤1969第一次进行狗模型的体内除颤测试1970第一次植入式除颤器诞生(895g)1975第一次给狗埋置植入式除颤器(250g)1980第一次人类植入式除颤JohnsHopkins1985ICD正式上市销售(350units)1991不开胸电极系统2019胸部埋置式ICDsystems2019ICD337:1576-83.2KuckK.Circ.2000;102:748-54.3ConnollyS.Circ.2000;101:1297-1302.,1,2,3,31%,56%,28%,59%,20%,33%,%MortalityReductionw/ICDRx,3Years,3Years,3Years,ICD与抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较,二级预防结果,MADITMUSTTMADIT-II,与心肌梗塞后高危患者有关的试验,SCD一级预防的临床试验,1MossAJ.NEnglJMed.2019;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.2019;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.2019;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2019.,1,2,3,4,54%,75%,55%,73%,31%,61%,27Months,39Months,20Months,%MortalityReductionw/ICDRx,一级预防结果,1MossAJ.NEnglJMed.2019;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.2019;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2019;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2019.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.2019;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.,ICD一级预防应用死亡率下降超过二级预防,1,3,4,2,5,7,6,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27months,39months,20months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,%MortalityReductionw/ICDRx,%MortalityReductionw/ICDRx,3Years,3Years,3Years,比较一、二级预防的结果,心梗后一级预防临床试验的启示,心梗后患者左心功能不全者猝死的机会增加与抗心律失常药和其它治疗相比，ICD预防性应用能降低死亡率31-55%心梗后ICD一级预防的效果超过二级预防,DEFINITESCD-HeFT,与心衰高危患者有关的试验,SCD一级预防的临床试验,DEFINITE结论,与药物治疗组相比，ICD组的总死亡率降低了34%(P=0.06)与药物治疗组相比，ICD组的心律失常死亡率降低74%(P=0.006),SCD-HeFT结论,NYHAII-III级，EF35%且有良好药物治疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年ICD有效减少23%的总死亡率胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率,ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照,1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.2019;337:1576-1583.2Kuck,etal.Circulation.2000;102:748-754.3Connolly,etal.Circulation.2000;101:1247-1302.,4MossAJ.NEnglJMed.2019;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.2019;341:1882-1890.6Moss.InvestorConferenceCall.November27,2019.,MADITII62years,CIDS、CASH和AVID试验表明，与抗心律失常药物相比，ICD能明确改善VT/VF患者生存率，而抗心律失常药物并不能改善这些患者的生存率MADIT、MADIT-II试验表明对心梗后有VT的高危患者预防性植入ICD能明确改善患者生存率MUSTT试验表明对有冠心病、低EF、无症状的非持续性VT患者，ICD能明确改善其生存率，而EP指导下的药物治疗无效DEFINITE,SCD-HeFT研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率,临床试验总结,ACC/AHA/HRS2019心律失常器械治疗建议ICD-部分,ICD治疗建议,所有SCD一级预防病人植入ICD必须建立在最佳药物治疗基础之上，并良好的生活质量下预计生存时间在一年以上。,ICD一类治疗建议（二级预防）,非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定.晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤.,AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.,AVIDCASHCIDS,CIDS和AVID注册登记标准,Link研究1,AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.,ICD一类治疗建议（一级预防）,心肌梗死后40天，纽约心功能在II级或III级，LVEF小于35%.EF值35%,纽约心功能在II级或III级的非缺血性心肌病患者.LVEF小于30%,纽约心功能I级，心梗后40天，左室功能不良的患者.（原为IIa类，现为I类）陈旧性心梗，LVEF小于40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速.,MADIT-II,MUSTT,SCD-HeFT,MADITII+SCD-HeFT,不明原因的昏厥，伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病心室功能正常或接近正常的持续性室速肥厚性心肌病，有一项以上主要SCD危险因素有一项以上心脏性猝死主要危险因素，心律失常性右心室发育不良或心肌病患者的心脏性猝死的预防服用受体阻止剂时出现昏厥和（或）室速的长QT综合症,AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.SeeSection3.2.4,“HypertrophicCardiomyopathy,”inthefull-textguidelinesfordefinitionofmajorriskfactors.,ICDIIa类治疗建议,正等待心脏移植的患者有晕厥发病史的Brugada综合症患者证实室速但没有导致心脏骤停的Brugada综合症患者接受受体阻滞剂时发生昏厥和（或）室速，儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速心脏结节病，巨细胞性心肌炎，或恰加斯病的患者,AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.,ICDIIa类治疗建议,LVEF35%，心功能分级I级的非缺血性扩张性心脏病QT间期延长综合症，有心脏性猝死危险因素有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明确原因有猝死史的家族性心肌病患者左室心肌致密化不全的患者,AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonablee