肝脏病常用实验室检测

肝脏病常用实验室检测,.,目的要求熟悉常用肝功能及肝病的实验室检查的基本原理、正常值、临床意义及选择原则,.,主要概念：,2、肝病的实验室检查：与肝脏的各种代谢功能、各种病理变化相关的实验室检查称为肝病的实验室检查。,.,肝脏组织结构特点最大的实质性器官；肝重约1500g；肝小叶是肝的基本结构单位，成人肝约50100万个肝小叶。组织成分代谢场所肝细胞：肝实质细胞、肝间质细胞和网状内皮细胞；细胞间质成分：结缔组织管道系统输入输出途径血管：A和V系统，胆道系统,肝脏的基本功能(Functionsoftheliver),Metabolism,synthesize,Biotransformation,Excretion,.,物质代谢（营养物质）蛋白质（酶、氨基酸）、糖类、脂类等核酸、维生素代谢，金属离子代谢。生物转化作用（非营养物质）内源物质（激素灭活等）；外源物质（毒物、药物、色素等）排泄功能胆色素、胆汁酸代谢合成功能凝血和纤溶因子，纤溶抑制因子生成，及对活性凝血因子的清除,氧化、还原、水解、结合,.,肝功能主要检查内容,.,一、蛋白质代谢的检查,.,10,蛋白质的生理功能维持血液渗透压运输载体组织修复与合成蛋白质的营养来源PH缓冲系统的一部分组成体液免疫系统凝血与纤维蛋白溶解作为酶催化化学反应,.,包括：,血清总蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值测定血清蛋白电泳血清前清蛋白测定凝血功能检查血氨测定,.,2）清蛋白（A，albulin)为血液中主要蛋白质，由肝脏合成，其半衰期为1519天，可用溴甲酚绿法测定。,（一）血清总蛋白、白蛋白、球蛋白A/G比值测定,.,3）球蛋白(G，globulin)为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质(TP-A=G),是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白、脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，与机体免疫有关。,.,双缩脲法测定TP,原理:两分子尿素加热脱氨缩合成为双缩脲与碱性铜溶液中铜离子形成紫红色化合物，称双缩脲反应，碱性铜溶液称双缩脲试剂。,.,.,血清Alb测定（BCG法：溴甲酚绿法）,.,.,1）血液稀释，各种原因所致的水盐潴留2）各种原因的A降低,.,1)合成不足：常见肝脏损害(慢性肝病时，A下降比急性肝炎明显；失代偿期肝硬化低于代偿期肝硬化）原料不足：长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和消化不良等3)去路增加丢失过多：肾炎、肾病综合征、大量胸腹水、严重烧伤和失血等消耗过多：甲亢、糖尿病、恶性肿瘤等,.,.,.,清蛋白急性肝炎早期降低不明显。慢性肝炎及肝硬化时，显著减少，且A/G值倒置；A25g/L将出现腹水；重症肝炎进行性减少表示预后不良慢性肝炎好转预后不良恶化球蛋白几乎所有肝疾病皆升高，持续23月趋于增高，易转为慢肝或肝硬化。恶化（慢肝或肝硬化）急性肝炎好转,.,.,正常血清蛋白电泳图,.,.,.,.,4）肾病综合症：A，1尤其2，可。5）MM：尤其,.,几种常见病理的电泳图型,.,N/,N/,N,N,N,N,.,.,.,.,.,人体血浆凝血因子几乎都是肝脏合成，当肝脏病变时，表现凝血因子异常。通常采用：凝血酶原时间（PT）测定；活化部分凝血活酶时间测定（APTT）；凝血酶凝固时间测定（TT）；肝促凝血酶原激酶试验（HPT）；抗凝血酶III（AT-III）。,.,1）PT延长I、II、V、VII、X缺乏估计预后以PT为最实用，PT延长是失代偿肝硬化的特征。2）APTT延长XII、XI、IX、VIII、X、V、II等缺乏3）TT延长反映血浆纤维蛋白原含量或结构异常和FDP的存在4）HPT具有高灵敏度，能反映因子II、VII、X的综合活性5）AT-III严重肝病时活性明显降低,.,37,采静脉血2ml，肝素抗凝，隔绝空气，立即送检。正常人蛋白质代谢过程中产生的氨，90在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素从尿中排出。肝功能严重受损时，肝脏清除氨的能力下降，血氨升高，达到一定程度，可引起肝性脑病，因此肝昏迷时测定血氨有助于诊断和疗效观察。