鞘内药物输注治疗癌性疼痛

.,鞘内药物输注治疗癌性疼痛天津医科大学附属肿瘤医院疼痛科王昆,.,在肿瘤早期疼痛的发生率为30-40%晚期增加到了70%-90%一项最近的meta分析，回顾性分析了52相研究结果，并且发现未能缓解的疼痛大约为64%，在治愈的肿瘤患者中疼痛发生率为33%所报告的疼痛患者1/3为中度到重度,癌痛治疗的现状,.,是一种疾病剧烈疼痛是不可忍受的痛苦随着肿瘤的进展疼痛加重、多变具有不可预测性、治疗是滞后的、被动的超过2个月以上的持续疼痛感觉回路发生多元性变化爆发痛是治疗欠佳的主要原因之一持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险,癌痛的特点,.,癌痛需要分段管理和治疗：易于控制疼痛-肿瘤科医生承担；难治性癌痛-疼痛专科医生协同有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合：多种类镇痛药物联合镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合抗肿瘤治疗与镇痛联合镇痛治疗与心理治疗联合,需要改变癌痛治疗理念,.,对于顽固性癌痛的有效治疗,JacoxA,etal.AHCPR,1994.PortenoyR.Oncology1999;S2:7.,80-90%的癌痛患者能够控制疼痛,10-20%需要通过微侵袭的方式来缓解疼痛,.,1979年Wang及其研究小组报道，经此途径给予0.51mg吗啡，可使恶性肿瘤相关性疼痛获得830小时的良好止痛效果。Yaksh证明鞘内注入阿片类药物缓解疼痛的生理基础在于药物对脊髓内抑制机制的调节作用。,鞘内给药的药理基础,.,鞘内输注吗啡可以缓解伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，具有安全、有效、副作用小等特点；治疗伤害性疼痛的有效率为77.8%，作用维持时间平均为5个月；治疗神经病理性疼痛的有效率略低，61.1%，维持时间明显缩短，约为2.5个月。鞘内输注吗啡可以有效缓解癌痛，对伤害性疼痛的效果优于神经病理性疼痛。,鞘内给药的效能,.,癌痛非癌痛全身用药效果差、副作用难以耐受复杂性疼痛可以支付鞘内输注系统的费用,适应症,.,目前尚无已被证实的方法用以供试验性筛选决定鞘内治疗的安全性和有效性单一的鞘内给药、硬膜外、鞘内持续给药试验筛选试验力求模拟鞘内止痛泵的效果，通过隧道通路放置导管以使试验延长数天到数周，剂量比预期的鞘内剂量高10倍。这种方法倾向于预测效果而非筛选鞘内给药的副作用,患者筛选方法,.,测试方法,连续蛛网膜下腔给药ContinuousIntrathecal连续硬膜外给药Continuousepidural单剂蛛网膜下腔给药SingleShotIntrathecal间歇性蛛网膜下腔给药IntermittentBolusTrialing,单剂的鞘内给药是最常用的方法，特别是对于癌痛病人,.,11,评估患者的心理状况，效较差的危险因素包括：较严重的精神病理疾病、情感障碍、自我伤害倾向、痴呆、焦虑、担心灾变、高度痛苦、药物成瘾和睡眠障碍帮助患者和家属制定合理的治疗目标改善患者对植入体内泵的心理障碍,心理评估和辅导,.,生存预期超过三个月患者能够接受植入体内装置测试结果有效，无不可接受的副作用椎管内无转移病灶植入部位无感染和转移病灶（无骨转移导致的溶骨性破坏）没有吸毒病史通过了心理评估,选择标准,.,再生障碍性贫血全身感染已知的对植人物材料过敏已知的对计划药物过敏活跃的静脉内药物滥用者精神病或者痴呆病,绝对排除标准,.,消瘦患者正在进行抗凝治疗骨骺未融合的儿童可能隐性的感染恢复期的吸毒成溅瘾者对阿片类药物没有反应（可考虑其他药物）缺少社会或者家人支持社会经济学的问题缺少医疗护理,相对排除标准,.,用量小，相当于口服剂量1/300，副作用少而轻微ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal口服:胃肠外:硬膜外:鞘内300:100:10:1可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式,鞘内药物输注治疗的优势,.,鞘内药物输注:药物起效快，止痛的效果和时间要比其他常规的疗法更好。由于使用的极量很小，副作用也小(鞘内=1/300口服)微创可程控的治疗:将病人的不适降到最低可程控的治疗可根据病人需求随时调整降低感染的风险(与长期使用的非植入系统比较):由于没有外露的部分，所以整个系统的运作不会影响日常生活.长期使用的经济核算,鞘内输注的优势,.,17,回顾28个月,79例8周的追踪患者减少疼痛的比例（定义为“疼痛”最差评分在重症范围7-10),由86降至17(p0.001）数值明显疼痛分数从7.9+1.6到4.1+2.3（p明显下降生活质量（病人及家庭）明显好生存明显好,鞘内注射阿片类药物：癌症相关疼痛,.,吗啡-FDA认证氢吗啡酮-作用与吗啡类似芬太尼、舒芬太尼局麻药-布匹卡因、罗哌卡因可乐定、替扎尼定氯胺酮齐考诺肽激素、非甾体抗炎镇痛药物,鞘内药物,.,吗啡20mg/ml15mg/day氢吗啡酮10mg/ml4mg/day芬太尼2mg/ml未知药物的上限舒芬太尼50g未知药物的上限布匹卡因40mg/ml30mg/day可乐定2mg/ml1.5mg/day齐考诺肽200g/ml19.2g/day,推荐鞘内给药物的浓度和剂量,.,一线药物吗啡氢吗啡酮1齐考诺肽二线芬太尼吗啡/氢吗啡酮齐考诺肽可乐定、布匹卡因三线用药可乐定吗啡/氢吗啡酮/芬太尼布匹卡因四线药物舒芬太尼舒芬太尼布匹卡因可乐定齐考诺肽五线药物罗哌卡因，丁丙喏啡，咪唑达伦，哌替啶，酮咯酸六线药物实验性用药，加巴喷丁，