糖皮质激素在特殊人群的合理使用.ppt

糖皮质激素在特殊人群的合理应用2019年7月17日,一、糖皮质激素的生理、药理作用及不良反应.二、糖皮质激素的临床应用及禁忌症.三、糖皮质激素在特殊人群的合理应用.四、糖皮质激素应用合理性判断.,内容,糖皮质激素分类按合成激素的结构分类：,类似天然的糖皮质激素氢化可的松（hydrocortisone，皮质醇）、可的松(cortisone，考的松，皮质素)人工合成并改变结构的糖皮质激素泼尼松(prednisone，强的松)泼尼松龙(prednisolone,，强的松龙，氢化泼尼松)甲基泼尼松龙(methylprednisolone，甲基强的松龙，甲强龙)曲安西龙(triamcinolone，去炎松)曲安奈德(triamcinoloneacetonide,，曲安缩松)地塞米松(dexamethasone,，氟美松)倍他米松(betamethasone)帕拉米松(paramethasone)氟西奈德(fluocinoloneacetonide，氟轻松，肤轻松）等,常用糖皮质激素的药理学特点,糖皮质激素分类,按作用持续时间分类,短效药物,氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时,中效药物,泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙作用时间为12-36小时,长效药物,地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时,按给药途径分类,口服、注射、吸入、局部外用,一、糖皮质激素的生理作用,生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命,影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能1、糖代谢-机体调节糖代谢的重要激素之一.升高血糖的机制：（1)抑制外周组织对葡萄糖的利用；(2)增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物；(3)促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量；(4)减慢葡萄糖氧化分解过程；糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应,2、蛋白质代谢（1）促进蛋白质分解，提高蛋白质解酶的活性.（2）抑制蛋白质合成，导致负氮平衡.长期过量的糖皮质激素可导致生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄，骨折疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等。3、脂肪代谢促进脂肪分解，使脂肪重新分布在面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成满月脸和向心性肥胖。,糖皮质激素的生理作用,4、水和电解质代谢糖皮质激素对水电解质代谢有较弱的盐皮质激素样作用，可保钠排钾。长期大量应用时，作用较明显。还可引起低血钙及骨质脱钙。糖皮质激素还有增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的重吸收、故可利尿。,肾上腺糖皮质激素的生理作用,一、糖皮质激素的药理作用及不良反应（1）抗炎作用,有快速、强大而非特异性的抗炎作用，能抑制物理性、化学性、免疫性及病原微生物等多种原因引起的炎症反应。在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低机体的防御功能，如应用不当可导致感染扩散，创面愈合迟延。因此，在治疗感染性疾病，糖皮质激素必须与足量有效的抗菌药物合同。不良反应：诱发或加重感染。由于长期应用糖皮质激素降低机体的防御功能，从而诱发感染或使体内潜在病灶扩散，恶化所致。特别是原有疾病患者抵抗力降低时更易发生。,一、糖皮质激素的药理作用及不良反应（2）免疫抑制与抗过敏作用,、抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促进移出血管而减少循环中淋巴细胞数量。通过抑制免疫反应引起的肥大细胞脱颗粒，对抗组胺、5-羟色胺等过敏介质的释放，发挥抗过敏作用。不良反应：大剂量糖皮质激素抑制B淋巴细胞转化成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、抑制细胞因子。降低机体防御功能，可致感染扩散加重,一、糖皮质激素的药理作用及不良反应（3）抗休克作用、广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗。、扩张痉挛收缩血管和加强心肌收缩力，降低痉挛血管某些血管物质的敏感性，改善微循环。、稳稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成；、提高机体对细菌内毒素的耐受力，迅速退热。不良反应：常用应用可诱发高血压和动脉粥样硬化。,（4）其他作用：、大剂量糖皮质激素使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝血时间。、提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥。、使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡。,一、糖皮质激素的药理作用及不良反应,（4）其他作用：、刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加。、改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多。、大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及嗜酸性粒细胞。,一、糖皮质激素的药理作用及不良反应,总结糖皮质激素的不良反应,1、库欣综合征：是由于多种原因引起的肾上腺皮质长期分泌过多糖皮质激素所产生的临床症候群。主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮等。2、诱发或加重感染。3、诱发精神病和癫痫。4、诱发或加重溃疡、出血、穿孔。5、骨质疏松。6、肌萎缩、伤口愈合延迟。7、儿童生长发育迟缓。8、类固醇糖尿病。9、增加心脑血管疾病的风险。10、诱发青光眼、白内障。,三、糖皮质激素类药物适应证及禁忌症,1.自身免疫性疾病2.过敏性疾病3.器官移植4.严重感染或炎性反应5.预防炎性反应后遗症6.抗休克7.血液系统疾病,8.内分泌性疾病9.眼病10.皮肤疾病11.肾脏疾病12.结节病13.脑水肿14.