【血氨的来源和去路】蛋白质代谢aa脱氨肝合成尿素谷氨酰氨脱氨氨转氨基酸中和生成消化道细菌产氨铵盐,（五）血氨测定,.,38,.,转变为氨基酸上的氨基,肾脏,肝脏功能严重受损氨不能被解毒，血氨增高,肝,鸟氨酸循环（尿素）,与H+形成NH4+,解毒途径,.,原理：肠道中未被吸收的氨基酸及蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生产氨，吸收入血，经门静脉进入肝脏，在肝脏中通过鸟氨酸循环生产尿素，这是保证血氨正常的关键，在肝硬化及爆发性肝衰竭等严重肝损害时，氨不能正常被代谢，在中枢神经系统中蓄积引起肝性脑病。参考范围：谷氨酸脱氢酶法1135umol/L临床意义：升高:病理性增高见于严重肝损害（肝硬化、肝癌、重症肝炎）、上消化道出血、尿毒症等降低:低蛋白饮食、贫血,.,二、脂类代谢功能检测,甘油三酯(triglyceride,TG)游离胆固醇(freecholesterol,FC)总胆固醇血脂胆固醇酯(cholesterolester,CE)（TC）（plasmalipids）磷脂(phospholipid,PL)游离脂肪酸(freefattyacid,FFA)糖脂(glycolipid)血脂水平的动态平衡血脂水平可反映体内脂类代谢状况血脂含量的检测是生化检验的常规、重要项目血浆脂类的主要存在形式和运输形式是血浆脂蛋白血浆脂蛋白代谢紊乱是动脉粥样硬化和冠心病的病理机制之一,.,胆固醇主要功能：胆固醇是所有细胞膜和亚细胞器膜上的重要组成成分，是胆汁酸的惟一前体；是所有类固醇激素，包括性腺和肾上腺激素的前体。甘油三酯主要功能：血浆中的甘油酯9095%是甘油三酯。饮食中脂肪被消化吸收后，以甘油三酯形式形成乳糜微粒循环与血液中，乳糜微粒中80%以上为甘油三酯。血中乳糜微粒的半寿期仅1015min，进食后12h，正常人血中几乎没有乳糜微粒，甘油三酯恢复至原有水平（脂肪廓清）；甘油三酯属中性脂肪，为细胞代谢提供能量。,.,（一）血清胆固醇和胆固醇脂测定1.原理：肝脏是合成胆固醇的场所。将胆固醇及卵磷脂中脂肪酸结合为胆固醇脂，正常情况下，酯型胆固醇占70%，游离型胆固醇占30%。肝脏病变时二者皆下降。2.参考值：受年龄、性别、饮食、运动情况等影响总胆固醇：2.96.0mmol/L胆固醇酯：2.343.38mmol/L3临床意义(1)阻塞性（肝内、肝外）黄疸：Tch增加，胆固醇酯和游离胆固醇比值下降。(2)肝细胞受损时，胆固醇脂下降，肝硬化、重症肝炎等损害Tch下降。(3)营养不良、恶性肿瘤、女性月经期可降低。,.,.,.,.,三、胆红素代谢功能检测,.,胆红素代谢过程（复习）,血清STB3.417.1CB06.8UCB1.710.2,尿尿胆红素阴性尿胆原阴性或弱阳性,粪便颜色浅黄,.,.,.,.,.,重氮反应法原理,.,.,.,.,.,.,.,.,血清STB增加CB正常UCB增加,尿尿胆红素阴性尿胆原增加,粪便颜色变深,.,肝性黄疸时胆红素代谢,血清STB增加CB增加UCB增加,尿尿胆红素阳性尿胆原不定,粪便颜色变浅或正常,.,血清STB增加CB增加UCB不变或微增,尿尿胆红素强阳性尿胆原减少,粪便颜色变浅或白色,.,.,65,胆汁酸的生理功能促进脂类的消化吸收调节胆固醇的代谢促进胆汁分泌,.,.,67,胆汁酸的分类,.,.,.,70,【异常结果分析】急性肝炎时，血清TBA显著增高，可高达10-100倍，是肝细胞损伤的敏感指标。对慢性肝炎的鉴别以及检测慢性活动性肝炎的预后和治疗效果有重要意义。血清TBA测定对胆汁淤积的诊断有较高灵敏度和特异性。肠道疾病可引起BA代谢异常。慢性肝病肝硬化時血清总胆汁酸升高可早于胆红素的升高。胆汁中BA、卵磷脂和胆固醇比例失调是胆固醇结石的重要原因。胆道梗阻时，病人血清中CA和CDCA浓度增加，但以CA为主，CA/CDCA1；相反，肝实质细胞病变时，以CDCA为主，CA/CDCAALT居多。,.,（4）心血管疾病，心肌梗塞，心肌炎，充血性心力衰竭伴肝肿大患者可见增高。骨骼疾病，多发性肌炎，肌营养不良等也可有转氨酶增高。（5）药物如氯丙嗪，异烟肼，奎宁，水杨酸制剂，酒精，铅，汞，四氯化碳，有机磷和抗癌药物等可引起肝细胞损伤，转氨酶增高。,.,AST/ALT：AST与ALT的比值对肝病诊断有一定意义。同时测定AST、ALT可帮助鉴别诊断和了解病情变化。急性病毒性肝炎AST/ALT1。