上海交通大学《法医学》06猝死.ppt

猝死,Suddendeath,实例,孕妇，陈某，G3P2，39周+2/7，河南人；现病史：在卫生院产前检查，胎膜未破，胎心145次/分，孕妇下床时，突然抽搐，滑倒在地，神志不清，血压，心率为0，抢救无效死亡。临床诊断：猝死。,大体,口唇、指甲青紫；腹腔内少量血性积液；子宫及双侧附件完好，宫内胎膜未破；心包腔内血性积液（200ml）及凝血块（218g，14*13*2cm3）主动脉瘤（距主动脉瓣上0.5cm，直径6.5cm，瘤壁极薄，有破口）肺动脉瓣6.5cm（正常8.5cm），距肺动脉瓣口4cm处，肺动脉直径1.5cm，仅容纳一小指通过。左侧甲状腺腺瘤伴囊性变。,概述一、猝死的概念猝死(suddendeath)是指一个貌似健康的人，由于患有潜在的疾病或功能障碍，发生突然的出人意外的非暴力死亡。,二、猝死的特点意外性猝死的主要特点是其意外性，貌似健康的人突然死亡。猝死的意外性比突然性更具有法医学意义。突然性从发病开始到死亡的时间，WHO规定以24小时为限。有的在几十秒钟内死亡，称为即时死(instantaneousdeath)。自然性与非暴力性猝死的基本属性就是自然死亡或病死。判定猝死，必须首先排除暴力死因，并查明致命性疾病和机能障碍。,常见的猝死诱因：1.精神、心理因素:“喜、怒、哀、乐、悲、思、恐”等，是引起猝死的常见诱因。2.过冷过热：气温骤冷、冷水浴、热水浴可致肺部感染、虚脱。3.体力活动：剧烈的体力活动或过度疲劳。如疾跑、登高、斗殴、搬抬重物等。4.其它；暴饮暴食、吸烟、轻微外伤、感染、性交甚至睡眠中。,三、猝死的一般统计资料性别：男性显著多于女性（约2倍）。原因可能是：1.与体内性激素有关；2.男性嗜烟酒、暴饮暴食以及性情急燥者多；3.男性体力劳动重、户外活动多、社会交往广等。年龄：两个高峰：初生后6个月；3050岁之间。职业：猝死可见于各种不同的职业，尤以工人和农民为多，其次是干部和知识分子，军人和学生较少。,季节：猝死可发生在任何季节。在北方以寒冷的冬季、在南方以炎热的夏季猝死者为多。说明防暑降温与保暖防寒在预防猝死发生上均有重要意义。场所：猝死可发生任何场所。少数死于医院的急诊室或病房；大多数为医院外死亡包括在工作中猝死、出差或旅游住在旅馆中猝死、路上行走中猝死以及家中猝死等。由此涉及医疗纠纷、生产事故、交通事故、甚至怀疑到自杀、他杀。,表11017例猝死发病情况情况例数(%)睡眠中203(20.0)医院内138(13.6)走路、骑车53(5.2)疾跑38(3.7)运动、比赛43(4.2)口角、激动93(9.1)饮酒、吸烟、饱食177(17.4)便秘、腹压、增加54(5.3)游泳、过冷、过热23(2.3)休息、安静55(5.5)其他或不明140(13.8)共计1017(100),四、猝死的原因几乎所有系统的疾病均有引起猝死的可能性，但其发生率不同。*成人猝死中，心血管系统疾病占首位，呼吸系统或神经系统疾病疾病居次，消化、泌尿生殖系统和内分泌器官疾病较少。*婴幼儿（05岁）猝死中，呼吸系统疾病占2/3，其次为消化系统和心血管系统疾病。猝死的死亡原因，绝大多数通过尸体剖验和组织学检查等可查明，但仍有少数做了全面系统解剖，仍未发现足以说明死因的器质性病变。,表21017例法医猝死案件的死亡原因分布,五、猝死的法医学鉴定猝死为自然病死。但有些被怀疑为暴力死（包括中毒）；也有他杀后伪报猝死；还有些发生在与人争吵、殴斗以及不明情况下（有无传染病、流行病、工伤、职业病或医疗纠纷等），为查明死因、澄清死亡性质均应进行法医学鉴定。（一）步骤认真仔细的案情调查；全面重点的现场勘查；完整系统的尸体解剖；必要可靠的辅助检查；综合分析，作出科学客观的鉴定结论。