老年病人安全用药

老年病人安全用药山西省介休市人民医院内科（） 何占虎【关键词】老年病人 药物不良反应 合理用药随着年龄的增长，老年病人各脏器的组织结构和生理功能逐渐出现退行性改变，影响机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄。药代动力学的改变，又直接影响着组织特别是靶器官中有效药物浓度维持的时间，影响了药物的疗效。此外，老年病人常同时患有多种疾病，治疗中应用药物品种较多，发生药物不良反应的机率相应增高。我国药品不良反应报告和监测管理办法中规定：药品不良反应（ADR）主要是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应，包括药物副作用、毒性作用、变态反应、继发反应和特异性遗传素质等。【1】1985年WHO在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家会议，并将合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合其临床需要,药物剂量应符合患者的个体化要求,疗程适当,药物对患者及其社区最为低廉。”【2】一般合理用药包含三个基本要素：安全、有效和经济。老年病人由于各器官贮备功能及身体内环境稳定性随年龄而衰退，对药物敏感性增加，因此，对药物的耐受程度及安全幅度均明显下降。据有关资料统计，在4150岁的病人中，药物不良反应的发生率是12%,80岁以上的病人上升到25%。由此看来，老年病人用药具有其特殊性，应引起重视予以指导： 1、受益原则 首先要求老年病人用药要有明确的适应症，其次要求用药的受益/风险比值1。只有治疗好处大于风险的情况下才可用药，有适应症而用药的受益/风险比值1时不用药，同时选择疗效确切而毒副作用小的药物。例如：无危险因素的非瓣膜性心房纤颤的病人，若用抗凝治疗并发出血危险每年约1.3%，而未采用抗凝治疗每年发生脑卒中仅0.6%，因此，对这类病人不需抗凝治疗。又如：对于老年病人的心律失常，如果既无器质性心脏病，又无血流动力学障碍时，长期用抗心律失常药可使死亡率增加，因此，应尽可能不用或少用抗心律失常药。选择药物时要考虑到既往疾病及各器官的功能情况，对有些病症可以不用药物治疗则不要急于用药，如失眠、多梦老人，可以通过避免晚间过度兴奋的因素包括抽烟、喝浓茶等来改善。 2、五种药物原则 老年病人是临床用药的特殊群体，因为这个群体一般患有多种慢性疾病，诸如高血压、心脏病、糖尿病、各种感染、脑血管病、前列腺炎及前列腺肥大等，平均患有6种疾病，常常多药合用，平均9.1种，多者达36种。过多使用药物不仅增加经济负担，减少依从性，而且还增加药物相互作用，不良反应的发生率亦随之增高，据报告5种药并用的发生率为4.2%，610种为7.4%，1115种为24.2%，1620种为40%，21种以上达45%。并非所有药物的相互作用都能引起药物不良反应，但无疑会增加潜在的危险性。40%非卧床老年病人处于药物相互作用的危险之中，其中27%处于严重危险。联合用药品种愈多，药物不良反应发生的可能性愈高。因此，用药品种要少，最好5种以下，治疗时分轻重缓急。注意：了解药物的局限性，许多老年性疾病无相应有效的药物治疗，若用药过多，药物不良反应的危害反而大于疾病本身。抓主要矛盾，选主要药物治疗。凡疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用药物应考虑终止，病情不稳定可适当放宽，病情稳定后要遵守五种药物原则。选用具有兼顾治疗作用的药物，如高血压合并心绞痛者，可选用受体阻滞剂及钙拮抗剂；高血压合并前列腺肥大者，可用受体阻滞剂。重视非药物治疗。减少和控制服用补药，老年人并非所有自觉症状、慢性病都需药物治疗。如轻度消化不良、睡眠不佳等，只要注意饮食卫生，避免情绪波动均可避免用药。治疗过程中若病情好转、治愈或达到疗程时应及时减量或停药。3、剂量个体化 老年病人用药量在中国药典规定为成人量的3/4，一般开始用成人量的1/41/3,然后根据临床反应调整剂量，直至出现满意疗效而无药物不良反应为止。剂量要准确适宜，老年病人用药要遵循从小剂量开始逐渐达到适宜于个体的最佳剂量。有学者提出，从50岁开始，每增加1岁，剂量应比成人药量减少1%，6080岁应为成人量的3/4，80岁以上为成人量的2/3即可。只有把药量掌握在最低有效量，才是老年病人的最佳用药剂量。老年病人用药剂量的确定，要遵守剂量个体化原则，主要根据其年龄、健康状况、体重、肝肾功能、临床情况、治疗反应等进行综合考虑。4、择时 即选择最佳时间服药。根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的用药时间进行治疗，以提高疗效和减少毒副作用。因为许多疾病的发作、加重与缓解都具有昼夜节律的变化，例如夜间容易发生变异性心绞痛、脑血栓和哮喘，类风湿性关节炎常在清晨出现关节僵硬等；药代动力学也有昼夜节律的变化。进行择时治疗时，主要根据疾病的发作、药代动力学和药效学的昼夜节律变化来确定最佳用药时间，如下表：老年病人的常用药物最佳用药时间药物名称 用药时间降压药 治疗非杓型高血压病应在晚上服用长效降压药 治疗杓型高血压病应在早晨服用长效降压药抗心绞痛药 治疗变异型心绞痛主张睡前用长效钙拮抗剂治疗劳力型心绞痛应早晨用长效硝酸盐、受体阻滞剂及钙拮抗剂 降糖药 优降糖、糖适平在饭前半小时用药二甲双胍应在饭后用药拜糖平与食物同服 暂停用药 老年病人在用药期间，应密切观察，一旦出现新的症状，应考虑为药物不良反应或是病情进展。前者应停药，后者则应加药。对于服药的老年病人出现新的症状，停药受益可能多