肝硬化、肝癌、重症肝炎、肝坏死时AST/ALT2。原发性肝癌时AST/ALT3。,DeRitis比值,.,2.碱性磷酸酶测定ALP（AKP）ALP是一组在pH9-10.5的环境中催化有机磷酸酯水解的酶。血清中主来自肝脏、骨骼，少量小肠和胎盘。ALP主要分布于肝细胞膜和毛细胆管的微绒毛上，经胆汁排入小肠。ALP主要有6种同工酶：ALP1：细胞膜组分和ALP2复合物ALP2：来自肝脏正常人主要ALP3：来自骨骼ALP4：来自胎盘ALP5：来自小肠ALP6：IgG和ALP2复合物,.,原理：,碱性溶液,ALP,磷酸基团,磷酸对硝基苯酚,游离对硝基苯酚（4NP）,游离对硝基苯酚,醌型衍生物：黄色,参考值：女性：112岁500U/L15岁以上：40150U/L男性：112岁ALP2急性肝炎ALP2上升，ALP1ALP2肝硬化ALP5上升,.,3.-谷氨酰转移酶测定（GGT）GGT分布：肾、前列腺、胰腺、肝、脾、肠、脑血清GGT主要来自肝，少量肾、胰腺。GGT在肝内由肝细胞线粒体产生，90%膜结合型，主要分布于肝细胞膜及毛细胆管上皮细胞，此外肝癌细胞也可合成。.原理：-谷氨酰-奈胺-奈胺双甘肽-奈胺重氮试剂-奈胺偶氮苯磺酸2参考值：男性：1150U/L女性：732U/L,-GT,.,临床意义：（1）病毒性肝炎：急性肝炎肝细胞合成和释放GGT增加导致血清GGT升高，与ALT平行。恢复期其他指标已正常，GGT仍未恢复，提示肝炎尚未痊愈，若反复波动或长期较高，考虑慢性化趋势。（2）原发/转移性肝癌：癌组织大小、范围和GGT增高有关：若肿瘤超过一叶，100%GGT增高；切除后可下降至正常，复发时则增高。所以监测血GGT浓度可观察肿瘤疗效和预后。（3）梗阻性黄疸：GGT是胆汁淤积、胆道梗阻最敏感的酶。GGT活性与阻塞时间、程度相关。,.,（4）急慢性酒精性肝炎：乙醇能诱导微粒体生物转化系统。（5）肝硬化：代偿期GGT多正常；失代偿、伴炎症、进行性纤维化GGT升高，其程度与纤维化成正比。（6）其他：脂肪肝、胰腺炎、前列腺炎、SLE等可增高。（7）测定ALP、GGT有助于鉴别ALP来源：二者同时增高常源于肝脏疾病GGT正常，ALP升高，源于肝外疾病，如骨骼系统疾病（8）GGT同工酶正常人GGT1，阻塞性黄疸GGT2上升,.,4.-L-盐藻糖苷酶测定,-L-盐藻糖苷酶（AFU）是一种溶酶体酸性水解酶，存在于人体组织的细胞溶酶体中。其主要功能是参与含盐藻糖苷的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子物质的分解代谢。该酶缺乏时，上述大分子中盐藻糖苷水解反应受阻，引起盐藻糖苷蓄积病。参考值：27.112.8U/L,.,临床意义,()用于盐藻糖苷蓄积病的诊断遗传性盐藻糖苷酶缺乏症时降低，出现盐藻糖蓄积，患儿多于岁死亡。()用于肝细胞癌与其他肝占位性病变的鉴别诊断肝癌时显著增高，其他肝占位性病变时增高不明显；肝细胞癌手术切除后降低，复发时又增高。,.,.单胺氧化酶测定（MAO）为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中来源于线粒体，在有氧条件下，催化各种单胺的氧化脱氢反应。参考值：U临床意义：血清MAO活性增高与体内结缔组织增生关系密切。肝有假小叶形成MAO上升急性肝炎MAO大多正常亚急性、重症肝炎MAO上升慢性活动性肝炎MAO上升肝癌MAO上升心力衰竭、糖尿病、甲亢、硬皮症MAO上升,.,脯氨酰羟化酶（PH）PH是胶原纤维生物合成的关健酶，能将胶原肽链上的脯氨酸羟化为羟脯氨酸。在脏器纤维化时，在该组织器官内的活性增加。当肝纤维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中增高。参考值39.511.87g/L临床意义：肝纤维化时，PH上升，此外PH见于：肝硬化，急性肝炎慢性肝炎，原发性肝癌，转移性肝癌,.,七、其他检测,肝纤维化是肝内结缔组织增生的结果，结缔组织的主要成分是胶原。肝纤维化的实验室检查主要包括单胺氧化酶、脯氨酰羟化酶、III型前胶原N末端肽、IV型胶原及分解片断、层粘连蛋白、纤维连接蛋白、波形蛋白及透明质酸等测定。,.,常见肝脏病检测指标的变化特点,.,94,急性肝脏疾病病因：中毒、感染及灌注机能不全。中毒（如乙醇、一些植物及真菌毒素、药物如戊酸钠及氟烷制剂）后果：大多数病例可自行消退。发展成急性肝衰。演变成慢性肝损伤。