中国心衰指南你不可不知 32 个更新

.,2018中国心衰指南|你不可不知32个更新,.,2018年10月中旬2018中国心力衰竭诊断和治疗指南正式发布。新版指南基于2014版指南在心衰的诊断与分类、预防、治疗及综合管理等方面做了重要的更新。笔者就两者的32处更新细节进行了比对整理，供各位参考查看,.,心衰的分类2018年心衰指南根据左心室射血分数LVEF值对心衰进行分类：LVEF34ml/m2、左心室质量指数115g/m2（男性）或95g/m2（女性）；主要的心脏舒张功能异常指标包括E/e13、e平均值（室间隔和游离壁）15)，E/A异常(2或1)，或这些参数的组合。至少2个指标异常和(或)存在房颤，增加左心室舒张功能不全诊断的可能性。,.,5.特殊检查的增加,2018年指南明确提出心脏磁共振是复杂性先天性心脏病的首选检查方法（，C）。对于扩张型心肌病患者，在临床和其他影像学检查不能明确诊断的情况下，应考虑采用延迟钆增强，以鉴别缺血性与非缺血性心肌损害（a，C）。并提出心脏CT、基因检查、心肺运动实验等检查。关于心肌活检不推荐用于心衰患者的常规评价（，C）。2014年指南没有指出心脏磁共振作为辅助检查的推荐级别，同时没有关于心脏CT等特殊检查的描述。,.,心衰的预防,生物标记物（BNP/NT-proBNP）筛查高危人群2018年心衰指南强调：在心衰阶段A(前心力衰竭阶段）及阶段B（前临床心力衰竭阶段），针对危险因素和无症状性左心室收缩功能不全进行及早干预，推荐对心衰高危人群（A群）进行利钠肽（BNP/NT-proBNP）筛查及干预，可以大大预防或延缓心衰的进展。2014年指南心衰的诊疗大多数是从心衰阶段C开始，没有提及阶段A及B的干预治疗等方面。,.,慢性心衰的治疗,1.一般治疗方面2018年指南明确提出限钠（3g/d）有助于控制NYHA心功能级心衰患者的淤血症状和体征（a，C）。2014年指南只提出限钠对控制NYHA11IIV级心衰患者的充血症状和体征有帮助，没有给予明确的剂量。,.,2.利尿剂的禁忌证提出,2018年指南明确提出利尿剂的禁忌证为：从无液体潴留的症状及体征；痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。托伐普坦禁忌证为：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素P4503A4强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。2014年指南没有此方面的描述。,.,3.托伐普坦,2018年指南对托伐普坦有了明确的推荐级别（a，B），对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。每天常用剂量推荐为15mg。2014年指南只提出托伐普坦具有仅排水不利钠的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。每天常用剂量为7.530mg。,.,4.利尿剂的不良反应处理,2018年指南明确提出利尿剂的不良反应及处理措施：包括电解质丢失（低钾：血钾3.03.5mmol/L给予口服补钾治疗，血钾5.5mmol/L；双侧肾动脉狭窄为慎用标准。,.,6.ARB类药物适应证与禁忌证,2018年指南提出禁忌证：除血管神经性水肿外，其余同ACEI。2014年指南禁忌证没有明确指出。,.,7.ARB类药物种类推荐减少,2018年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦。2014年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦。,.,8.ARNI药物推荐,2018年指南将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）列为（B）推荐。2014年指南没有提出此内容。,.,9.受体阻滞剂禁忌证,2018年指南关于受体阻滞剂禁忌证更详细：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）；心率50次/min、低血压（收缩压90mmHg）；支气管哮喘急性发作期。并提出静息心率降至60次/min左右的剂量为受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。2014年指南只提出：伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。且说明通常心率降至5560次/分的剂量为受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。,.,10.伊伐布雷定,2018年指南提出要使患者的静息心率控制在60次/min左右，心率110mmHg患者通常可安全使用；收缩压在90110mmHg，应谨慎使用；收缩压90mmHg，禁忌使用。没有推荐乌拉地尔。重组人利钠肽使用疗程为3天。,.,（2）洋地黄类药物2018年指南：洋地黄类药物（a，C）推荐。而2014年指南中没有推荐。,.,（3）改善预后的药物2018年指南：改善预后的药物（，C）推荐，受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但并发心原性休克时应停用。对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应给予改善心衰预后的药物。2014年指南没有推荐。,.,难治性心衰的管理,控制液体2018年指南：合理控制24h液体出入量，保持出量多于入量5001500ml(，C)；床旁超滤治疗，以减轻液体潴留（a，B)。2014年指南：控制液体潴留是治疗成功的关键(I，B)。,.,急性右心衰治疗,急性右心衰竭的治疗流程图,.,心衰常见合并症的处理,1.房颤的心室率2018年指南：心室率控制以减少运动和静息时的症状为目的，可以控制在60100次/min，不超过110次/min。2014年指南：心衰患者合并房颤的最佳心室率控制目标尚不明确，建议休息状态时低于80次/min，中度运动时低于110次/min。,.,2.糖尿病2018年指南：建议二甲双胍作为糖尿病合并慢性心衰患者一线用药（a，C），禁用于有严重肝肾功能损害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的风险。2014年指南：伴严重肾或肝功能损害的患者不推荐使用二甲双胍。,.,3.高原心脏病2018年指南：确诊后应尽快将患者下送至平原。一般治疗包括吸氧、控制呼吸道感染、纠正右心衰竭。2014年指南：未提及。,.,心衰的管理,1.心衰的综合管理2018年指南中强调多学科团队合作，实现以患者为中心的医疗模式，对患者进行整体治疗，包括药物、非药物、营养、康复、心理、社会支持等各方面，并且长期随访，从而显著提高治