糖尿病视网膜病变病例讨论

糖尿病视网膜病变,*指导老师：*,01,病史,PARTONE,病史,患者，男，75,主诉：双眼视物不清半年余,现病史：患者半年余前无明显诱因下出现双眼视物逐渐模糊，无视物变形，无眼红眼痛，无恶心呕吐等其他不适，遂于当地医院就诊，诊断为“双眼糖尿病视网膜病变”，予行“左眼视网膜光凝术”1次，患者术后恢复可。半年来患者右眼视物模糊逐渐加重，影响日常生活，遂至我院就诊，诊断为“右眼玻璃体积血”，建议手术治疗。患者为行右眼手术治疗入院。自病来，神清，精神可，胃纳及睡眠可，二便无殊，体重无明显增减。患者有糖尿病史18年余，目前“皮下注射甘舒霖50R早晚各16U，口服二甲双胍1#qd”治疗，血糖控制不佳。,病史,个人史、婚育史、家族史无殊,既往史：患者过去体质一般。有糖尿病史及长期用药史详见现病史，半年前有左眼视网膜光凝术史及“脑出血”病史，10年前行右眼胬肉切除术。无高血压史、心脏病史、肾病史；无肺结核、病毒性肝炎及其他传染病史；否认食物药物过敏史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。,专科检查,右眼：结膜充血，鼻侧角膜浑浊，中央角膜透明，前房清，深浅可，瞳孔药物散大，晶体混浊，玻璃体积血，眼底模糊左眼：结膜无充血，角膜透明，前房清，深浅可，瞳孔圆约3mm，对光反应存，晶体混浊，眼底隐约见视盘界清，网膜前见血管增值膜，散在光凝斑。,专科检查,特殊检查,2017-3-8本院眼部B超：双眼晶体回声增强，玻璃体内可见点状、絮状回声，并可见一细光带与网膜分离，后运动（+），后级部与网膜有牵拉,结论：双眼白内障，玻璃体积血、机化伴后脱离，局限性网膜牵拉。,特殊检查,角膜内皮细胞计数：OD2277/mm2OS2077/mm2,眼底照相,光学相干断层扫描：OS,视网膜各层次显示欠清，层间可见点、片状高反射信号病灶，内界膜层面粗糙,右眼OCT：无信号,02,诊断,PARTTWO,病例特点,鉴别诊断,鉴别诊断,逐渐下降无眼痛,初步诊断,1.糖尿病视网膜病变（右眼期，左眼凝光术后）2.混合性白内障（双眼）3.2型糖尿病4.脑出血后遗症,03,糖尿病视网膜病变,PARTTHREE,发病机制,高血糖,微血管细胞损害,血流紊乱渗透性增加,微血管扩张,微动脉瘤,渗漏,高血糖诱发一系列相关的功能和生化代谢异常,发病机制,高血糖,血小板活性增高,红细胞变形能力下降,白细胞变性能力下降,微血管闭塞,无灌注区形成,视网膜缺血缺氧,新生血管,牵拉性视网膜脱离,出血,临床表现,早期：多无自觉症状后期：视力逐渐减退至致盲,眼底表现,微血管瘤出血斑渗出视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞新生血管玻璃体积血牵拉性视网膜脱离,临床分期（1984年）,非增值期,增值期,黄斑水肿分类&分级,04,治疗,PARTFOUR,治疗流程,治疗经过,完善各项术前准备、排除手术禁忌；予胰岛素针控制血糖，左氧氟沙星抗感染,术前,局麻下行右眼微切口玻璃体切割+超声乳化白内障吸除术+人工晶体植入+视网膜光凝+冷凝术,手术,视网膜光凝术,视网膜、脉络膜血管瘤：直接凝固瘤体，以出现灰白或黄白色凝固斑为佳，病变范围大者应分次治疗，间隔期以1-3周为宜。对有新生血管、灰白缺氧、无灌区或荧光渗漏的视网膜区作象限性散在光凝固。对伸展到玻璃体内的增殖血管，凝固血管根部，并作全网膜光凝固。,眼底激光治疗糖尿病性视网膜病变，直接封闭渗漏的异常血管，如微血管瘤，是由于激光造成血管内栓塞或者热引起血管壁收缩。,治疗经过,完善各项术前准备、排除手术禁忌；予胰岛素针控制血糖，左氧氟沙星抗感染,术前,局麻下行右眼微切口玻璃体切割+超声乳化白内障吸除术+人工晶体植入+视网膜光凝+冷凝术,手术,糖皮质激素、普拉洛芬滴眼液抗炎，头孢西丁抗感染，卡络磺钠氯化钠针预防术后出血，玻璃酸钠治疗角、结膜上皮损伤，卡替洛尔、溴莫尼定、醋甲唑