内科临床典型病例分析

内科学典型病例分析病例一、 急性左心衰病例二、 劳力性心绞痛病例三、 心肌梗死病例四、 阵发性室上性心动过速病例五、 主动脉瓣狭窄病例六、 急性心脏压塞病例七、 慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭病例八、 支气管哮喘病例九、 肺炎球菌肺炎并感染性休克病例十、 血行插散型肺结核病例十一、 结核性胸膜炎病例十二、 肺 癌病例十三、 慢性胃炎病例十四、 十二指肠溃疡病例十五、 肝炎后肝硬化病例十六、 原发性肝癌病例十七、 肝性脑病病例十八、 急性胰腺炎病例十九、 肠结核病例二十、 结核性腹膜炎病例二十一、 甲状腺功能亢进症病例二十二、 糖尿病病例二十三、 糖尿病酮症酸中毒病例二十四、 重型再生障碍性贫血病例二十五、 自身免疫性溶血性贫血病例二十六、 急性淋巴细胞白血病病例二十七、 特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血病例二十八、 脑出血病例二十九、 新型隐球菌脑膜炎病例三十、 慢性肾炎病例三十一、 肾病综合征病例三十二、 慢性肾盂肾炎病例三十三、 慢性肾衰竭病例三十四、 系统性红斑狼疮病例三十五、 有机磷农药中毒病例一 急性左心衰病史1病史摘要： 杨，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支日，无嗜酒。2病史分析：(1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。(2)常见呼吸困难的鉴别：肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。(3)病史特点：男性，有急性心肌梗死病史。用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。体格检查1结果： T 36.5，P 138次分，R 40次分，Bp 160100mmHg。自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范围约2.5cm2，心浊音畀稍向左扩大，心率138次分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及36级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。2体检分析：(1)查体特点：双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，血压可能下降。肺水肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、ARDS和肺栓塞却没有上述体征。(2)该患者特异性阳性体征较多，故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDS鉴别。辅助检查1结果：(1)心电图：窦性心律，电轴不偏，、III和aVF导联见病理性Q波，ST段在等电位线上，、III和aVF导联的T波倒置。(2)实验室检查：血常规：WBC11.0109L 、N 0.78、L 0.22；尿常规：蛋白尿阴性；心肌酶谱：磷酸肌酸激酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CKMB)16 U，乳酸脱氢酶(L DH)526 U，天门冬酸氨基转移酶(AST)520 U，心肌肌钙蛋白I(cTnI)2.5ngm1；生化：血尿素氮(BUN)4.6mmolL，肌酐(Cr)12umolL；肝功能、血脂，血糖均正常。(3)超声心动图：二维超声心动图：左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大，二尖瓣关闭不全；多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反流面积6cm2，提示二尖瓣前乳头肌功能不良，二尖瓣中度关闭不全。(4)胸部X线片：肺血管影边缘模糊不清，肺门中央部分透亮度低而模糊，两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。2辅助检查分析 该患者心肌酶谱不正常，心电图、III 、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。诊断与鉴别诊断1诊断： （1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全 窦性心律 心功能IV级（2）急性左心衰竭2诊断依据：(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音，血压一过性升高。心界向左扩大，第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。(2)心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查提示心肌酶谱不正常，超声心动图提示前乳头肌运动功能不良。(3)胸部x线片提示肺淤血。3鉴别诊断：(1)支气管哮喘：常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时以喘息为主要表现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音，胸部x线有肺淤血的征象。(2)急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现，及肺部啰音、P2亢进和奔马律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休克。鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血栓（尤其下肢），若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查：心电图：典型改变有SIQIIITIII波型(I导联深S波，导联显著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心电图正常不能排除肺栓塞。胸部X线表现：多样化，可见圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，以右侧多见；当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。胸部CT和MRI：可有效显示中心性血栓栓塞。