乳腺癌PPT课件

.,1,乳腺癌的诊断和治疗,山东省肿瘤医院,.,2,AdaptedfromGreenleeRT,etal.CACancerJClin.2000:50;22.,威胁人类健康的死亡原因,PercentageofTotalDeaths,US,HeartDiseasesCancerCerebrovascularDiseasesChronicObstructiveLungDiseasesAccidentsPneumonia50:16.,2%15%25%5%2%11%5%2%5%4%2%21%,MelanomaofskinThyroidBreastLung49:33-64.,67.428.621.231.586.3,Japan,China,SouthernAfrica,WesternEurope,NorthAmerica,.,6,环境因素对乳癌发病的影响超过遗传因素的影响,%,Swedish,Danish343:78,.,7,MigrationtoUSAIncreasesBreastCancerratesinAsians,Case-ControlStudyofAsianBreastCancerinCalifornia85:1819,.,8,乳癌诊断流程,Breastself-examinationExaminationMammographythebyphysicianonlymodalityshowntodecreasemortality,.,9,BREASTCANCERFine-needleaspirationbiopsy,.,10,其他检查方法,近红外线乳腺扫描：是乳腺癌的一种初筛方法，在中国常用于乳腺癌的普查，确诊则需进一步检查。乳腺B超扫描检查：高频探头能鉴别良恶性肿瘤，准确率可达90%，对实性和囊性肿块最有鉴别价值。乳管内视镜检查：是一种微型内镜，主要用于乳头溢液的病因诊断，诊断乳管内肿瘤的准确性达90%以上。外科手术活检或冰冻切片检查：由外科医生切除肿块或异常组织送病理检查，是最准确的检查方法，如果是良性肿块也可达到治疗目的，冰冻切片检查则可使肿瘤一次手术达到治疗目的。,.,11,乳腺癌的病理病理报告的基本要求病理类型病理分级腋淋巴结ERPRc-erbB-2,.,12,乳癌发生的相关因素,高危因素(1)有乳腺癌家族史的人群（母亲与姐妹有乳腺癌）(2)患过一侧乳腺癌者,特别绝经前(3)年龄45岁-59岁(4)患有乳腺不典型增生者(5)终生未育或第一胎生育35岁者(6)闭经年龄晚于50岁,.,13,2.中危因素,(1)月经初潮早（12岁），绝经晚（50岁）(2)长期服用避孕药者(3)糖尿病患者及长期饮酒者(4)卵巢、宫颈、宫体及结肠癌病史(5)以往胸部接受过照射者,.,14,乳癌的治疗手段,Surgery手术Radiationtherapy放疗Chemotherapy化疗Hormonetherapy内分泌治疗Biotherapy生物治疗Newtherapies新的治疗,.,15,乳癌根治性手术无病存活复发转移完全缓解病变未控,新辅助治疗,辅助治疗,一线解救治疗,二线解救治疗,巩固治疗,乳癌治疗阶段,.,16,1970s,1980s,1990s,2000s,乳腺癌化疗药物的发展,非蒽环类的联合化疗CMFCMFVP蒽环类联合化疗联合方案ACCAFCEF续贯和替代(MilanA无病生存期越长,病人对内分泌治疗反应性越好。这种相关性可能是因为无病生存期长则肿瘤细胞生长更慢,细胞分化程度更高。,.,44,“内分泌治疗优先原则”,“内分泌治疗优先原则”的提出，是因为目前晚期转移性乳腺癌尚难以治愈，而内分泌治疗可以达到缓解症状、延长生存期及改善生活质量的目的，因此提出了“内分泌治疗优先的原则”，主要内容是尽可能应用内分泌治疗，化疗和内分泌治疗可能疗效相近时首先考虑内分泌治疗等。,.,45,四联检测可以提示内分泌治疗的敏感性ER：雌激素受体；PR：孕激素受体合成与ER复合物在核内变化有关；PS2：受雌激素调节和控制，c-erbB-2：表皮受体生长因子过度表达的乳腺癌细胞抵抗内分泌治疗。,.,46,GnRH=gonadotropin-releasinghormone;LH=luteinizinghormone;FSH=follicle-stimulatinghormone.AdaptedwithpermissionfromTellezetal.SurgOncolClinNAm.1995;4:751.,绝经前,绝经后,卵巢,雌激素,雄烯二酮,外周芳香化作用,Adrenal,乳腺癌,ACTH,乳腺癌,Ovary,雌激素,雄烯二酮,Adrenal,ACTH,LHFSH,雌激素,外周芳香化作用,女性体内雌激素的来源,.,47,内分泌治疗的方法及其选择,肾上腺切除和垂体切除术雌激素治疗雄激素治疗抗雌激素类药物孕激素卵巢去势芳香化酶抑制剂GnRH类似物,.,48,内分泌治疗,三苯氧胺的地位：1.TAM对绝经前ER（+）/PR（+）的有效率约为30%；对绝经后ER（+）患者的有效率为50%-60%；对ER/PR状态不明的患者有效率约为30%。