老年高血压治疗目标和降压药选用

老年高血压治疗目标和降压药选用 老年性高血压系指年龄大于60岁，血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准，即收缩压140 mm Hg和（或）舒张压90 mm Hg者。全国营养调查数据显示，我国老年人群中,年龄60岁的高血压患病率为49.1%。2014年调查研究指出全球约770万人死亡可归因于高血压，在中国约50%的心血管、慢性肾病及糖尿病死亡可归因于高血压，因此高血压是导致心血管死亡的首要风险因素，应积极予以防治。老年高血压具有如下的临床特点 1 收缩压与舒张压相差较大，以收缩压升高为主。老年人各器官都呈退行性变化，尤其是心血管系统，动脉硬化明显，几乎成了无弹性的管道。心脏射血时主动脉不能完全膨胀，动脉内骤增的血容量得不到缓冲，导致收缩期血压增高，而舒张压相对较低，导致脉压差增大。2 2 血压波动大。过大的PP持续刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器，压力感受器敏感性降低，血压变异增大，易致血压波动。易发生体位性低血压。 3 并发症与合并症多。老年人由于生理机能减退，常有冠心病、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症等。患高血压后容易引起心、脑、肾的合并症，如心绞痛、心肌梗塞、脑卒中、肾功能不全等。 4 良性高血压居多，恶性高血压极少。老年高血压的治疗目标 中国老年高血压治疗专家共识，在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大。建议所有年龄患者的血压目标值都140/90 mm Hg；如果患者能耐受，血压还可降得更低。中国高血压防治指南对老年高血压治疗目标为收缩压 150 mm Hg，如能耐受还可以进一步降低。美国心脏病学院基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）老年高血压治疗专家共识指出，对于无合并症的老年高血压患者，血压目标值140/90 mm Hg，但80岁的高血压患者收缩压目标值应保持140145 mm Hg。JNC7和ESC/ESH指南指出，所有年龄患者的血压目标值都为140/90 mm Hg。ESC/ESH指南还指出，如果患者能耐受则可降得更低。关于SBP目标值，几乎对所有患者均建议控制在140 mm Hg以下，包括中低危患者、糖尿病、非糖尿病CKD、CHD、既往卒中/TIA；80岁以上老人的目标值为140150 mm Hg；对于80岁以下体健老人，可控制在140 mm Hg以下，体弱者根据耐受性调整。DBP控制目标：糖尿病患者85 mm Hg，其他患者90 mm Hg。老年高血压的药物选用 老年性高血压治疗主要在于预防心力衰竭与脑血管意外的发生。老年人高血压的主要治疗目的是降低外周血管阻力，提高心脏排血量，保护肾功能，同时避免体位性低血压及药物性低血压等危险，重视生存质量。老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物的起始剂量要小，逐渐增加剂量，需考虑到老年人易出现的不良反应，特别是体位性低血压。已有大量临床试验显示利尿剂、CCB、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、受体阻滞剂降压治疗的效果和益处。为使血压达标，尤其控制老年收缩期高血压，单药治疗的效果有限，常需 2种药物联合应用。联合治疗可以从不同的机制来进行药物干预，降低每种药物的剂量、减少不良反应、增加疗效、改善依从性。对2、3级高血压或高危/极高危的患者，应选择联合治疗，不能达标者可以增加剂量或联合应用 3种的药物。中国高血压防治指南推荐使用ABCD原则进行选药，对于血压 160/100 mm Hg或高于目标血压20/10 mm Hg的高危患者，第一步选择C+A、A+D、C+D、C+B、F方案，第二步选择C+D+A、C+A+B、A+D+方案，第三步可再加其他降压药，如可乐定等；对于血压160/100 mm Hg或低危患者，第一步选择C、A、D、B方案，第二步选择F、C+A、A+D、C+B、C+D方案，第三步选择C+D+A、C+A+B、A+D+方案。其中A: ACEI 或 ARB； B:受体阻滞剂； C:CCB；D: 噻嗪类利尿剂； ：受体阻滞剂； F：低剂量固定复方制剂。ESH推荐的联合治疗：优先推荐ACEI+CCB、ACEI+利尿剂、CCB+利尿剂、CCB+ARB、利尿剂+ARB，可以使用利尿剂+阻滞剂，不推荐ARB+ACEI。