肺动脉造影：是诊断最正确可靠的方法；血气分析：85有明显低氧血症。(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭；临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好；而ARDS的呼吸困难与体位无关，对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定PAWP(肺嵌压)、超声心动图检测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。治疗1. 治疗原则：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽快解决。2. 治疗方案：（1）抢救措施：坐位双腿下垂，减少静脉回流。高流量给氧，氧气瓶中加入50酒精消除泡沫。快速利尿。静脉给血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。有心房颤动伴快速心室率，或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但在急性心肌梗死急性期24小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。无禁忌症可使用吗啡，镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管。氨茶碱解除支气管痉挛。其他：四肢轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等。（2）消除诱因。（3）治疗原发疾病。病例二 劳力性心绞痛病史1病史摘要：陈，男，66岁。主诉：反复劳力性心前区疼痛2年，频发心前区疼痛2个月。患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约几十秒至1分钟，休息约1分钟后可缓解，每个月发作12次。近2个月在用力、情绪激动时反复发作心前区闷痛，持续时间延长达10分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”35分钟后心前区疼痛方可缓解，每个月发作56次。原发性高血压病史10年，血压控制不详；嗜烟(20支天，30年)，饮少量酒。2病史分析：(1) 胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，放射痛，诱发或缓解疼痛的因素等，以详细了解胸痛的特点，依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾病，如胃食管反流症等所致。(2)体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则多考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑急性肺梗死；胸痛多发生在进食后，卧位时加重，常提示胃食管反流症。(3)病史特点：男性，有高血压和吸烟史，血压控制不详。用力和情绪激动时出现胸痛。胸痛特点为持续性心前区闷痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓解。体格检查1结果： T 36.6，P 70次分，R 18次分，Bp 16597mmHg。一般情况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合作；眼睑无苍白，口唇无发绀；颈软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大；胸廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音；心界无扩大，心率70次分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大；脊柱、四肢正常；神经系统检查无异常。2体检分析：(1)查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。(2)该患者有有高血压病史，且血压控制不满意，出现典型的心绞痛表现，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压升高不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。肺部无阳性发现，无呼吸节律的改变，胸廓压痛，可排除胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳性发现，应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。辅助检查1结果：(1)心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.050.075mv，T波低平。(2)实验室检查：血常规：Hb 120gL，WBC 5.2109L，Plt 255 109L。尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常。生化：尿素氮5.1mmolL，肌酐115molL；空腹血糖4.98mmolL；总胆固醇5.95mmolL、甘油三酯2.17mmolL ；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13UL，肌钙蛋白I(cTnI)0.01ngL 。(3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。(4)超声心动图：提示左心室、左心房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。(5)运动平板：运动试验阳性，运动中V4V6导联ST段压低0.20.4mv。2辅助检查分析：(1)该患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x线没有发现肺部和胸膜病变炎症，可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心绞痛。未发现胸部主动脉夹层的表现，根据病史，含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖典型的心绞痛、发作时的心电图改变、超声心动图及运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供诊断的直接证据。