腹主动脉瘤讲课

.,腹主动脉瘤,.,定义,动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。因此,如果精确定义腹主动脉瘤，需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例，还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下，腹主动脉直径3cm可以诊断腹主动脉瘤。,.,发病率,腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关,如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检，发现在50岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加，在80岁以上男性病人中发病率可达5.9%。,.,病因学,动脉瘤的发生机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变,继而扩张形成动脉瘤。,.,1、遗传易感性多项研究表明,动脉瘤的发生与遗传密切相关。国外一项针对腹主动脉瘤病人长达9年的随访发现，15%腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤，而对照组里只有2%(P5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径4.5cm就应该考虑手术治疗。(2)不论瘤体大小，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长5mm)也需要考虑尽早行手术治疗。(3)不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛，应当及时手术治疗。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等，都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。因此，其手术治疗指征应参照病人多方面因素来制订。,腹主动脉瘤的手术指证,.,腹主动脉瘤腔内修复术,Parodi等最早采用经股动脉的EVAR，尝试应用于不适宜行开放手术的高危病人，随后10年，器材和相关技术得到迅猛发展和改进并不断成熟。由于EVAR避免了腹部长切口，因此大大减少了手术创伤；有时甚至可以用区域阻滞麻醉或局部麻醉，尤其适用于合并严重心肺功能不全及其他高危因素的病人。由于EVAR的微创性，其适应证在一些国家和医学中心迅速扩大，甚至已经开始替代传统开放手术应用于低危险因素的腹主动脉瘤病人。,.,腹主动脉瘤腔内修复术,目前EVAR应用的支架型血管都是把人造血管缝合固定于金属支架而制成，以防止人造血管发生扭曲和异位，保持稳定性。为适应主动脉分叉结构和增加支架血管的稳定性，目前的大多数支架移植物产品都采用模块化设计，主体和一侧髂支通过一侧股动脉置入，另一侧髂支通过对侧股动脉置入，定位对接。该术式实施的一个重要前提是肾动脉下方有足够长度的正常主动脉，可以作为支架的近段锚定区，以防止支架移植物向远端异位，并防止术后发生内漏。,.,术前评估,EVAR对病人全身状况影响小，只相当于中到低等外科手术创伤，其围手术期死亡率明显低于传统开放手术。但术前仍然需要评估心脏功能，了解病人既往是否有急性心梗或心衰病史。同时还应该评估其他器官功能,尤其注意肾脏功能，防止发生术后造影剂肾病。对病变的评估应有良好的CTA资料，清楚了解近端锚定区、远端锚定区和径路血管条件。,.,手术过程,.,手术备货,因支架输送系统最大直径为24F，1F=0.33MM所以股动脉、髂外动脉血管必须大于7MM。1.鞘管5F或6F（1）短鞘：10-12cm造影（2）长鞘：90cm通过扭曲病变的髂动脉（3）翻山鞘：跨越主动脉分叉点2.导丝0.035，150cm和260cm（1）超滑导丝：造影，诊断（2）超硬导丝：Lunderquist，Amplatz,.,手术备货,3.导管4F或5FPIG,VERT,MPA,C2,RIM。标记导管。4.支架（1）覆膜支架主体（2）CUFF5.备用附件（1）自彭式外周支架：用于闭塞或狭窄的髂动脉、股动脉。（2）球囊：小球囊：扩开闭塞或狭窄的髂动脉、股动脉。大球囊：支架释放后扩张使支架充分膨胀贴壁。（3）弹簧圈、抓捕器。