紧张型头痛的诊断及鉴别诊断.ppt

紧张型头痛,（,Tension-typeheadache,）,的诊断与鉴别诊断,内容提要,头痛的流行病学,1,紧张型头痛的定义及分型,2,紧张型头痛的病因与发病机制,3,紧张型头痛的体格检查,4,紧张型头痛的临床表现,5,紧张型头痛的诊断与鉴别诊断,6,7,紧张型头痛的治疗,流行病学（全球）各型,头痛百分比,继发性头痛,21.3%,原发性头痛,78.7%,ParvizBahrami,MDetal.PainPhysician2012;15:327-332.,一项针对,1000,例,(747,例女性，,253,例男性，年龄,20-80,岁,),头痛患者给予问卷调查资料分析。对头痛的特征、因素，,包括相关的体格检查和精神病史，口服避孕药，过度使用非甾体抗炎药，月经情况等调查研究分析。,?,左图为正常人群,头痛发病率。,?,紧张型头痛中，,女性患病率略高,于男性。发病年,龄,35,至,40,岁,之间,达到顶峰，随着,年龄的增长，男,1.,于生元,.,中国疼痛医学杂志,.2010;16,（,s,）,:1-2.,2.IASP.,全球头痛防治年,.2011(10),2012(10).,流行病学（中国）紧张,型头痛,?,紧张型头痛是神经内科门诊中最为常见的疾病，,表现为慢性头部紧束样或压迫性疼痛，常为双侧,头痛。分为三个亚型,:,偶发性、频发性、慢性,紧张型头痛定义及分型,项目,偶发性紧张型头痛,频发性紧张型头痛,慢性紧张型头痛,频率,A.,每月发作,1d,至少发,作,10,次以上,/,年,(,每年,12d),A.,每月发作,1d,但,15d,至少发,作,10,次以上,(,每年,12d,但,180d),至少,3,个月以上,A.,每月发作,15d,(,每年,180d),3,个月以上,持续时间,B.30min,至,7d,B.30min,至,7d,B.,数小时或呈持续性不缓解,颅周肌紧张,伴,/,不伴压痛,伴,/,不伴压痛,伴,/,不伴压痛,头痛性质,C.,至少符合下列特点中的,2,条,(1),双侧头痛,;(2),性质为压迫性或紧箍样,(,非搏动性,);(3),轻至中,度头痛,;(4),日常活动如行走或爬楼不加重头痛,其他,D.,符合以下,2,条,:(1),无恶心和呕吐，但可以有厌食,(2),畏光或畏声,(,两项中不超过一项,),E.,不能归因于其他疾病,治疗药物,非甾体抗炎药,中枢性肌松剂,、抗抑郁药、部分抗癫痫药、肉毒素等,头痛分类和诊断专家共识组,.,中华神经科杂志,.2007;40,（,7,）,:496-497.,紧张型头痛发病机制,CFern,ndez-de-las-Peetal.Cephalagia2007;27:383-393.,周围痛觉致敏,肌筋膜触发点（牵涉痛）,A,和,C,纤维,A,纤维,痛觉调制物质释放,中枢痛觉致敏,脊髓后角或三叉神经核下端神经元致敏,丘脑和感觉皮层（,PAG,抑制）,增强痛觉传递,伤害性攻势,周围痛觉致敏特点,?,85%,具有肌筋膜触发点，刺激肌筋膜触发,点出现牵涉痛,?,触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力,和活动受限,?,颅周肌肉持续收缩产生头痛,1.R.Jensen,，,BK.Rasmussen,，,B,Pedersen,，,etal,Muscletendernessandpressurepain,thresholdsinheadache,：,apopulationstudyJ,Pain,，,1993,，,52,：,193-199.,2.headache2006;46:454-60,中枢痛觉致敏特点,?,中枢疼痛调节整合功能异常，内源性疼痛抑,制系统受损，和,/,或大脑皮层功能减弱，痛,觉感受增强,?,中枢痛觉控制通路如内源性阿片系统和,5-,HT,代谢系统存在缺陷,?,慢性头痛患者的痛阈减低，