诊断与鉴别诊断1诊断： （1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶化型劳力性心绞痛 左室、左房略大 窦性心律 心功能II级（2）高血压2级，极高危组2诊断依据：(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前区、向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动时，提示劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3个月来加重，速效救心丸、消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。(2)辅助检查提示：心电图左胸导联ST段压低大于0.05mV，T波低平；运动试验阳性；超声心动图也提示心肌缺血性改变。3鉴别诊断：(1)急性心肌梗死：胸痛持续时间较长，且程度较重，心电图和心肌酶谱呈动态改变。本病例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死的诊断。(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或下肢手术史，胸痛发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血症，心电图显示典型的SIQIIITIII改变，扩血管剂治疗一般无效，而且本病例胸部x线检查未发现异常，可排除此诊断。(3)主动脉夹层瘤：多发生高血压控制不满意的患者，胸痛表现为剧烈的撕裂样疼痛，位置可移动变化，并出现双侧肢体血压的差异，硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血压病史，但胸痛为心前区闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学检查支持主动脉夹层瘤，可排除。(4)急性心包炎：除心前区疼痛外，应有心电图、胸部X线和超声心动图检查结果提示急性心包炎，本病例可排除。(5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难，运动试验和心电图没有阳性表现，消化道内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性支持心绞痛的诊断。治疗1. 治疗原则：改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展；控制高血压。2. 治疗方案：(1)发作时：休息；药物治疗（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）。(2)缓解期：抗凝，控制血压，降低血脂，改善饮食、控制糖尿病，适当锻炼、健康教育。病例三 心肌梗死病史1病史摘要：张，男，56岁。主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作34次，每次持续310分钟不等，未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院，入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。2病史分析：(1) 要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能，询问过程中应注意是否有危险因素。(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别，还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛，伴放射痛和大汗，应高度怀疑急性心肌梗死。(3)病例特点：男性，无冠心病危险因素。心前区疼痛突然发作并加重，无明显诱因。胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经休息后无缓解。体格检查1结果： T 36.6，P 96次分，R 24次分，Bp 7548mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，检查合作；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率84次分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性；腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢及神经系统检查未见异常。2体检分析：(1)查体特点：生命体征不平稳，血压明显降低，出现晕厥。痛苦面容，说明胸痛程度较剧；口唇发绀，提示缺氧；第一心音低钝，提示可能有心功能降低。颈静脉怒张，提示右心功能受损。(2)病例特点：生命体征不平稳，伴晕厥，提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克；上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。辅助检查1结果：(1)心电图：窦性心律，心率96次分，II、III、aVF导联分别呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.20.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高IIIII 大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.10.3mV。30分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，由0房室传导阻滞渐变为III0度房室传导阻滞，结性逸搏心律2735次分。(2)实验室检查：血常规：Hb 127gL，RBC 4.181012L，WBC 8.2109L、N 0.85、L 0.15，Plt 255109L；尿常规：蛋白(一)，镜检未见异常；心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶(AST)68UL、乳酸脱氢酶(LDH)168UL、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70UL、肌钙蛋白I(cTnl)0.2ngL。(3)冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，左回旋支50狭窄。