也可以选择含有利尿剂的固定复方制剂，但应考虑到利尿剂对血钾、钠等电解质的影响，以及对糖代谢、高尿酸血症、血脂异常的不利影响。 此外，强调老年高血压患者的治疗应遵循个体化原则，需考虑危险因素、靶器官损害、药物的耐受性、不良反应等诸多因素，进行合理有效的治疗。老年人常见高血压类型的识别及处理方法 一 老年人单纯性收缩期高血压 诊断 老年人血压持续升高或3次非同日坐位收缩压140 mmHg，舒张压90 mmHg；或袖带式电子血压计自测，收缩压135 mmHg，舒张压85 mmHg，则诊断为老年人单纯收缩期高血压。 处理 收缩压150 mmHg，舒张压6090 mmHg，可选用1种或联合药物治疗；而舒张压60 mmHg时，降压治疗应以不加重舒张压进一步降低为前提。若收缩压150 mmHg，舒张压60 mmHg时，宜观察，可不用药物治疗。若收缩压150179 mmHg，可谨慎用单药、小剂量降压药治疗。若收缩压180 mmHg，则用小剂量降压药治疗，单药或联合用药。降压药可选择小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB等，用药中应密切观察病情变化。二 老年人清晨高血压 诊断老年人清晨高血压指老年患者清晨醒后1 h内的家庭自测血压或起床后2 h的动态血压记录135/85 mmHg，或早晨6:0010:00的诊室血压140/90 mmHg。 处理患者一旦确定有异常的血压晨峰或清晨高血压的现象，有效的治疗方法有以下2种：使用作用较强而且持续时间较长且作用平稳的降压药物：每天清晨给药1次，不仅能控制整个24 h血压的平均水平，而且能有效阻遏服药后1824 h(最后6 h)血压上升的幅度，这是目前较佳的治疗途径；睡前给药：适用于反杓型和非杓型的清晨高血压患者，既保证清晨降压药物的最大血药浓度又不影响夜间睡眠血压。缺点是可能会削弱24 h控制血压的能力。此给药方法应注意观察夜间血压，超杓型的清晨高血压患者应避免使用。三 老年高血压多病共存老年高血压多病共存老年人 诊断所有老年高血压患者均需要仔细询问病史、体检及做必需的辅助检查，评估心血管的危险因素和发生事件的风险，并确诊其有无并存疾病，包括脑血管病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)、心脏疾病(心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭)及肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能受损)等。 处理首先应针对并存的多种疾病进行综合防治；其次，应充分考虑到患者的特殊情况并确定个体化的降压治疗方案；再次，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注、心肌缺血相关症状、药物不良反应，以相应调整治疗方案。四 老年人难治性高血压老年诊断老年患者在改善生活方式的基础上，同时足量应用了3种不同机制降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，可诊断为老年人难治性高血压。难治性高血压的发病率5%30%。高龄患者比中、青年患者发病率高，有更高的心脑血管事件风险，是降压治疗中的棘手问题。 处理建议去专业机构接受治疗。五 老年人高血压合并体位性血压变异诊断从卧位转为立位后3 min内出现收缩压下降20 mmHg和(或)舒张压下降10 mmHg，可伴有或不伴有低灌注症状，包括：在体位改变如由卧位、蹲位或久坐位突然立起时出现头晕、黑矇、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗等，持续时间多在510 min，也有的长达20 min，严重者可发生晕厥、癫痫样发作、跌伤骨折、短暂性脑缺血及心绞痛发作。处理老年体位性血压变异患者首先应当采取非药物治疗，教育患者及家人了解并正确掌握非药物治疗的方法，包括逐渐变换体位，避免过度用力、咳嗽等增加胸膜腔内压的动作，避免久卧，做腿交叉、弯腰及紧绷肌肉等物理对抗动作，停用或减量降压药物，穿弹力袜和用腹带，对卧位患者抬高床头1020，白天尽量坐斜靠椅等。六 老年人高血压合并餐后低血压诊断符合3条标准之一者诊断为餐后低血压：餐后2 h内收缩压比餐前下降20 mmHg；餐前收缩压100 mmHg，而餐后90 mmHg；餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心、脑缺血症状(心绞