住院病历(多页)

姓名： 科 床 住院号：A1本溪博林医院住 院 病 历 科 床 住院号：姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻： 职业：出生地： 过敏史：入院时间：记录时间：病史陈述者：本人 家属 其他 可靠程度：可靠 欠可靠 不可靠主诉： 现病史： 既往史：平素健康情况： 良好 一般 较差传染病史：无 有（ ）手术史：无 有（ ）外伤史：无 有（ ）输血史：无 有（ ）药物、食物过敏史：无 有（ ）预防接种史：按时接种 未接种 不详疾病史： A2个人史：居住地： 省 市（县） 疫区居住史：无 有 嗜烟：无 有，约 年，平均 支/日 戒烟：未 已，约 年饮酒：无 有，约 年，平均 两/日 戒酒：未 已，约 年月经史：初潮 岁 月经期续 天末次月经 年 月 日绝经年龄 岁 月经周期 天婚育史：未婚，结婚年龄： 岁；未育，妊娠 次，生育 胎冶游史：无 有 粉尘毒物接触史：无 有（ ）家庭史：父：健康 患病： 已故 死因：母：健康 患病： 已故 死因：子女： 家族其他直系成员：供史者签字：（经对上述核对，我确认上述内容真实有效）签字：体 格 检 查T P 次/分 R 次/分 Bp mmHg一般状态：神志：清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 其他： 语言问答：清楚 答非所问发育：正常 不良 超长 营养：良好 中等 不良 体位：自主 被动 强迫配合查体：配合 不配合 面容：安静 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 其他：皮肤黏膜：色泽：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 温度与湿度：正常 冷 干 湿皮疹：无 有 类型及分布： 水肿：无 有 部位及程度：肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有 部位： 数目： 其他：浅表淋巴结：无肿大 肿大 部位及特征：头颅及器官：头颅：大小：正常 大 小 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅）眼：眼脸：正常 苍白 水肿（左 右） 下垂（左 右） 倒睫（左 右） 眼球：正常 凸出（左 右） 凹陷（左 右） 震颤 运动障碍（左 右）巩膜：无黄染 黄染 瞳孔：等圆 等大 不等大 左 mm 右 mm对光反射：正常 迟钝（左 右） 消失（左 右） 其他：耳：耳廓：正常 畸形（左 右） 外耳道：通畅 不通畅（左 右）A3 分泌物：无 有（左 右）性质：乳突压痛：无 有（左 右） 听力：正常 减弱（左 右）消失（左 右）鼻：外形：正常 畸形 鼻翼煽动：无 有 鼻腔：通畅 不通畅（左 右） 分泌物：无 有（左 右） 性质： 鼻旁窦区压痛：无 有 部位： 口：唇：红润 发绀 苍白 舌：正常 异常扁桃体：正常 充血 肿大（左 度；右 度） 其他：颈部：外形：对称 不对称（ ）颈动脉搏动：正常 增强 减弱颈静脉：正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征：无 有 气管：正中 偏移（向左向右）甲状腺：正常 肿大（ ）胸部：胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 局部隆起 凹陷（部位： ） 其他：乳房：正常 异常：左 右（ ）肺：视诊：呼吸运动：正常 异常：左 右（增强 减弱） 肋间隙：正常 增宽 缩窄触诊：语颤：正常 异常：增强（左 右）减弱（左 右） 胸膜摩擦感：无 有 部位： 皮下捻发感：无 有 部位：叩诊：正常清音 异常叩诊音：浊音 实音 过清音 鼓音 肺下界：右锁骨中线第 肋间 肩胛下线：右 肋间 左 肋间听诊：呼吸音：正常 异常（性质： 部位：）罗音：无有（干性罗音：鼾音哮鸣音：湿性罗音：大中小水泡音；捻发音）部位：语音传导：正常减弱增强部位：胸膜摩擦音：无有部位：心：视诊：心前区：正常隆起凹陷心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：左侧第肋间锁骨中线内 外cm 异常心脏搏动：无 有 部位：触诊：心尖搏动：正常 增强 抬举感 触不清 心包摩擦感：无 有 震颤：无 有（部位： ，时期 ）叩诊：心脏相对浊音界：正常 缩小 扩大右（cm）肋间左（cm） 左锁骨中线距前正中线 cmA4听诊：心率： 次/分 心律：齐 不齐 心音：正常 增强 减弱 分裂 强弱不等 其他： 额外心音：无 有（奔马律 开瓣音 其他： ） 心脏杂音：无 有 收缩期 部位： 传导方向： 舒张期 部位： 传导方向： 心包摩擦音：无 有大动脉及血管：脉率 次/分，律齐 律不齐周围血管征：无 有：毛细血管搏动 短绌脉 水冲脉 奇脉 交替脉 枪击音Duroziez二重杂音 其他：腹部：视诊：外形：正常 隆起 蛙腹 舟状腹 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸：存在 消失 脐：正常 凸出 分泌物：无 有，性状：触诊：柔软 腹肌紧张 揉面感 压痛：无 有 反跳痛：无 有 部位： 腹部包块：无 有 部位： 特征： 肝：未触及 触及：肋下 cm；剑突下 cm 边缘：锐 钝 质地：软 韧 硬 压痛：无 有 其他： 胆囊：未触及 触及 压痛：无 有 Murphys征：阴性 阳性 其他 脾： 未触及 触及 压痛：无 有 其他 肾： 未触及 触及 特征： 输尿管点压痛：无 有 部位：叩诊：肝浊音界：存在 缩小 消失 移动性浊音：阴性 阳性 肾区叩痛：无 有听诊：肠鸣音： 次/分 血管杂音：无 有（部位： 强度： ）肛门及生殖器：未查 正常 异常：脊柱及四肢：脊柱：生理弯曲 畸形： 棘突：无 有（压痛 叩痛 部位： ）活动度：正常 受限 四肢：正常 异常：杵状指（趾）：无 有 双下肢浮肿：无 有 度神经系统：肌力：上肢：左 级 右 级 下肢：左 级 右 级肌张力：正常 减弱 消失 增强 肱二头肌反射：左 右 膝腱反射：左 右Babi