特发性肺纤维化,绝对禁忌症,相对禁忌症,现正患有严重精神病和癫痫活动性消化性溃疡病新近胃肠吻合术角膜溃疡抗菌药不能控制的感染,糖尿病严重高血压结核精神病史银屑病,如果必须使用才能挽救病人生命时，可在积极治疗原发病，严密监测的基础上慎重使用,三、糖皮质激素类药物适应证及禁忌症,四、激素使用注意事项（I）,1、剂量从足量开始,2、长期使用后撤、停时逐渐减量,3、长期用药应寻找最适合的最小维持量4、出现反跳现象应及时处理,5、密切监测糖皮质激素类药物的不良反应,激素使用的注意事项(II),1、注意感染的发生,2、定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并,进行眼科检查。,3、长期大剂量应用时，注意定期行双侧髋关节X线。片检查及骨密度测定，必要时行MRI检查以便早期发现股骨头坏死及骨质疏松。,4、补充钙和维生素D，以防止骨质疏松和骨折的发生。,1、警惕高血压。,2、警惕糖尿病。,3、警惕更年期后女性骨质疏松加重。,四、糖皮质激素在特殊人群的合理应用,老年患者：,糖皮质激素类药物-儿童用药：,1、全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育，长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加,采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松)口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用须密切观察不良反应,对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗，激素用量应根据体表面积而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿,2、局部用药,吸入型糖皮质激素,布地奈德批准用于儿童、孕妇（B）,正确使用吸入装置，保证剂量准确吸入后漱口并吐出,四、糖皮质激素在特殊人群的合理应用,糖皮质激素儿童用药注意事项,1、因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意。2、长期应用须密切观察不良反应3、如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素D，以防止骨质疏松和骨折的发生4、激素非退热药物，切忌当退热药物使用，且发热原因不清时，应用激素可干扰热型，影响诊断。,全身用糖皮质激素类药物-妊娠期及哺乳期用药：,1、大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用。,。,四、糖皮质激素在特殊人群的合理应用,2、糖皮质激素类药物可由乳汁恒量分泌，哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。,全身用糖皮质激素类药物-妊娠期用药：,药物名称,人类数据,美国-FDA危险分级,氢化(可的松),有致畸危险可使用,D(1-3月),C,轻微致畸和毒性作用，但用药的益处远大于危险性，应权衡利弊,泼尼松(龙)有致畸危险,可使用,D,(1-3月),C,广泛使用,有轻微致畸作用,地塞米松,有致畸危险可使用,D(1-3月),C,孕妇益处远大于胎儿危险，目前尚无资料证明存在危险性,甲泼尼龙,无资料,四、糖皮质激素在特殊人群的合理应用,全身用糖皮质激素类药物-哺乳期用药,糖皮质激素类药物可由乳汁恒量分泌乳汁浓度是血浆浓度的5%-25%经乳汁摄入药量0.1%的母体剂量不足月婴儿内源性激素分泌量的10%,短效激素：内源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素无相关数据。中效激素：在母乳中有微量分泌。母亲服用泼尼松20mg/日，甲泼尼龙8mg/日，乳汁中含量可忽略不计。如剂量超出，可于服药3-4小时后哺乳，以减少婴儿摄入量。长效激素：未见在哺乳期使用的报道，因此没有相关数据，但推测地塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁，应避免长期使用，或用药期间停止哺乳。,上述信息来自国外资料，有可能对婴儿造成不良影响，应权衡利弊使用。,四、糖皮质激素在特殊人群的合理应用,五、糖皮质激素应用合理性判断,糖皮质激素在临床各科室应用广泛，用时应非常谨慎，正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：1、治疗适应证掌握是否正确；2、品种及给药方案选用是否正确、合理。,点评依据：,1、糖皮质激素类药物临床应用指导原则（卫办医政发【2011】23号）2、医疗机构药事管理规定（卫医政发【2011】11号）3、医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发【2010】28号）4、国家基本药物目录2009年版基层部分中华人民共和国卫生部,五、糖皮质激素应用合理性判断（1）适应证不适宜方面：,1、处方药品与临床诊断不符糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适应于所有自身免疫性疾病的治疗，如：慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、型糖尿病、寻常型银屑病等。2、属于滥用糖皮质激素的情况：常规用作解热药以降低体温用于预防输液反应滥用于慢性疾病局部治疗滥用例如，上呼吸道感染发热，仅应用地塞米松退热,五、糖皮质激素应用合理性判断,（2）药品适应症适宜，但特殊人群禁用的；儿童：应根据年龄、体重、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定治疗方案，更应密切观察不良反应。妊娠期妇女：孕妇慎用糖皮质激素，大剂量使用的患者不宜怀孕，特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用。哺乳期妇女：哺乳期妇女应用生理剂量或维持量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但接受中等剂量、中程治疗方案时不应哺乳，以避免经乳汁分泌对婴儿造成不良影响。,（3）患者有药物禁忌的疾病史：1、存在以下疾病史的不可使用糖皮质激素类药物：对糖皮质激素过敏、严重精神病史、癫痫、活动性消化性溃疡、骨折、单纯疱疹性角膜炎、严重高血压等。糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌,抑制胃黏液分泌,从而减弱了胃黏膜的屏障作用,会诱发或加重溃疡。2、慎重使用糖皮质激素的情况：库欣综合征、动脉粥样硬化、糖尿病、高血压、青光眼、急性心衰竭、严重骨质疏松、消化性溃疡病、病毒性感染患者等。能促使