对疼痛敏感性增,强,肌筋膜触发点的牵涉痛区,头夹肌,上斜方肌,枕骨下肌,胸锁乳突肌,半棘肌,颞肌,颈夹肌,CFernandez-de-las-Penasetal,Myofascialtriggerpointsandsensitization:,anupdatedpainmodelfortension-typeheadache,Cephalagia2007;27:383-393,头夹肌,斜方肌僵硬度的比较,Sakaietal.,Brain,118,521(1995),(,平均：,114,24),紧张型头痛,(n=60),肌,肉,僵,硬,度,(,k,p,a,/,c,m,),180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,2,4,6,8,10,1214,16,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,2,4,6,8,10,1214,16,(,平均：,82,15),正常人,(n=223),百分比,(%),百分比,(%),肌,肉,僵,硬,度,(,k,p,a,/,c,m,),体格检查,?,除生命体征、心肺检查外，应注意,有无脑膜刺激征,，听诊眼部、颈动脉区了解有无血管杂音,1,；,?,头面部触诊以发现,颅周、颈部、副鼻窦压痛以及颞,颌关节异常,等情况,1,；,颅骨膜肌压痛,是触诊时最常见的异常发现；即使触诊时不存,在颅骨膜肌压痛，也不能排除紧张型头痛,2,?,神经系统检查应重视眼底检查,，注意意识、脑神经,(,尤其是眼球活动和瞳孔情况,),、肌力、反射、病理征、,共济运动和感觉情况,1,。,仔细地检查眼底,是否存在视乳头水肿或其他异常，这对于评,估继发性头痛非常重要,2,；,1,、头痛分类和诊断专家共识组,.,中华神经科杂志,.2007;40,（,7,）,:493-495.,2,、,ElizabethLoder,PaulRizzoli.BMJ.2008;336:88-92.,紧张型头痛,临床表现,于生元,董钊,.,中华全科医师杂志,.2008;7,（,11,）,:735-738.,1,、双侧头痛,2,、,头痛性质为压迫样或紧缩样无搏动性头痛,3,、,轻,-,中度疼痛,4,、日常体力活动如步行或上楼不会加重头痛,5,、一般不伴发恶心或呕吐（可能伴厌食），不伴有畏光,或怕声，或两者中只具备一项,紧张型头痛诊断流程,患者出现头痛的症状,详细询问病史,体格检查,神经系统检查,警示因素？,考虑继发性头痛,根据病人情况进,行相关诊断检测,符合原发性头痛的,诊断标准？,排除原,发性头痛,评估原发性头痛的类型,进行患者教育和生活方式管理,偏头痛,紧张型头痛,丛集性头痛,其他,否,否,是,警示因素,：,?,亚急性和,/,或数月的渐进性头痛,?,新的或不同的头痛,?,既往严重的头痛,?,初始症状为严重的头痛发病,?,全身疾病的症状,?,50,岁之后,?,癫痫,?,任何神经系统体征,ICSI.HealthCareGuideline:DiagnosisandTreatmentofHeadache.(10thEdition,2011):1-84.,慢性每日头痛,RedFlags,和相关检查以排除继发性头痛,警示,考虑,检查以排除继发性头痛,突发头痛,蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、,脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅,窝占位病变的可能,MRI/CT,，脑脊液检查,逐渐加重头痛,颅内肿瘤、硬膜下血肿,MRI/CT,头痛伴发热、颈强直或皮,疹,颅内感染、系统性感染、结缔组织疾,病、血管炎,MRI/CT,，血液和脑脊液检,查,伴有视乳头水肿、神经系,统局灶性症状和体征,颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