2辅助检查分析： （1）心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。（2）ST段抬高IIIII大于1，血压下降，提示右心室梗死可能。（3）患者入院后，窦性心律转为逸搏心律，提示右冠状动脉病变可能，因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。（4）心肌酶谱：CK-MB超过正常上限的2倍，肌钙蛋白明显增高，再根据患者胸痛和心电图改变，急性心肌梗死的诊断基本确立。（5）冠状动脉造影的结果证实以上的推测，病变血管为右冠状动脉。诊断与鉴别诊断1诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心脏不大 II0度房室传导阻滞，结性逸搏 心功能II级（2）心源性休克2诊断依据：(1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：休息时突然发生的心前区压榨样疼痛，持续不缓解；出现低血压。(2)体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。(3)心电图动态改变：、III、aVF导联分别呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.20.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.10.3 mV。提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III大于1，结合右心衰竭的表现，也提示右室梗死。(4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊断。3鉴别诊断：(1)心绞痛：典型心绞痛一般疼痛程度较轻，持续时间较短，发作时心电图ST段压低(除变异型心绞痛)，服用硝酸甘油有效。(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，出现呼吸困难和低氧血症，心电图出现典型的SIQIIITIII改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解，胸部x线、CT等影像学检查可排除。(3)主动脉夹层瘤：患者一般血压较高，胸痛较剧烈、为撕裂样，胸痛位置可移动改变，出现双恻肢体血压的差异；胸腹部CT、经食管超声、磁共振助鉴别。(4)胸廓疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等，疼痛部位固定，局部有压痛，心电图和心肌酶检查无异常。(5)食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根据患者既往病史及影像学检查可排除。治疗1治疗原则:(1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期：镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小板治疗。纠正心律失常，心率减慢或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后，给予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢等处理（同心绞痛）。(2)急性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力，早期再灌注。病情没有稳定前，慎用硝酸酯和利尿剂。2治疗方案:(1)一般处理：卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛（吗啡），患者血压较低暂时不用硝酸甘油。(2)临时起搏治疗。(3)纠正心源性休克。(4)再灌注治疗：患者1个月前有头颅外伤史，未予溶栓治疗，待血液动力学稳定后，首选直接PTCA治疗。(5)药物治疗：对症治疗。病例四 阵发性室上性心动过速病史1病史摘要: 丁，女，37岁。主诉：发作性心悸18年，加重半年。患者有阵发性心悸发作病史18年，每年发作10余次，每次发作前均无明显诱因，心悸发作的特点为突发突止，持续数分钟至数小时不等，开始发作时自己诱发恶心或压迫眼球后可终止发作；近半年以来心悸发作比较频繁，且发作时伴胸闷、出汗及头晕，需静脉注射“心律平”等药物方可终止发作，但无黑矇及意识丧失。既往体健，否认心脏病、肺部疾患等其他病史，无外伤手术史和药物过敏史；家族史无特殊。2病史分析：(1) 心悸的问诊应注意询问发作时的症状特点、持续时间及缓解方式等，症状的严重程度往往取决于发作时心室率以及发作的持续时间，也与原发心脏病变的严重程度有关。(2)病例特点：患者无器质性心脏病，心悸突发突止，持续时间长短不一；刺激迷走神经或静脉注射“心律平”可终止发作。体格检查1结果： T 36.4，P 80次分，R 20次分，Bpl2070mmHg。一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜未见黄染及出血点；颈软，气管居中，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围为2.0cm2，心界无扩大，心率80次分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，周围血管征阴性；双下肢无水肿。2体检分析：查体无阳性体征，可初步排除器质性心脏病引起的心律失常。辅助检查1结果：(1)心电图：窦性心律，QRS波起始部分粗钝(称波)，预激综合征A型，PR间期0.08秒，VlV3导联继发性ST-T改变；发作时心电图，异位心律，阵发性室上性心动过速(心室率167次分)。(2)实验室检查：PT-INR（凝血时间和国际标准化比值）1.07，肝肾功能、血糖、血脂及电解质均正常。(3)胸部X线：双肺野未见浸润性病变，心外形正常。(4)超声心动图：各房室腔大小正常，各瓣膜回声及开放尚好，CDFI（彩色多普勒显像）可见轻度二尖瓣反流。2辅助检查分析： 心电图检查PR间期0.12秒，QRS波群起始部分可见粗钝的波，V1导联QRS波群向上，提示A型预激综合征。发作时心电图QRS波形态与时限均正常，II、III、aVF导联P波为逆行型，心室率167次分，节律规则，支持本病的诊断。诊断与鉴别诊断1诊断：预激综合征(A型) 阵发性室上性心动过速2诊断依据：(1)无器质性心脏病史。(2)心动过速发作突发突止，持续时间长短不一。