2.目前认为三苯氧胺合适的服药时间为5年，过分延长使用不能提高疗效；3.三苯氧胺的疗效与年龄关系不密切，适用于绝经前及绝经后的病人。4.服用三苯氧胺能显著降低ER阳性患者对侧乳腺癌的发生风险；5.长期服用三苯氧胺可增加子宫内膜癌发生的风险；但利大于弊定期B超检查子宫内膜厚度，必要时可行诊断性刮宫术。6.ER阳性患者，化疗+三苯氧胺比单用化疗或单用三苯氧胺疗效好，同时化疗后序贯应用三苯氧胺比同时合用疗效好。,.,49,化疗与TAM是序贯抑或同时给药为佳？,西南肿瘤协作组（SWOG）-美国乳腺癌大规模期前瞻性随机临床试验结果:序贯性而不是同时给予CAF加TAM治疗能显著提高乳腺癌病人的DFS。按危害比分析，与单用TAM相比，序贯和同时治疗的相对提高率分别为44%与23%。预期DFS提高18%，绝对受益率为12%。序贯给药使化疗效果增加50%。同时给药组患者的4年DFS和7年OS高于单用TAM组患者，序贯给药组的DFS在8年后显著高于同时给药组病人，但其总生存受益尚不明了，需继续进行长期随访。,.,50,雌激素的生物合成的部位,.,51,卵巢去势在内分泌治疗中的作用,卵巢去势治疗对绝经前乳腺癌的效果是肯定的。研究表明化疗后闭经对于ER阳性、年龄35岁以下的患者可显著降低复发、转移风险。提示对于这类年轻患者，乳腺癌手术+辅助化疗疗效欠佳，联合卵巢去势治疗效果更好。,.,52,各种去势治疗的比较,卵巢切除术：彻底阻断卵巢来源的雌激素，但有手术创伤而且不可逆。放疗卵巢去势：无需手术，但所需时间长、阻断不彻底、毗邻脏器放射损伤等。药物性卵巢去势：效果与手术相当，无手术和放疗的缺点，停药后卵巢功能可逆，易被年轻患者接受。其代表药物是诺雷得（Zoladex）。研究表明，诺雷得与CMF化疗等效，诺雷得联合三苯氧胺疗效优于CMF化疗，化疗后加用诺雷得疗效更好。,.,53,芳香化酶抑制剂(AIs)应用前提绝经,2006年cNCCN乳癌治疗指南中，关于绝经的判定有几条明确的定义：双侧卵巢切除（或有效的放疗去势）术后；年龄60岁以上；年龄60岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗，自然停经12个月以上，且血E2、FSH达到绝经后水平；年龄60岁以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治疗，血E2、FSH达到绝经后水平；正在接受LH-RH类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。,.,54,芳香化酶抑制剂,其作用为抑制芳香化酶，减低血循环中雌激素水平。乳腺癌组织中芳香化酶水平较高，使用此类药物可降低肿瘤组织内的雌激素水平，使肿瘤生长受到抑制。较早使用的此类药物是氨鲁米特，但由于其特异性不强，可导致肾上腺功能全面抑制，不良反应较大，现临床已少用。,.,55,第三代芳香化酶抑制剂的作用和地位,上个世纪90年代相继上市的第三代芳香化酶抑制剂：瑞宁得（阿那曲唑）弗隆（来曲唑）阿诺新（依西美坦）对三苯氧胺在乳腺癌的治疗提出了挑战。在复发转移乳腺癌的一线内分泌治疗中，新一代芳香化酶抑制剂明显优于三苯氧胺。因此，美国FDA批准弗隆、瑞宁得用于绝经后、ER阳性复发转移乳腺癌患者的一线治疗。,.,56,第三代芳香化酶抑制剂,非甾体类弗隆瑞宁德甾体类乙酰美坦,.,57,第三代芳香化酶抑制剂,特异抑制芳香化酶对醛固酮、皮质醇没影响快速稳定降低雌二醇及雌酮水平治疗绝经后乳腺癌不良反应雌激素缺乏症状长期应用骨质疏松的危险长期应用对脂质代谢的影响,.,58,内分泌治疗总结（一）,TAM是目前为止临床上使用最为广泛的内分泌药物，三十年的临床资料已证实对激素依赖性的乳腺癌是有效的，而且对绝经前、后的病人均有效。推荐使用时间为5年。但必须看到它可能增加患子宫内膜癌和静脉血栓的风险。TAM仍是乳腺癌辅助内分泌治疗的标准药物，但现已不是金标准了。AIs的疗效高于TAM。使用方法并非一致，可一开始使用，也可服用TAM23年或5年后使用。AIs辅助治疗使用多长时间目前尚未明确，但治疗时间不应少于23年。