,.,戈尔EXCLUDER,无缝合结构支架与ePTFE薄膜粘合防磨损人造血管无缝多层ePTFE薄膜镍钛合金支架耐用的支架设计电镀镍钛合金,.,戈尔EXCLUDER,.,戈尔EXCLUDER,.,戈尔EXCLUDER,密封腹主动脉覆膜血管内支架通过密封肾下主动脉颈，来防止动脉瘤破裂。所有的支架都必须进行肾下密封。固定可以防止移位，并将支架保持在预定密封位置，从而为密封提供支持。,固定,肾下密封区,.,ePTFE基管,低渗透性膜,加强膜,连接支架和人造血管的粘合膜,电镀镍钛合金支架,1.低破裂率2.低移位率3.高畅通性4.低转换率,戈尔EXCLUDER,原有的加强膜被保留，使人工血管壁强度和耐用性增强。GOREEXCLUDER腹主动脉覆膜血管内支架采用低渗透性材料层。,.,上海微创Hercules-B,镍钛合金丝+PET膜分体式设计（主体+分支）,.,HB主体更改增加小波段,原HB主体近端为一圈小波段,新HB-B主体增加一圈小波段，去除一圈主体段,.,HB主体更改去除加强筋,提高了HB主体的弯曲性能,原HB主体加强筋（黄色线）,新HB-B主体两侧均无加强筋长分支上的加强筋仍然保留,.,HB主体更改去除导入伞,加长了重叠长度，减少内漏,原HB主体短分支导入伞重叠2段支架，重叠长度约30mm,新HB-B主体短分支重叠3段支架，重叠长度约35mm,.,HB主体更改主体与短分支长度,新HB-B主体覆膜起始至分叉点长度45mm（原50mm）分叉点至短分支长度35mm（原30mm）,.,HBL分支更改去除皇冠,增加了HBL与主体的重合面积,原HBL近端皇冠结构,新HBL近端,.,HBL分支更改弱化加强筋,老结构,新结构,加强筋变短支架节段增多，间隙减小,.,上海微创Aegis-B,钴铬合金丝+ePTFE膜,一体化设计（解剖固定）,.,上海微创Aegis-B,14mm,.,上海微创Hercules-BAegis-B,.,.,围手术期结果,有关比较腹主动脉瘤开放手术和EVAR围手术期死亡率的资料大多为非随机对照研究，这是因为选择EVAR的多为高危手术病人。尽管如此，EVAR后围手术期死亡率3%，低于开放手术。另外，同开放手术相比，EVAR术后恢复快，ICU治疗时间和整体住院时间都大大缩短。,.,长期生存活率和术后并发症,EVAR后病人的长期存活率很大程度上取决于术前的高危因素，综合文献报道，高危病人和普通病人EVAR后3年存活率差别明显，分别为68%和83%。EVAR后主要并发症有内漏、支架移植物异位、扭转、移植物闭塞、感染等。有研究表明，术前腹主动脉瘤瘤体直径越大，术后内漏、支架异位及其他并发症发生率越高。,.,EVAR存在的问题,随着器材和技术的不断改进，EVAR已经日趋成熟，但目前该术式仍存在一些问题，有待进一步发展和完善。,.,血管解剖局限性,与传统开放手术相比，EVAR对血管解剖条件的要求更高。首先，要求肾动脉下至少需要2cm长的正常主动脉作为近端锚定区，即瘤颈至少要2cm长；同时要求瘤颈直径28mm，不能严重成角。另外，还要求髂外动脉及股动脉有足够直径，保证携带移植物的输送器可以通过。由于女性髂外动脉细，因此，由于输送途径差而放弃腔内治疗的女性比例大大高于男性，文献报道女性大约为17%，而男性只有2.1%。,.,内漏,内漏指EVAR后被封闭的瘤腔内持续有血流进入，可以分为以下4型。型内漏指由于近段或远端锚定区封闭失败导致血流进入瘤腔，一般瘤腔内压力高，容易导致瘤体破裂。一旦发现,应尽早纠正。型内漏指通过分支动脉(如腰动脉、肠系膜下动脉等)返血进入瘤腔，发生率在40%左右。大多数可以随时间延长自行血栓形成而封闭瘤腔，也有人通过导管行选择性分支动脉栓塞。但是，目前的循证医学证据表明，型内漏并不会增加瘤体近远期破裂的发生率。,.,内漏,型内漏指由于支架血管破损或扭曲造成接口处渗漏，一旦发生，也需要尽早通过介入或手术纠正。型内漏指由于支架血管通透性高引起血液进入瘤腔，一般发生于支架血管置入后30d内。另外，有些病人在EVAR后瘤腔持续增大，通过CT扫描未发现明显内漏，有学者称其为内张力(endotension)。总之，正是由于存在内漏等不确切因素，EVAR后病人需要定期随访。随访间期一般为术后3、6、12个月，以后每年1次。如果影像学资料发现瘤体进行性增大，需要进一步检查以明确原因。,.,支架移植物闭塞,早期的腹主动脉瘤EVAR后，支架移植物闭塞的发生率很高。发生闭塞的一个重要原因是移植物扭曲成角，后来有人发现用金属支架作为外支撑可以减少血管移植物的扭转，从而大大降低移植物血栓闭塞的发生率。,.,瘤颈扩张,EVAR后，近端锚定区的主动