(3)心电图提示A型预激综合征，发作时心电图提示阵发性室上性心动过速3鉴别诊断：(1)房性心动过速：自律性房性心动过速：心电图表现为：心房率通常为150200次分，P波形态与窦性不同，可出现II0I型或II型房室传导阻滞，刺激迷走神经不能终止心动过速，反而加重房室传导阻滞。折返性房性心动过速：常发生于手术瘢痕或解剖异常部位，心电图表现为：P波形态与窦性不同，心动过速多数可以由心房程序刺激诱发及终止。该患者无器质性心脏病史，心动过速突发突止，发作时心电图提示QRS波节律规则，刺激迷走神经可以终止发作，可助鉴别。(2)心房扑动：有无器质性心脏病均可发生，出现房室传导比率异常时心室率不规则，心音强度可出现变化；心电图表现为：P波消失，出现规则的锯齿状扑动波，扑动波之间等电位线消失，心房率通常为250350次分，心室率通常为150次分(2：1房室传导)。与本例患者心电图表现不同。(3)非阵发性交界性心动过速：常见于洋地黄中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心脏瓣膜手术后，偶见于正常人。心动过速开始与终止时心率逐渐变化，心率70150次分，心律规则，QRS波不宽，自主神经张力变化可影响心率。本例患者心动过速突发突止，心电图的表现可与之鉴别。治疗1. 治疗原则：无心动过速发作或偶有发作且症状轻微者，无需治疗；心动过速发作频繁且伴有明显症状者，应给予治疗（药物、导管消融术、外科手术等）。2. 治疗方案：（1）急性发作时：刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、Valsalva动作，诱导恶心、面部浸冰水等）；药物（维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流电复律（严重心绞痛、低血压、心力衰竭时应立即电复律，但正在治疗应用洋地黄者除外）；食管调搏或静脉心房室起搏。（2）防止发作：发作频繁或伴严重心绞痛、低血压、心力衰竭等，应首选射频消融术。病例五 主动脉瓣狭窄病史l病史摘要： 杨，男，67岁。主诉：反复发作心悸8年，发作性晕厥4年，胸痛伴气短2月。患者8年来反复发作心悸，近4年来每当体力活动时会突感头晕、随即摔倒、出现意识不清，23分钟后可自行缓解，每年发作12次。近半年来每月晕倒23次，均于体力活动后发作，历时数秒钟，无抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，无感觉及运动异常。2月前轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛、无放射痛，在当地医院住院治疗后症状减轻出院(治疗过程不详)。本次就诊前6小时在吃饭过程中突感胸闷不适、气短明显，到急诊科就诊后收入院。发病以来，无发热、咳嗽、咳痰和夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛，无下肢水肿。否认高血压、糖尿病及其他病史。吸烟30年，20支日。 2病史分析：(1)晕厥的病史询问应重点强调晕厥发作的时间、次数及伴随症状；通过对晕厥特点的询问，初步分析判断引起晕厥的常见原因：心源性：如心律失常(室速、病窦、III0房室传导阻滞等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主动脉瓣疾病等。脑源性：短暂性脑缺血(TIA)，颈椎病等。晕厥伴有心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑的原因为心血管疾病，应作进一步体格检查及辅助检查以明确诊断。(2)晕厥伴心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主动脉瓣疾病。应进一步详细询问有无冠心病易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症的病史等，同时还应询问有无心肌病家族史及风湿病史。(3)病例特点：老年男性，体力活动后出现晕厥。轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛。无高血压、高脂血症及糖尿病史，也无心肌病家族史。体格检查1结果： T 36.5，P 86次分，R 22次分，Bp 10080mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜无淤斑、淤点、出血点和黄染；口唇发绀，咽无充血；颈软，颈静脉轻度充盈，无颈动脉异常搏动；胸廓对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动在第6肋间左锁骨中线外l.0cm处，搏动范围2.5cm2，未触及震颤和心包摩擦感，心界向左下扩大，心率86次分，律齐，A2低钝，二尖瓣听诊区可闻及II级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第一、二听诊区可闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，周围血管征阴性；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。2体检分析： 查体特点：主动脉瓣第一、二听诊区闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，心界向左下扩大，A2低钝，脉压差减小，考虑可能有主动脉瓣狭窄。颈静脉无怒张，双肺未闻及湿性啰音，心率不快，无奔马律，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，说明目前无心功能不全的表现。辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规：WBC 6.2X109L 、N 0.67、L 0.30，血沉5mmh；尿常规正常；血生化：尿素氮7.9mmolL，肌酐 108molL；K+3.5mmolL、Na+135mmolL、Cl-108mmolL；肝功能、血脂、血糖均正常。(2)心电图：窦性心律，电轴左偏，SV1+RV56.0mv，V3-5导联T波倒置。(3)胸部X线：左房左室增大，左心缘下13处向外膨出、呈靴形心外形，升主动脉扩张，主动脉结轻度增大，可见主动脉瓣钙化。(4)超声心动图：主动脉瓣呈二叶式，主动脉瓣开放幅度减小，为6mm，开放速度减慢，瓣叶增厚，反光增强，开放面积0.5cm2/m2；主动脉根部扩大，为39mm，左室后壁及室间隔呈对称性肥厚，左室流出道增宽；多普勒超声测得主动脉瓣血流速度加快，跨瓣压差约97mmHg。 (5)导管检查：冠状动脉造影提示冠状动脉未见明显狭窄；左室造影EF0.57、主动脉跨瓣压差90mmHg。