研修伤寒论心得.ppt

知“常”达“变”-研修伤寒论心得,伤寒论教研室方剑锋,知识来源的共性,尝试：本能与实践推理：基于尝试的思想活动周易“履霜，坚冰至”信任：知识传播的基础两种形式，三种手段,何谓“常”,“常”是主要以直接获取信息的方式辨证：“六经”为纲，识别主证、副证、兼证治疗：师其法，用其方,“常”与“变”六经辨证,历史与文化的根源:东西方文化思想之比较“阴阳”与“六经”“六经”之间是否存在分界点？,“常”与“变”六经辨证,“六经”之间的关系：整体性：“病脉证并治”、“传经”学说时间性：“经”过程、阶段空间性：三阴三阳、三焦、脏腑之空间,“常”与“变”六经辨证,时间性：“伤寒一日，太阳受之。”-太阳病“始虽恶寒，二日自止”、“伤寒三日，阳明脉大。”阳明病“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪”-三阴病,“常”与“变”六经辨证,空间性：“藏腑相连，其痛必下，邪高痛下”-邪与痛的关系“阳明居中主土也，万物所归，无所复传”发病与传变典型的麻黄桂枝证传变为蓄水证、蓄血证、结胸证、痞证等坏病与传变,“常”与“变”六经辨证,空间性：“藏腑相连，其痛必下，邪高痛下”-邪与痛的关系“阳明居中主土也，万物所归，无所复传”发病与传变典型的麻黄桂枝证传变为蓄水证、蓄血证、结胸证、痞证等坏病与传变,“常”与“变”六经辨证,“六经”之间是否存在分界点？经病内划分小层次、立证（如桂枝证、麻黄证）疾病传变，坏病繁多，定有“中间地带”,太阳病篇的中介证,中风与伤寒桂麻各半汤太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發。脉微緩者，為欲愈也；脉微而惡寒者，此陰陽俱虚，不可更發汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半湯。（23）,太阳病篇的中介证,表寒与里热大青龙汤太陽中風，脉浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脉微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）傷寒脉浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。（39）表闭：发热恶寒、身痛、无汗里热：烦躁、舌尖红、苔或黄用药：寒热并用，麻黄开腠理，石膏清理热,太阳与阳明之中介证,表邪内传脏腑葛根汤证太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）太阳为主：发热、恶寒、头痛、汗出阳明为辅：下利（不灼肛）治法：解表和里,太阳与阳明之中介证,表邪内传脏腑葛根芩连汤证太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄連湯主之。（34）,太阳与阳明之中介证,表邪内传脏腑葛根芩连汤证下利灼肛、腹痛（表邪内陷，壅于肠腑）汗出（里热蒸腾，迫津外泄）喘（大肠邪壅，肺不肃降）脉促（正气抗邪，欲向外）发热、恶寒：表未解,里为主,表为辅,太阳与阳明之中介证,表邪内传脏腑黄芩汤证太陽與少陽合病，自下利者，與黄芩湯；若嘔者，黄芩加半夏生薑湯主之。（172）自下利：表邪入里化热，郁于肠道发热：里热外扬发热、微恶寒：表未解,里为主,表为辅,太阳与阳明之中介证,表邪内传脏腑大承气汤证阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256）下利：来路或由表入里，可见热结旁流无表,太阳与阳明之中介证,表邪入里而成腑实桂枝加大黄汤证实则阳明，虚则太阴，此为非典型太阴病：无下利、呕吐来路：本太阳病，反下之关键词：大实痛（腑气已闭）倍芍药（桂枝汤基础上）本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。（279）,太阳与阳明之中介证,表邪发黄麻黄连轺赤小豆汤证伤寒：表气郁闭，汗不得出，湿不得泄瘀热在里：湿热相合傷寒瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（262）,太阳与少阳之中介证,柴胡桂枝汤证邪束太阳：发热、微恶寒、支节烦痛枢机不利：微呕、心下支结傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）,太阳与太阴之中介证,桂枝人参汤证太阳表邪：发热、恶寒脾虚寒湿：协热利、利下不止心下痞硬太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞鞕，表裏不解者，桂枝人參湯主之。（163）,太阳与少阴之中介证,桂枝加附子汤证太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）麻黄附子细辛汤证少陰病，始得之，反發熱，脉沉者，麻黃細辛附子湯主之。（301）,少阳与阳明之中介证,大柴胡汤证太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。（103）柴胡加芒硝汤证傷寒十三日不解，胸脇滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒消湯主之。（104）,少阳与太阴之中介证,柴胡桂枝干姜汤证傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脇滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑主之。（147）病痰饮者，当以温药和之。,脾虚饮停,枢机不利,阳明经腑之中介证,栀子厚朴汤证傷寒下後，心煩腹滿，卧起不安者，梔子厚朴湯主之。（79）实为栀子豉与小承气汤之合方，但涉及肠胃，部位广泛，已有下趋之势，故去豆豉；又有无形之邪热，故去大黄。,邪热郁于肠胃，腑气不通,胃不和,阳明与太阴之中介证,三泻心汤证：热痞：胃热（偏实）-大黄黄连泻心汤寒痞：脾虚寒-小建中汤虚实寒热夹杂-三泻心汤脾虚，去大黄；痞闷，去白术；呕吐，加半夏。,阳明与少阴之中介证,土燥水竭：突出反映在伤寒六急下阳明胃热，少阴阴竭,变证的探讨,常证，易知；变证，不易掌握。仲景直接论变证，对疑难病的诊治提供了思路和具体措施。知常达变的条文参悟法：症状无多，常常单一辨证不易-应参合舌、脉、病史症状乘逆，与常证相间或相反-应深知病机，详查病因初看证候平淡无奇，实则内伏凶险重于举极端例子，略于平常法-从组方配伍推断其适用证,变证的探讨-条文举隅,發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黄杏仁甘草石膏湯。（63）“无大热者”是否为错简？本证汗出为里热迫津外泄，由于汗出可使表面温度不高，而见无大热。实为示人不可因“无大热”而麻痹大意。,变证的探讨-条文举隅,服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脉洪大者，白虎加人參湯主之。（26）傷寒若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。（168）傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（169）傷寒脉浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。（170）,变证的探讨-条文举隅,“常”-四大证：大热、大渴、大汗、脉洪大“变”证候错杂，不可求齐。认识白虎加人参汤证是热极伤津。临床上白虎加人参汤证更主要的指证是“口大渴”,变证的探讨-条文举隅,脉浮者，病在表，可發汗，宜麻黄湯。（51）脉浮而數者，可發汗，宜麻黄湯。（52）脉浮：病在表正气不虚，迅速趋表，与邪相争。脉浮数：正邪相争激烈，与发热有关。与“常”之脉浮紧对比：其变指出不可误辨为“风热”,变证的探讨-条文举隅,陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裏，身必發黃，茵蔯蒿湯主之。（236）傷寒瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（262）发黄：热与湿合治以清热利湿为何提出“伤寒”？提及表证？强调突出发汗之法，以达“热越”。,变证的探讨-条文举隅,太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。（103）傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