,（二）死因分析及鉴定结论1.死因明确：器官的器质性病变显著足以说明死因，并排除致命性的外伤、机械性窒息、中毒等。2.自然性疾病同时体内有药(毒)物：如检出致死量的毒物或药物，判定为中毒死。如药物量少，应注意是否与治疗、嗜好或职业接触有关；注意疾病是否严重并足以致死。3.器质性病变较轻或不明显：*器质性病变较轻，结合症状确定死因：冠状动脉粥样化呈23级狭窄，生前无明显症状，只能推断死因；生前如有心绞痛发作史，可判定冠心病死；*病变轻微不足以确定死因：采取排除法。必须排除暴力性死亡；慎重诊断青壮年猝死综合征(SMDS)、婴幼儿猝死综合征(SIDS)。,4.自然性疾病与损伤并存：死因分析鉴定比较困难，常常引起争议。单纯因损伤致死：尸检发现致命伤。单纯因疾病致死：损伤轻微，尸检发现致死性病变。损伤是主要死因，疾病是辅助因素：损伤属于条件致命伤，疾病不会迅速致死，受伤后发生死亡。如脾肿大，腹部受打击后破裂致死。疾病是主要死因，损伤是辅助因素：疾病较重，可潜在致死，损伤较轻微。如脑血管畸形，头部击。,六、猝死尸体的一般病理所见除特异的病理改变外，常可见一些非特异的急性死亡的改变如尸斑显著，呈暗紫红色；心脏及大血管内血液不凝，呈暗红色，无鸡脂样凝血块形成；左心及腔静脉扩张、充血；肺、肝、肾、脾等各器官显著淤血；心和肺的浆膜及其它器官表面可有小出血点。,一、心血管系统疾病,冠动脉粥样硬化性心脏病（50%）猝死机理：心肌梗死广泛或梗死区破裂以及室壁瘤破裂引起急性心包填塞、致死性心律失常尤其心室纤颤或心脏停搏（心脏骤停）鉴定要点：有明显的冠状动脉硬化（III-IV级以上），但心肌改变未必明显，鉴定心肌病变部明显的冠心病猝死，必须首先排除暴力性损伤致死的死因，也必须排除其他自然性疾病致死的死因。,左冠状动脉前降支粥样硬化管腔IV级狭窄，内膜见黄色硬化斑块。,高血压性心脏病,病变：左室向心性肥大，心室乳头肌和肉柱也较粗大，心肌质地坚实，剖面上可见纤细白色条纹，有的病例心室腔扩张。猝死机理：肥大的心肌相对缺血、退变、纤维组织增生，最终可因心力衰竭而猝死，或脑血管意外死亡。鉴定要点：高血压性心脏病致死，检见代偿、失代偿及左心衰的改变，脑血管意外（出血等）。,粥样硬化性主动脉瘤,多见于腹主动脉，尤其是肾动脉以下的腹主动脉。猝死机理：主动脉中层平滑肌萎缩，内弹力板破裂，局部管壁变薄弱，在血压的冲击下逐渐扩张形成梭形或囊状动脉瘤，动脉瘤一旦破裂便可发致命性大出血而猝死。,主动脉夹层动脉瘤,主要发生在升主动脉和主动脉弓，少发生在腹主动脉病变,主动脉夹层动脉瘤,猝死机理：多因夹层动脉瘤向外膜破裂，引起急性大出血而致猝死：破裂口在主动脉瓣上方，死于急性心包填塞；破裂口如在动脉导管的瘢痕处，则血液涌入胸腔，尤其是左胸腔形成血胸、纵隔血肿或出血性休克。,Marfan综合症,猝死机理：儿童多死于感染；成人多死于心血管病，如心力衰竭、主动脉瘤或夹层动脉瘤破裂等。鉴定要点：典型的Marfan综合征有上述眼部、骨骼、心血管病变和家族史等四项中任何两项，即可诊断。但，大多数属完全型，内脏除心血管病变处无其他病变。如出现特发性主动脉扩张、主动脉窦动脉瘤或主动脉瓣病等也可诊断为Marfan综合征。,心肌炎,病毒性心肌炎白喉性心肌炎风湿性心肌炎孤立性心肌炎,弥漫性心肌细胞变性、溶解、坏死，间质内炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主。