必须注意的是，AIs辅助治疗的病人一定是绝经的患者，而且需注意心血管意外的发生及骨质的丢失。目前不赞同化疗与内分泌药物的同时联合使用，建议先行术后辅助化疗再序贯内分泌治疗。不推荐两个不同机理的内分泌药物如TAM和AIs同时联合使用，仅推荐先TAM，后AIs的序贯治疗。,.,59,内分泌治疗总结（三）,绝经前激素受体阳性患者，术后辅助内分泌治疗可以选择：1.先用三苯氧胺23年，如进入绝经后可以改用芳香化酶抑制剂；2.如果三苯氧胺23年后依然未绝经，可以继续使用三苯氧胺至5年，如5年后进入绝经后，再用5年来曲唑作为后续强化治疗。3.对部分不适合用三苯氧胺治疗，或有高危复发转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢去势后使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。,.,60,内分泌治疗总结（二）,对于绝经后激素受体阳性患者，术后辅助内分泌治疗可以选择：术后5年阿那曲唑或来曲唑;三苯氧胺23年后，再序贯使用23年依西美坦或阿那曲唑；三苯氧胺5年后,后续强化使用来曲唑5年；各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，仍然可以用三苯氧胺5年。,.,61,靶向治疗,HER-2/neu过度表达见于20%30%的乳腺癌，HER-2/neu阳性提示对CMF方案和TAM耐药，病人预后差，应考虑使用含蒽环类或紫杉类的联合方案化疗。于2004年6月，欧盟批准了赫赛汀联合多西紫杉醇作为一线治疗HER-2过度表达的转移性乳腺癌的首选方案。,.,62,1987著名杂志科学发表HER2对乳腺癌的意义,HER2HER2是有别于肿瘤大小、淋巴结及激素受体外的乳腺癌重要预后因子HER2是肿瘤复发和生存期长短的独立预后因子,.,63,2004年发现淋巴结阴性患者预后与HER2状态密切相关,p=0.0001Cumulativediseaserecurrencecurves,SunJM.Cancer2004;101:251622,累计复发事件,0.30.20.10,020406080100,月,HER2阳性患者平均风险曲线,HER2阴性患者平均风险曲线,最低风险曲线,.,64,ST.GALLEN2005:危险因素的新定义,低,中,高,G1T2,年龄2,淋巴结1-3和HER2+或淋巴结4,淋巴结-,HER2+或LVI侵润淋巴结1-3且HER2-,淋巴结-HER2-LVI无,RISK,RISK,低,中,高,.,65,StGallen指南Jan.2005,乳腺癌初诊时需明确HER2HER2阳性即做为高风险因子加以考虑,Goldhirschetal2005,CMF,cyclophosphamide,methotrexate,5-fluorouracil,预后评估预后差,疗效预测从赫赛汀的治疗中最大获益芳香化酶抑制剂的疗效优于三苯氧胺蒽环类和紫杉类的疗效优于CMF,.,66,对于HER2阳性的乳腺癌病人在手术后，辅助化疗后加用赫赛汀可明显提高病人的FDS和OS，而且不论原发肿瘤的大小、激素受体阳阴和淋巴结是否转移，都是可受益的。建议赫赛汀在辅助化疗后持续使用1年。建议赫赛汀在辅助化疗后再使用，因在与化疗同时联合使用时，增加了心脏的不良反应。,.,67,晚期转移性乳腺癌的化疗,在2003年ASCO大会上，法国学者报告，用表阿霉素加泰素帝（ET）和FEC方案（5FU+EPT+CTX）一线治疗MBC病人，取得了较好的疗效。另外，泰素帝和铂类的联合对蒽环类治疗失败的MBC也显示了较好的前景。泰索帝与长春瑞滨的联合也是近几年用于晚期乳腺癌的一种联合方案。泰索帝联合希罗达，由于在作用机制上两者是协同的。即紫杉类药物可以上调胸腺嘧啶磷酸化酶(TP)，而TP酶则为希罗达发挥作用的关键酶。故两者的合用有较好的协同作用，使疗效得以提高。健择在转移性乳腺癌中与其他药物的联合应用也越来越引起重视。,.,68,患者及肿瘤性质决定选择何种治疗,年龄,体力状态,病人的喜好,单药VS联合,疾病无进展时间,合并疾病情况e.g.糖尿病,身体耐受性差心功能情况,.,69,如何选择合适的转移性乳腺癌治疗方案,.,70,转移性乳腺癌(MBC)一线单药治疗原则,必须告知患者及其亲属详细治疗方案选择的获益情况：反应率(RR)和疾病进展时间(TTP)总的生存时间不良反应生活质量(QoL)单药还是联合？主要根据病人情况及肿瘤性质来定,.,71,单一用药,有效的药物有ADM、EPI、紫杉醇、泰索帝与NVB。其他有效药物还有DDP、IFO等。希罗达（Capecitabine，Xeloda）