美国IBD的治疗指南

.,美国IBD的治疗指南,.,成人克罗恩病的治疗,.,背景,克罗恩病（Cohnsdisease,CD）是一类病因和发病机制尚不完全清楚的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病。临床特点:慢性病程、迁延不愈、易复发、并发症多、致残率高，并严重影响患者生存质量。CD在美国的发病率为5-20/10万。,.,cobblestoneappearance,.,治疗,治疗方案的选择主要依据疾病的严重度、病变部位及相关并发症。治疗方法强调个体化，根据患者对不同治疗手段的反应及对药物耐受情况随时调整治疗方案。,.,治疗目标：诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善患者的生活质量。手术指征：肿瘤、癌前病变、肠梗阻、腹腔脓肿，或内科治疗无效的患者。,.,尽量避免使用麻醉药物，因可导致慢性病程中的药物耐受及滥用。疗效评估：一般情况下，2-4周内可观察到症状明显改善，12-16周达到最大疗效。,.,轻中度活动性CD的治疗,既往使用口服的美沙拉嗪治疗，但新的证据表明，相对于安慰剂，美沙拉嗪取得的疗效甚小（A级）。美沙拉嗪比布地奈德或普通的皮质类固醇激素疗效差（A级）。,.,轻中度活动性CD的治疗,布地奈德（9mg/天）可用于病变范围在回肠或回结肠病变(右半结肠)（A级）。抗结核治疗对于CD患者的诱导缓解及维持缓解是无效的（A级）。,.,中重度活动性CD的治疗,激素：泼尼松40-60mg/天，直到患者症状缓解及体重有所增加（7-28天）（A级）。抗生素：若存在感染或脓肿，需要适当的抗生素治疗或引流（经皮或手术）（C级）。,.,中重度活动性CD的治疗,营养支持：要素饮食比皮质类固醇疗效差，但可避免皮质类固醇治疗引起的不良反应（A级）。免疫抑制剂：硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤能有效维持糖皮质激素诱导缓解（A级）。甲氨蝶呤（25mg/周）对于激素无效或激素依赖的难治性CD患者有效（B级）。,.,中重度活动性CD的治疗,生物制剂：抗TNF单克隆抗体（包括英夫利西、阿达木单抗和赛妥珠单抗）对于激素及免疫抑制剂治疗无效的中度至重度活动性CD患者有效（A级）。对于美沙拉嗪和/或激素治疗无效的中重度CD患者，英夫利西单抗单用或联用硫唑嘌呤治疗较单用硫唑嘌呤疗效好（A级）。,.,中重度活动性CD的治疗,抗TNF单抗可用于不能耐受激素治疗（存在禁忌证或严重不良反应）或不愿意使用激素治疗的患者（B级）。4整合素单抗（那他珠单抗）：对传统的CD治疗及抗TNF单克隆抗体治疗效果不好的中重度活动性CD患者（A级）。,.,重度/暴发型CD,重度患者病情严重，并发症多，手术及病死率高，应及早采取积极有效措施处理。外科评估：患者出现肠梗阻、腹部包块。脓肿需经皮或手术切开引流。,.,重度/暴发型CD,激素治疗：口服或静脉激素，剂量相当于强的松40-60mg/天（C级）。营养支持：包括要素营养及肠外高营养，主要对于不能维持足够营养要求的患者（C级）。,.,肛周病变及瘘管,脓肿形成必须先行外科手术充分引流（C级）。非化脓性、慢性瘘管或肛裂选用抗菌药物（C级），免疫抑制剂（C级）或英夫利西单抗（A级）治疗。,.,维持缓解,激素不应用于维持缓解（A级）。氨基水杨酸制剂：氨基水杨酸制剂（柳氮磺吡啶、美沙拉嗪）在诱导治疗后并未显示出持续的疗效（A级）硫嘌呤类药物（B级）或MTX（B级）：激素诱导缓解后用于维持缓解的药物,.,维持缓解,生物制剂：英夫利西、阿达木单抗和赛妥珠单抗（A级）对于中重度患者，英夫利昔单用或联用硫唑嘌呤较单用硫唑嘌呤疗效好（B级）,.,维持缓解,那他株单抗可用于维持治疗（A级）对于回结肠术后的患者，硫唑嘌呤/巯基嘌呤（B级），或英夫利西单抗（B级）可减少症状复发。但激素治疗无效（B级）,.,手术治疗,CD并发症：肠梗阻、腹腔脓肿、瘘管形成、急性穿孔、大出血、癌变内科治疗无效,.,成人溃疡性结肠炎的治疗,.,背景,溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。美国UC患病人数约50万人，患病率为8-12/10万,.,UC内镜,.,治疗目标,诱导并维持临床缓解防治并发症改善患者生存质量,.,轻中度远段结肠炎的治疗,口服氨基水杨酸制剂、外用氨基水杨酸制剂及外用激素（A级）外用氨基水杨酸制剂优于外用激素（A级）口服+外用氨基水杨酸制剂比单独使用疗效好（A级）,.,轻中度远段结肠炎的治疗,口服氨基水杨酸制剂或外用激素无效的患者，氨基水杨酸灌肠或栓剂可能仍然有效（A级）上述药物都无效的患者，需要口服强的松（40-60mg/天），或英夫利西诱导治疗（5mg/Kg，0，2，6周）（C级）,.,远段结肠炎的维持缓解,美沙拉嗪栓剂用于直肠炎患者的维持缓解；美沙拉嗪灌肠剂用于远段结肠炎患者的维持治疗（A级）柳氮磺吡啶、美沙拉嗪片剂和巴柳氮对于维持缓解有效（A级）,.,远段结肠炎的维持缓解,口服+外用美沙拉嗪比单独使用的疗效好（A级）没有证据证明激素可用于远段结肠炎的维持缓解（A级）若上述药物治疗无效，可使用6-巯基嘌呤或硫唑嘌呤及英夫利西单抗（A级）,.,轻中度广泛结肠炎患者的治疗,口服氨基水杨酸制剂（A级）激素：对氨基水杨酸制剂治疗无效者，改用口服激素（B级）硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤，适用于激素无效或依赖者（A级）,.,轻中度广泛结肠炎患者的治疗,英夫利西：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效，激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑英夫利西治疗（5mg/Kg，0，2，6周）,.,轻中度广泛结肠炎的维持缓解,激素不能作为维持治疗药物氨基水杨酸制剂（A级）,.,轻中度广泛结肠炎的维持缓解,硫嘌呤类药物：用于激素依赖者、氨基水杨酸制剂不耐受者（A级）IFX：以IFX诱导缓解后继续IFX维持治疗（A级）,.,重度UC的治疗,最大剂量的激素、氨基水杨酸制剂及局部治疗无效，且不需要急诊住院治疗的患者可使用英夫利西单抗（5mg/Kg）对于中毒症状明显的患者，应收入院，予以静脉输注激素（C级）,.,重度UC的治疗,治疗3-5天后症状无明显缓解的患者，考虑手术治疗（B级）或静脉输注环孢素（A级）嘌呤类药物：有助于患者的长期疗效（B级）IFX：对于静脉激素治疗无效的患者，