危重病人的识别

,危重病人的识别重症医学科罗先海,ICU是治疗危重病人的高效场所,病例1,病史：患者，女性，72岁，因大便带血半月16/9入院。既往无高血压及糖尿病史；胆囊结石4年。查体：患者神清，自动体位。T36oC，P72次/分，RR20次/分，BP140/90mmHg。皮肢粘膜（-）。颈无抵抗。心肺（-）。腹软，无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肠鸣音35次/分，无气过水声。直肠指检：进指约7cm约11-1点位可扪及包块，质地较硬。,相关检查,肠镜：直肠新生物（距肛门约58cm）乙状结肠多发性息肉病检：中分化腺癌腹部CT：直肠癌血生化、常规正常胸片正常,治疗,18/9直肠癌根治术术顺利术后转ICU，全麻未醒，自主呼吸微弱。予以呼吸机支持，左氧防感染，营养支持等术后HB109g/L（术前114g/L），ALB29.15g/L（37.47g/L）,术后（20/9）第二天,生命体征稳定，转出ICU到普通病房。,术后（22/9）第四天,00：35患者烦躁不安，HR120170次/分，用氯丙嗪、异丙嗪肌注并胺碘酮0.15iv后03iv泵入08：35精神差，嗜睡，呼之不应，T37.7oC，P144次/分，RR19次/分，BP122/68mmHg。左下肺呼吸音稍低N0.839ALB28.32g/LBNP524pg/ml（00：35）2120pg/ml（9：10）cTnI0.06ng/ml余正常。血气：PH7.38PaO294mmHgPaCO234.8mmHgHCO321mmol/LBE-4。用西地兰、头孢美唑等治疗,术后（22/921：45）第四天,因HR快、血气PaO263mmHg（FIO237%）再次转入ICU（Bp99/57mmHg，定向障碍、双肺湿鸣音，HR131次/分，律不齐）予以无创呼吸机支持、速尿治疗。23/9（术后第五天）2：00出现快速心律失常，HR150170次/分，律不齐，RR21次/分双肺少许湿鸣音。予西地兰治疗。,问题,病人是否危重？危重征？诊断与鉴别诊断？病因？如何治疗（具体方案）？,病例2,病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55mmHg，脉搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧饱和度92%。记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml化验：血气分析，BE-6,乳酸5,18,病例3,一中年男性患者骨折术后第3天，诉有心慌，当时心率135次/分，约半小时左右缓解，未做处理。一天后患者突然再次出现心慌、气短伴有血压下降，抢救无效死亡。问题：1.危重征？2.诊断与鉴别诊断？3.死亡原因？,19,内容,什么样的病人算是危重病人危重病人如何识别高危住院病人的呼吸心跳停止的识别,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人-“潜在”的危重病人（易猝死，识别困难）？,急危重症“六衰”,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”）。哪“六衰”？,“六衰”之一,1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等,格拉斯哥昏迷评分标准（Glasgowcomascale,GCS）,评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：脑死亡。13分14分：轻度昏迷，9分12分：中度昏迷，8分：重度昏迷,“六衰”之二,2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,“六衰”之三、四,3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,“六衰”之五、六,5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。,“六衰”之外有哪些危重病？,各系统危重病,循环系统呼吸系统神经系统风湿免疫消化系统代谢性疾病泌尿系统血液系统内分泌系统损伤、中毒感染性疾病,循环系统急症,心包积液及急性心包填塞急性冠脉综合症高血压危象严重心律失常大动脉夹层,呼吸系统危重病,呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症支气管哮喘气胸和气压伤大咯血重症肺炎窒息肺栓塞,急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症,中华医学会呼吸病学分会1999年制定的诊断标准如下：1、有ALI/ARDS的高危因素。2、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。3、低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧分数值(FiO2)300mmHg;ARDS时PaO2/FiO2200mmHg;4、胸部X线检查显示两肺浸润阴影。5、PAWP18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿。同时符合以上5项条件者，可以诊断ALI或ARDS,急性呼吸窘迫综合征（2012柏林定义与诊断标准）,发病时机：在已知诱因后，或新出现或原有呼吸系统症状加重后一周内发病胸部影像学：a双肺透光度减低，且不能完全用胸腔积液、肺叶不张或结节解释肺水肿来源：无法用心功能衰竭或液体负荷过多解释的呼吸衰竭如果没有危险因素，则需要客观评估（如心脏超声检查）排除静水压升高的肺水肿低氧血症b：轻度：PEEP/CPAP5cmH2O时200mmHgPaO2/FiO2300中度：PEEP/CPAP5cmH2O时100mmHg10mmHg、上下肢血压差异(下肢大于上肢40mmHg以上）、脉压增大、过小。,测量双上肢及四肢血压的重要性。