,肺动脉栓塞,血栓栓塞脂肪栓塞空气栓塞羊水栓塞,心传导系统异常所致猝死,心传导系统出血心传导系统炎症脂肪浸润纤维化心脏神经病心传导系统肿瘤心传导系统发育异常其他,基底动脉环畸形右后交通支畸形,二、中枢神经系统疾病,蛛网膜下腔出血（17%）脑出血（29%）脑梗死（18%）流行性脊髓膜炎流行性乙型脑炎脑脓肿癫痫颅内肿瘤,蛛网膜下腔出血,猝死机理：颅内压增高，进而影响呼吸循环中枢；大量血液流入脑脊液，抵达蛛网膜粒，使脑脊液回流受阻、颅内压增高，乃至脑压迫、脑疝。鉴定要点：首先要排除外伤及其他死因。必须查出引起原发性蛛网膜下腔出血点和病变。,脑出血,原因：高血压病;动脉粥样硬化;脑血管畸形;动脉瘤大脑出血：中风,血管瘤破裂发病突然，短时间内陷入昏迷状态。桥脑出血：病人突然深度昏迷、高热、瞳孔极缩小。小脑出血,三、呼吸系统疾病猝死,急性喉头水肿支气管哮喘肺出血肺炎肺气肿和气胸,四、消化系统疾病猝死,急性消化道出血食管静脉曲张破裂急性弥漫性腹膜炎急性扩张及胃破裂急性出血坏死性胰腺炎,五、生殖系统疾病猝死,异位妊娠羊水栓塞,特殊类型的猝死一、青壮年猝死综合征(suddenmanhooddeathsyndrome，SMDS)（一）概念：是指发生在青壮年男性的找不到病变可解释死因的猝死。1974年，日本渡边富雄命名之。其特点：发育营养良好，外貌健康，男女比例13：1，2049岁多见；多在睡眠中死亡，又称睡眠中猝死，尤以凌晨24时多见；多为即时死；睡眠中突然惊叫、呻吟、打鼾、呼吸困难、口吐白沫、四肢抽搐等，呼之不应而死亡；也有死得很平静；完整的尸体剖验和辅助检查，查不出足以说明死因的器质性病变，也无中毒和外伤等暴力致死证据。,（二）病变：查不出特异性器质性病变。值得注意：尸斑青紫，出现早而显著；尸血不凝，心腔内无鸡脂样凝血；但也有肤色如常，状似睡眠者；口、鼻或气道内有泡沫状物或血沫样物；两肺急性充血水肿或伴有出血点；心脏质软、两侧心腔扩张，心肌间质水肿，心肌萎缩或变性、纤维化等；肝、脾、肾、胃肠等器官充血；胸腺淋巴组织增生，肾上腺皮质变薄；脑充血、水肿或伴有微血栓形成，神经细胞缺血性变；胰可有出血。,（三）猝死机理：急性心脏性死亡：睡眠，迷走神经兴奋性相对增高，抑制心肌的节律性、传导性、收缩性，反射性地心跳停止。急性原发性脑死亡：睡眠中做恶梦。大脑皮质活动通过皮质下部和植物神经，影响心脏及呼吸功能，脑供血不足、脑抑制加深，由昏睡、昏迷直至死亡。睡眠时无呼吸综合征（sleepapneasyndromeSAS）：指睡眠时自动呼吸停止在10秒钟以上，每晚超过30次而言。因呼吸中枢抑制，呼吸停止时间延长，导致脑、心缺氧，由睡眠发展为不可逆昏迷或心跳停止而猝死。中毒说、性激素说、肾上腺皮质萎缩或发育不全等,（四）鉴定要点：结合案情调查和现场勘验，全面尸检及有关检查，在完全排除暴力死及其他死因的前提下，符合本综合征的特点，才可慎重做出鉴定。,二、婴幼儿猝死综合征(suddeninfantdeathsyndrome，SIDS)（一）概念：在美国西雅图1969年举行的国际会议上被定义为“婴幼儿意外急死经详细尸检未能找到适当的死亡原因”。欧美曾有“摇篮死”(cribdeath）或“睡床死”(cotdeath)之称。自1970年第二届国际婴幼儿猝死会议后，普遍采用婴幼儿猝死综合征(SIDS)名称。,SIDS特点：常为发育良好，貌似健康的婴儿，男婴略多于女婴(1.31)，年龄在2岁以内，24月龄为发生高峰(6个月以内占8690)；9095于睡眠中死亡，以晨310时为多发；死亡过程迅速，常被突然发现死于摇篮里甚至母亲的怀抱中；无前驱症状，或有轻微上呼吸道感染症状；双胞胎发生率25倍于单产；经完整的尸体剖验和有关辅助检查，查不出足以说明死因的器质性病变，也无中毒和外伤等暴力致死证据。,（二）病变：死者有一些非特异的病变少数口唇有泡沫液、皮肤出汗、脸覆有床单。解剖可见肺膜、胸腺、心包有出血点或斑，肺水肿常