1人工气道湿化争议与共识 (1).ppt

1,气道湿化的争议,MICU孟彦苓,2,气道湿化,气道湿化是以液态水或水蒸气的形式湿润气道粘膜，稀释痰液，保持粘膜纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法，是人工气道管理的一个标准过程。,3,湿化的基本原理,气道湿化机体可以耐受的湿化程度很难确定。维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为33mg/l。吸入气温度32-37度相对湿度100%24小时湿化液量至少250ml,基本概念,绝对湿度：单位容积气体中实际水蒸气含量，用mg/L表示饱和湿度：在某温度下，单位容积气体中所能容纳的水蒸气的最大值;温度越高，饱和湿度越大相对湿度绝对湿度与同温度下饱和湿度的比值，用表示,4,不同温度下的饱和湿度,5,机械通气时的问题,体温降低呼吸道上皮组织损坏支气管痉挛肺不张呼吸道阻塞,6,湿化不足,完整的纤毛上皮,干燥气体通气10小时后,7,湿化不足,纤毛运动减弱或消失痰液干结，分泌物排出障碍，气道阻力增加肺顺应性减低，呼吸作功增加气道敏感性增加，易引起气道痉挛肺炎发生率增加（VAP）,8,高温或过度湿化,增加院内感染的风险粘膜分泌增加吸痰次数（时间增加）呼吸功增加痰栓形成,9,湿化并发症,电休克高体温或低体温灼伤或烧伤湿化不足或气道分泌物增加低通气/气体潴留、死腔、气道阻力增加、呼吸功增加院内感染风险增加管路积水、人机不同步,10,11,气道湿化方法,未加温式湿化器吹过型湿化器气泡型湿化器喷雾型湿化器加温式湿化器加热蒸汽加温加湿热线式加温湿化器热湿交换器（人工鼻）,理想的湿化器,吸入气道的气体温度为32-37，含水量34-44mg/L气体温度和湿度尽可能不受气体流量影响湿化器的阻力、死腔尽可能小自主呼吸和控制通气都可以适用具有自身安全报警机制吸入气体能保持无菌容易使用和保养,12,湿化罐Vs湿热交换器MemishZA,湿化罐的消毒、湿化罐滤纸安装在吸气管路上的雾化器，使用1次后，就可能输出含有细菌的雾粒（Graven,AmJMed1984）冷凝水应被看作污染物，微生物中位数2.2105/ml。应用加热丝不能降低VAP发生率避免回流、或流入病人呼吸道储水器中的水按污染物处理推荐应用温湿交换器,13,MemishZA,AmJInfectControl2001;29:301-5.,2012卫生行业标准：呼吸机临床应用,C.6.3一般患者在吸气端使用细菌过滤器，特殊感染及传染病患者建议在吸气端和呼气端均使用细菌过滤器。C.6.3若患者使用呼吸机时间较短（小于3天）宜使用一次性温湿交换器（人工鼻）。替代加温加湿器。,14,一般患者吸气端使用过滤器；若上机不超过3天，宜使用人工鼻代替加温湿化器,湿化与感染,重复使用的加热湿化器应该严格消毒。应使用无菌蒸馏水并在添加湿化液时注意无菌技术病人环路中的冷凝液属于感染源，应按照院感制度严格管理冷凝液作为污染源，不应该被引流回湿化罐或进入患者气道,15,该不该湿化？如何湿化？,16,湿化的必要性,有创通气必须需要无创通气尚无定论,17,湿化的争议,18,临床湿化推荐意见,人工鼻每24小时更换与每周更换在湿化效果、气管阻塞率、VAP的发生率、通气时间、ICU住院时间、病死率等方面无差异,19,BransonRDTheventilatorcircuitandventilatarr-assoeiatedpneumoniaResplrCare，2005，50(6)：774-785,临床湿化推荐意见,使用有创机械通气的患者均需进行气道湿化对于气管插管或气管切开的病人用HMEs能满足常规需求的湿化给低潮气量的患者提供湿化时不推荐使用HME，因其会造成额外死腔，增加气道阻力、吸气做功及PaCO2低体温患者建议使用主动加温湿化装置，当体温低于32C时HMEs湿化效果显著降低随机对照研究对比加温湿化装置和HMEs，在氧合、VAP、机械通气时间、病死率方面两者无差别,20,Charles