1、锁骨下动脉盗血综合症（左右上肢血压不等）2、主动脉狭窄（上肢血压高、下肢血压低）,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度,6、瞳孔（A）：正常直径35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,即死的指征,致命性指征,危重病人识别：以体征为依据识别,以体征为依据识别，可发现潜在疾病的蛛丝马迹，对潜伏的危重病或“六衰”的根底性疾病及时发现。需要医师有高度的责任心、扎实的医学基础知识、良好的体检习惯。,危重病人识别：以体征为依据识别,营养状态,以体征为依据识别,皮肤识别：苍白惊恐、休克、虚脱、主动脉瓣关闭不全发红Cushing综合症、真红细胞增多症、一氧化碳中毒、肺TB、肺炎链球菌性肺炎。发绀缺氧、还原红细胞增多。黄染色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退,以体征为依据识别:面容识别,以体征为依据识别:面容识别面容与表情1.急性病容:潮红.不安.呼吸急促2.慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡3.贫血病容:苍白.无力4.二尖瓣面容:两颊及口唇发绀5.甲亢面容:面容惊愕.眼裂大.突眼.目光闪闪有神.不安烦躁易怒6.粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，目光呆滞,反应迟钝，眉毛稀疏,以体征为依据识别,7、满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和8、肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大体位指患者在卧位时所处的状态1.自主体位：身体活动自如，不受限制2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强迫仰卧位等。,窥斑见豹：以体征为依据识别的思路,恶病质衰竭满月脸肾上腺皮质增多症危象？甲亢面容或粘液性水肿面容甲亢或甲减危象手掌姜黄甲减？危象色素沉着慢性肾上腺皮质功能减退？危象皮肤大片出血性皮疹脑膜炎双球菌性脑膜炎？腹壁静脉杂音肝硬化？,检验项目识别：检验科危急值项目,检验项目识别：检验科危急值项目,检验项目识别：检验科危急值项目,检验项目识别：检验科危急值项目,下降缺氧下降80几要死亡、70几就死亡无文献记载,血氧饱合度临床意义,放射科（含CT及MRI）危急值项目,1.脑出血2.大面积脑梗死3.主动脉夹层动脉瘤4.肺栓塞5.重症坏死性胰腺炎6.肝破裂、脾破裂、肾破裂7.气胸、大量胸腔积液8.消化道穿孔,右颞顶部硬膜外血肿,硬膜下血肿,小脑扁桃体下疝,小脑扁桃体下疝,颅内急性大面积脑梗死DWI,左大脑中动脉闭塞,静脉窦血栓形成,可逆性后部白质脑病（PRES）,动静脉畸形,Moyamoya病伴脑出血,Moyamoya病,基底动脉动脉瘤,动脉瘤,破裂的脑动脉瘤,海绵状血管瘤,腰椎压缩骨折,骨盆多发骨折,L1椎体粉碎性骨折,液气胸,左侧中量胸腔积液,下腔静脉血栓,51岁男性,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞,主动脉夹层,胸主动脉瘤,腹腔游离气体,(立位)小肠低位性机性肠梗阻,急性肠套叠CT,乙状结肠扭转,肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或星状低密度影。肝撕裂会见到单一或多发的线样低密度，边缘模糊。,增强对比剂外溢提示活动性出血,脾挫裂伤出血首先聚积在脾的周围。,右肾挫裂伤造影剂进入腹膜后间隙,超声科危急值项目,1.主动脉夹层动脉瘤2.心脏内游离血栓3.肝破裂4.脾破裂5.宫外孕（破裂出血）6.心包大量积液7.腹腔大量积液,心电图危急值项目,APACHE评分系统：识别高危患者,存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DICAPACHE,国际上公认通用的评分法,急性生理及慢性健康评估系统-APACHEAcutephysiologyandchronichealthevaluation这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。,A、急性生理功能评分（APS）,B、年龄评分,C、慢性健康状况评分,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：a、不能手术或急诊手术者：5分b、择期手术者：2分c、不需要做手术者：分,什么样的病人算是危重病人危重病人如何识别高危住院病人的呼吸心跳停止的识别,院内呼吸心跳骤停,生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生急性大面积心梗急性心包填塞术中：麻醉意外术后：低容量肺栓塞脑干脑炎脑干梗塞,猝死的一些具体病因,一组在199例猝死中统计,1、冠状动脉疾病占14.85%;2、原发性心肌病占7.43%3、蛛网膜下腔出血6.93%4、自发性脑内出血545%5、急性出血性胰腺炎亦分别占4.95%。刘敏,吴家马文,冯强.191例急死死因分析J.法律与医学杂志,1997,4(3):99-102,202例猝死中53例心血管疾病比例,病名例数猝死比例%冠心病1912.2心肌炎149高血压性心脏病85.1原发性心肌病74.5风湿性心脏病31.9主动脉夹层动脉瘤10.6肺心病10.6合计5334资料来源：金波等猝死202例猝死的法医病理学分析法医杂志2002,202例猝死36例呼吸系统疾病比例,病名例数猝死比例%慢性支气管炎117.1小叶性肺炎106.4哮喘53.2大叶性肺炎42.6间质性肺炎42.6脱屑性肺炎10.6扁桃体炎10.6共计3623.1资料来源：金波等猝死202例猝死的法医病理学分析法医杂志2002,202例猝死中34例消化系统疾病比例,病名例数猝死比例%急性坏死性出血性胰腺炎2113.5胃溃疡穿孔31.9肝硬化31.9急性肠炎21.3急性水肿性胰腺炎10.6慢性胰腺炎急性发作10.6胃癌10.6肝癌10.6肝先天性异常10.6共计3421.8资料来源：金波等猝死202例猝死的法医病理学分析法医杂志2002,202例猝死中19例神经系统疾病比例,病名例数猝死比例%脑出血106.4动脉瘤53.2脑血管畸形31.9癫痫10.6共计1912.2资料来源：金波等猝死202例猝死的法医病理学分析法医杂志2002,识别高危患者,患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。