重症急性胰腺炎 2

severeacutepancreatitis(SAP),珠江医院重症医学科fish,Contents,1,2,3,Pathogeny（老生常谈）,Classification(判断预后）,severeacutepancreatitisbundle（重点）,Pathogeny,Tex,Tet,Txt,1.胆道疾病:是我国AP的主要原因，占50%以上。a.胆石症、胆道蛔虫、胆道感染等引起壶腹口梗阻，胰液引流不畅；b.Oddi括约肌松弛，十二指肠液反流；c.炎症产物经淋巴管进入胰腺组织。,t,Pathogeny,Textinhere,2.酗酒:占西方国家AP60%。a.胰腺过度分泌；b.Oddi括约肌痉挛、乳头水肿；c.胰管内蛋白栓形成;d.酒精的胰腺损害。,Pathogeny,3.暴饮暴食：a.大时食糜进入十二指肠，乳头、水肿，Oidd痉挛；b.刺激胰腺分泌；4.胰管阻塞：胰管结石、肿瘤、狭窄、汇入异常等在胰液分泌旺盛时小胰管、腺泡破裂，胰液渗入胰腺间质。,Titleinhere,Titleinhere,Titleinhere,Pathogeny,5.创伤与手术：胰腺组织损伤、Oddi括约肌水肿、痉挛及胰腺供血困难。6.内分泌与代谢障碍：糖尿病酮症酸中毒高钙血症：胰管结石、钙离子激活胰酶高脂血症：游离脂肪酸细胞毒作用、胰腺脂质沉着、脂肪栓塞,Pathogeny,ClicktoaddTextClicktaddTextClicktoaddText,ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText,ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText,7.感染：病原体进入胰管引起炎症或激活胰酶、经血至胰腺引起炎症。8.药物：主要有硫唑嘌呤、磺胺类、糖皮质激素、四环素、L-天门冬氨酰胺酶、噻嗪类利尿剂、有机磷杀虫剂等,Pathogeny,9.免疫因素：自身免疫性胰腺炎10.其它：妊娠、分娩；胰管内压升高；十二指肠乳头旁病变：溃疡、憩室、肿瘤、环状胰腺；强烈的应激反应；变态反应；糖尿病；暴饮暴食等。11.特发性胰腺炎：5%25%现有条件不能明显病因。,Decriptionofthecontents,C,病理生理学发病机制,Classification,Ranson评分表,注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或丧失计算公式=48h入水量（48h胃肠减压量48h尿量48h其他引流量）；死亡率02分1%，34分，15%，56分，40%6分，100%。,Classification,瑞金医院CT评分标准,AddTitle,AddTitle,Textinhere,Textinhere,Textinhere,注：将胰腺分为12个区，每个区打1分，将胰外侵犯分7个区，每个区打1分。胰外侵犯：每区为1分。共7分。1、小网膜；2、肠系膜血管根部；3、左侧结肠后区；4、右侧结肠后区；5、左肾区；6、右肾区；7、后腹膜分离,200520042003,200220012000,Example1（全胰腺）,Titleinhere,Titleinhere,Descriptionofthesubcontents,Descriptionofthesubcontents,Descriptionofthesubcontents,Example2（全胰腺+累及右肾，左右结肠）,Example3（全胰腺+累及左右结肠）,Textinhere,Textinhere,Classification,APACHE评分系统,Classification,APACHE评分系统,APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)评分=A+B+C,BundleStrategyinICU,SepsisbundleVentilatorbundleCentrallinebundleCatheterbundlePancreatitisbundle?,答案是肯定的！,SAP强化治疗：arrange和betimes达标,内涵时间依从性(betimes)1年)饮酒，48g/d酒精;排除其它妊娠：病史高钙：血钙正常或升高；甲状旁腺B超特发性：排除所有因素,诊断之病因处理,胆源性分型：梗阻型、非梗阻型和非完全梗阻型梗阻型和非完全梗阻型：急诊ERCP(48h)或手术(急诊)手术方式：仅处理胆道问题；胰腺“NoTouch”,诊断之病因处理,高脂血症：72h的液体复苏：同样策略重要脏器功能已存障碍：ARDS、AKI液体复苏前准备即刻机械通气CRRT腹腔内高压：CRRT+减压处理,ACS的处理,时机：腹压增高开始目标：24小时内，IAP80mmHg；AaDO2300mmHg6小时内达到,脏器功能的维护与支持,肾脏功能维护病因：30分钟内完成肾前性：休克肾性：ACS鉴别少尿：补液试验；避免过度输液预防ARF感染期出血VitC5-10g/d+乌司它丁90万U/dCRRT：控制血Cr300mol/L水平,脏器功能的维护与支持,内分泌功能血糖严格控制水平：150-200mg/dl；1224h内低T3综合症(euthyroidsicksyndrome,ESS)原则上不替代治疗,梳理肠道,肠道功能疏通肠道：24小时完成生理盐水灌肠：粪便排出增加肠道蠕动药物：新斯的明泻药：大承气汤、生大黄、硫酸镁、润滑性泻药菌群调整：益生菌和益菌生经胃灌注；72小时,LangenbecksArchSurg(2009)394:171177,控制和缓解SIRS,药物：广谱蛋白酶抑制剂、糖皮质激素血液滤过发病72小时内应用和暂无手术指征模式SAP：高流量短时血液滤过(SVVH)高流量持续血液滤过(CVVH)停止指征：SIRS临床表现被缓解即终止血滤HR90/minRR20/min,血滤开始时间对28d存活率的影响,Fisher确切概率24hr内开始与72hr开始比较，p=0.0004；*25hr-48hr开始与72hr开始比较，p=0.0001；*49hr-72hr开始与72hr开始比较，p=0.000572hr内开始的三组，组间比较，统计学差异无显著性意义,毛恩强,汤耀卿.血液滤过持续时间对重症急性胰腺炎治疗的作用.肝胆胰外科杂志2007;19(6):385386.,早期营养支持,开始时间：发病48小时内EN最佳！营养启动的基础条件初期复苏达标IAP2W:逐渐完全过度到TEN,实施方法,途径鼻空肠、空肠造瘘；鼻胃管禁用过Tre