,.,95,检测指标常用来反映肝细胞损伤及判断损伤程度的酶有ALT、AST、LDH、腺苷脱氨酶（ADA）、谷氨酸脱氢酶（GLDH）、鸟嘌呤酶（GU）等。这些酶中常用的重要的酶仍为ALT和AST，它们能敏感地提示肝细胞的损伤及损伤的程度。反映急性肝细胞损伤时，以ALT为最敏感，而反映损伤程度时AST较为敏感。一般认为AST大部分存在于肝细胞线粒体中（ASTm），当肝细胞损伤较严重时ASTm释放入血液循环中，AST/ALT1。,.,96,乳酸脱氢酶及其同工酶的测定亦可作为肝细胞损伤的诊断指标，急性肝炎时LDH同工酶谱的特点是LDH5增高，LDH1、LDH2降低。酒精性肝炎有-GT增高，酒精可造成肝细胞微粒体损伤，导致血清中-GT的活性增高。,.,慢性肝脏疾病主要的三种形式：（均可发展成肝硬化）乙醇性脂肪肝；慢性活动性肝炎；原发性胆汁性肝硬化。病因学：长期过多摄入乙醇；病毒性肝炎；自身免疫性疾病。临床特点：进行性黄疸；与未能清除的毒素相关性脑病；腹水；出血倾向；末期肝衰。,.,98,慢性肝细胞损伤的检验指标酶学指标：-GT在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时较转氨酶敏感。-GT活性75存在于肝细胞微粒体，当慢性肝病有活动性病变时，诱导微粒体酶合成增加。在急性肝炎恢复期ALT活性已正常，如发现-GT活性持续升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如-GT持续不降，在排除胆道疾病情况下，提示病变仍在活动；慢性持续性肝炎-GT轻度增高；慢性活动性肝炎-GT明显增高；肝细胞严重损伤，微粒体破坏时，-GT合成减少，故重症肝炎，晚期肝硬化时-GT反而降低。胆碱酯酶（ChE）活性则在慢性肝病时因酶合成减少而降低。,.,99,慢性肝细胞损伤时血浆蛋白的变化血浆白蛋白可反映肝脏合成功能，代表肝的储备功能。此外前白蛋白（PA）及抗凝血酶（AT）亦能很好地反映肝脏的储备能力，藉以判断慢性肝细胞损伤的病变程度。-球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变及预后，慢性持续性肝炎的-球蛋白正常或基本正常，慢性活动性肝炎及早期肝硬化时-球蛋白呈轻、中度升高，若-球蛋白增高达40时提示预后不佳。-球蛋白增高的机制是枯否细胞功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质，后者刺激B细胞产生大量抗体IgG，以致-球蛋白增高。,.,肝硬化,肝硬化的病理基础是肝纤维化。在慢性肝炎发展为肝硬化的过程中，科发生许多实验诊断指标的变化。如ALT/AST10个我国主要为型,丙肝,3.抗-HCV,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,.,（二）流行病学,丙肝,1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者,2.传播途径：,主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等,其他：性传播、垂直传播,3.易感人群：,人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高,.,丙肝,（五）预后,HCV感染极易转为慢性,HCV感染慢性化率为40%50%，有报道高达87.5%,30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化,HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝,.,四、丁型病毒性肝炎,丁肝,（一）病原学,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。,HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。,1.HDV形态：,直径：3537nm,表面包裹HBsAg,核心为HDVRNA和HDAg,.,丁肝,2.HDAg和抗-HDV,HDAg是HDV感染的直接标志,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志,抗HDV-