突然发生与突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。多重高位患者的病情的突然改变（高血压、糖尿病、冠心病、肥胖等）需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。需要有预见性甚至“想象性”的思维。,A评估严重性,是临床医生应该回答的最重要的问题之一需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量脉搏血压呼吸频率氧合体温尿量,不能满足90%血氧饱和度,当前，多数医院的科室有监护仪，血氧饱和度的检测非常方便和快捷。90%血氧饱和度时Po2一般在60mmHg左右，也就是说，血氧饱和度低于90%意味着Po2低于60mmHg.,正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）生理异常可以是多种因素作用的结果（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用受体阻滞剂而被抑制。量化疾病发展的严重程度：动态地监测,B诊断,纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查修正治疗对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。,“急则治标，缓则治本”,对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。,危重病患者的初期评估,阶段1初级调查初时的接触最初的数分钟内主要的生理问题是什么？,阶段2次级调查接下来的审查根本原因是什么？,主要的病史特点更多的详细信息,目击者、医疗人员、亲属主要临床症状：疼痛、呼吸困难神志改变，虚弱外伤或没有外伤手术或没有手术药物治疗和/或毒物,目前的主诉过去史、慢性病、手术史住院经过（如果能得到）精神和身体的自主性药物和过敏原家族史伦理或法定条款，法规情况系统回顾,体格检查,视，听，触气道呼吸和氧合循环意识水平,各系统逐个检查呼吸系统心血管系统腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨骼系统内分泌和血液系统,系统回顾、文档记录,重要的生理、生命体征心率、心律血压呼吸频率和脉搏意识水平,病例记录和做笔记查阅医疗记录（可能的话）提出具体诊断或鉴别诊断对目前病情进行文档记录,辅助检查,血气分析（如果获取动脉血困难血样检查可用静脉血）血糖,血样检查放射检查心电图微生物学检查,治疗,与上述措施同时进行确保气道通畅和足够的给氧提供静脉通道液体评估即刻复苏的反应寻求更有经验的建议和帮助,修正诊断，评估反应，回顾趋势提供特定的脏器支持选择最合适的医疗地点取得专家的建议和帮助,病史对诊断贡献最大,急诊入院（信息受限）高龄（限制性储备能力）严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全上述问题的结合,检查视，听，触,患者应该接受完全的体格检查。初时的体检应该简短、直接、关注基本体征：气道；呼吸；循环和意识水平。随着治疗开始，应该进行更详细的次级检查来修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现的指导下进行的。进行性恶化或者新的体征出现成为下一步检查的依据。,ABCs三个步骤,呼吸急促:可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。必须常规对患者进行全面的评估。,危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促,气道气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛看:发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变听:喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失感觉:气流减低或消失,呼吸：通气不足或氧合降低的原因,呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸廓异常，疼痛肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸看:发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听诊呼吸音感觉:胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，腹部膨隆,循环：障碍的原因,原发性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血看:外周灌注减少（苍白，变冷），出血（显性或隐性），意识程度的改变，颈静脉充盈听:额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音感觉:心前区心脏搏动，中央和外周搏动（评价：频率，节律，对称性）,迅速对患者进行详细的体格检查,看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝。,腹部触诊也是必不可少的一部分,触