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文档简介

兽药经营许可证(非国家强制免疫计划所需兽用生物制品)申请表申请单位(盖章): 申 请 日 期: 年 月 日受 理 日 期: 年 月 日黑龙江省农业厅制填 表 说 明1. 本表内容须用打印机打印或用黑色钢笔、签字笔填写,一式一份,字迹不清、项目填写不全者不予受理。2. 企业类型:指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3. 经济性质:指国有、集体、私营、股份等。4. 经营范围:指兽用生物制品,要附委托代理经营的产品目录。5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。6. 本表不得自行编辑更改页面布局,填写不下时可另附页。7. 本表签章复印件无效。1.企业名称 2.注册地址 邮编电话传真3.仓库地址及负责人 邮编电话、手机4.法定代表人 学历/职称高中5.法定代表人住址 邮编电话、手机 6.企业类型 7.经济性质 8.固定资产(万元) 9.流动资金(万元) 10.专营或兼营 11.批发或零售 12.年营业额(万元) 13.年利润额(万元) 14.经营范围 15.面(容)积(m2 、 m3 )营业用房面积 m2 仓库面积 m2 冷库容积 m3 液氮罐 个16.技术人员情况总数姓名性别年龄职务职称学历 营业员 业务员17. 市级兽药行政管理部门审查意见市或县现场检查人员签名:批准: 盖章 年 月 日18.省级兽药行政管理部门审批意见 经审查,符合相关条件,建议发给非强制免疫兽用生物制品兽药经营许可证。 经办: 兽医处审核: 畜牧兽医局审核:批准: 盖章 年 月 日19.许可证编号(2

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