、,动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔,组织疾病,MRI/CT,、脑电图排除癫痫、,腰穿或血液检查,妊娠期或产后,皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒,中,神经影像如,MRV,50,岁后的新发头痛,颅内占位病变，颞动脉炎,MRI/CT,，血沉，,C,反应蛋白,水平等,癌症患者或艾滋病,(AIDs),患者出现的新发头痛,转移瘤、机会性感染,MRI/CT,、脑脊液检查,头痛分类和诊断专家共识组,.,中华神经科杂志,.2007;40,（,7,）,:493-495.,紧张型头痛与其他原发性头痛的鉴别诊断,紧张型头痛,偏头痛,丛集性头痛,家族史,可有,多有,多无,性别,女性多于男性,女性远多于男性,男性多于女性,周期性,-,部分女性与月经有关,有丛集发作期，期间发作，,频率为隔天,1,次到每日,8,次,持续时间,不定,头痛持续,4-72h,头痛持续,15180,分钟,头痛部位,多双侧,多单侧,固定单侧眶部、眶上、颞部,头痛性质,压迫、紧缩、钝痛,搏动性,锐痛、钻痛、难以言表,头痛程度,轻中度,中重度,重度,或极重度,活动加重头痛,多无,多有,多无，常躁动不安,伴随症状,多无，可伴食欲不振，,对光线、声音可觉轻,度不适,多有恶心呕吐、畏光,畏声,同侧结膜充血和,/,或流泪、,流涕等,中华医学会疼痛学分会,-,头面痛学组,.,中国疼痛医学杂志,.2011;17,（,2,）,:65-86,紧张型头痛,1,三叉神经痛,3,鼻窦炎,2,、,4,、,5,、,6,脑肿瘤,7,可能病因,精神紧张等,继发性：本身或邻近组织病变,原发性：神经节内细胞消失、炎性,浸润、动脉硬化及脱髓鞘变化等,窦腔化脓性感染波,及脑膜炎等,与体位的关系等,影像学检查,CT,有时可见颈椎,变形,2,继发性：,CT,MRI,等检查有助于发现,原发病；,原发性：神经系统检查无异常,鼻腔检查及,x,线片,检查阳性,起病年龄,青春期、青年,40,岁以上,(75,90,),儿童,(,学龄前,),、成,年人,6,以,20-40,岁者最,多,8,出现时间,午后,突然起病,由病毒感染等原因,引起后发作,4,早晨,发作频度,持续性,频繁发作、经日发作,复发性鼻窦炎：急,性鼻窦炎发作,3,次,/,年,4,持续性,头痛部位,多双侧,前额、面部，右侧为多,根据患病部位而异,2,全头痛,持续时间,不定,数秒到,3,5min,甚至数,10min,至少持续,10d,4,持续进行性,性质,头部发紧似钳夹,触发点,(,扳机点,),，剧痛，电灼样,放射痛,2,电击样,伴随症状,焦虑、失眠,面部潮红、流泪、流鼻涕、流涎等,喷射状呕吐，不伴,高热等脑炎症候,5,神经系局灶体征,1,、中华医学会疼痛学分会,-,头面痛学组,.,中国疼痛医学杂志,.2011;7,（,2,）,:65-86.2,、内藤竟,.,日本医学介绍,.2007;28,（,1,）,:20-22.,3,、庞尔利,.,论著,.2005;2,（,8,）,:16-17.4,、娄鸿飞,张罗,.,国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,.2009;33,（,5,）,:296-299.,5,、裴中平,.,光明中医,.2003;18,（,107,）,:11.6.WytskeFokkensetal.,欧洲鼻鼻窦炎和鼻息肉诊疗指引,.2007;1-147.,紧张型头痛与继发性头痛的鉴别诊断,原发性头痛各型的区别,?,双侧压迫痛、紧箍感,?,不存在畏声、畏光,?,单侧眶周,(,眶部、眶,上,),颞部,?,钻痛、刺痛,?,单侧搏动性,?,伴畏光，畏声,于生元,董钊,.,中华全科医师杂