2辅助检查分析： （1）该患者心肌酶谱正常，心电图无病理性Q波及ST段改变，冠脉造影冠状动脉未见异常，尽管有心绞痛发生，但可排除心肌梗死。（2）X线及心电图提示有左室增大表现，主动脉瓣钙化，查体发现主动脉瓣区有收缩期喷射样杂音，可初步诊断为狭窄。（3）超声心动图是判断心脏瓣膜病的客观指标，可明确是否存在心脏瓣膜病。该患者为老年男性，应将老年性钙化性瓣膜病放在病因的首位考虑，但是超声心动图检查提示二叶式主动脉瓣，提示病因为先天性主动脉瓣膜病变。（4）导管检查主要提供精确的跨瓣压差，能准确判断瓣膜狭窄程度，对制定治疗决策非常重要。诊断与鉴别诊断1诊断： 先天性瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄 左房左室增大 窦性心律 心功能III级2诊断依据：(1)劳力性晕厥、心前区疼痛及呼吸困难，称为主动脉瓣狭窄“三联征”。轻体力活动时出现气短，提示心功能不全。(2)体格检查：脉压差小，主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的喷射样收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音减低。(3)心电图及X线片均提示左室肥厚。(4)超声心动图发现主动脉瓣呈二叶式，开口仅有6mm，多普勒检查主动脉瓣跨瓣压差约97mmHg。(5)心导管检查提示主动脉瓣跨瓣压为90mmHg，提示主动脉瓣重度狭窄。3鉴别诊断：(1)冠心病：患者有劳力性晕厥、心前区疼痛，应与急性心肌梗死和心绞痛鉴别。患者晕厥及心前区疼痛发作时无心律失常、心电图无ST段动态改变和病理性Q波、心肌酶谱正常、超声心动图未发现节段性室壁运动失调、冠状动脉造影未见明显狭窄，可排除冠心病。(2)梗阻性肥厚型心肌病：主要表现为胸骨左缘第4肋间可闻及收缩期杂音，呈非喷射状，主动脉瓣区第二心音正常。超声心动图提示左室壁不对称性肥厚，室间隔明显增厚，与左心室后壁之比1.3，收缩期室间隔前移，左室流出道变窄，可伴有二尖瓣前叶向前移位而引起二尖瓣反流。(3)心律失常：尽管严重心律失常(室速、室颤、III0房室传导阻滞、病态窦房结病态综合征)可导致晕厥，但查体时除有心率过快或过慢或心律不齐外，往往无器质性心脏杂音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超声心动图无心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。(4)TIA：患者常有高血压或动脉粥样硬化病史，短暂晕厥时可伴有头昏、恶心、呕吐，无心绞痛及心脏器质性杂音等体征，可出现神经系统定位体征，超声心动图提示瓣膜无病变。治疗治疗原则：1避免体力活动，防治感染性心内膜炎。2纠正心衰时慎用扩动脉剂(如硝普钠、酚妥拉明等)及洋地黄制剂。3凡出现临床症状者应及早考虑手术治疗。病例六 急性心脏压塞病史1病史摘要： 张，男性，28岁。主诉：胸痛、呼吸困难2月，加重1天。患者2月前无明显原因自感胸痛，呼吸困难，尤以活动后明显，伴午后低热、体温37.5-37.8，盗汗，无畏寒、寒战，有声音嘶哑，无咳嗽、咳痰及咯血，未到医院诊治。l天前患者呼吸困难突然加重、呈端坐位，烦躁不安。起病后时患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，体重无明显变化。2病史分析：(1)病史特点：青年男性；缓慢起病，病程较长。主要表现为胸痛、呼吸困难，呈进行性加重；有声音嘶哑，伴午后低热、盗汗。(2)病史分析中呼吸困难应考虑的问题：肺源性呼吸困难：由于呼吸器官病变所致，分为a吸气性呼吸困难：由于上呼吸道狭窄所致，常见于喉水肿、喉异物、急性咽后壁脓肿、咽白喉及喉癌等；b呼气性呼吸困难：由于肺组织病变如弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄所致，常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等；c混合性呼吸困难：由于肺呼吸面积减少所致，常见于重症肺部感染，大量胸腔积液、气胸，广泛肺实质性病变等。心源性呼吸困难：是左心功能不全的主要症状之一。中毒性呼吸困难：各种原因的内因性或外因性中毒所致。呼吸困难伴有高热，须注意急性肺部感染、胸膜炎、化脓性纵隔炎、急性心包炎等；呼吸困难伴有胸痛，常见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。体格检查1结果： T 37.8，P126次分，R 32次分，Bp 8050mmHg。患者一般情况较差，发育正常，端坐位，意识模糊；皮肤黏膜未见黄染；浅表淋巴结无肿大；口唇轻度发绀；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；左下肺呼吸动度减弱、触觉语颤略增强、左肩胛下区叩诊呈浊音，可闻及异常支气管呼吸音，右肺呼吸动度正常、触觉语颤无增强或减弱、叩诊呈清音、呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音；心尖搏动未见，心浊音界向两侧扩大，改变体位(由坐位变为卧位)时，第2、3肋间的心浊音界增宽，听诊心音遥远，心率120次分，律齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻心包叩击音，无杂音，未闻心包摩擦音，周围血管征阴性，奇脉；腹软，肝剑突下6cm，右肋缘下2cm、质韧、无触痛和叩痛，脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢浮肿。2体检分析： 查体特点：心音减弱，心率增快。心浊音界向两侧扩大，由坐位转变为卧位时，第2、3肋间的心浊音界增宽。心前区闻及心包叩击音。Ewart征：左肩胛角下出现浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音。静脉淤血征象：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大，双下肢浮肿。奇脉征。动脉系统血压降低（8050mmHg）。辅助检查1结果：(1)心电图：窦性心动过速，120次分，QRS波低电压，P、QRS、T波出现电交替，除aVR导联外，各导联ST段呈普遍的弓背向下抬高。 (2)实验室检查：白细胞计数6.0109L，N 0.65，L 0.35，红细胞沉降率80mmh；结核菌素试验强阳性反应；心肌酶正常。(3)胸部X线：心影呈三角烧瓶状，并随体位改变而移动，双肺野清晰；胸透显示心脏搏动减弱。 (4)超声心动图检查：心包间隙出现无回声液性暗区，液性暗区宽度2cm。2辅助检查分析：（1）患者心肌酶正常；心电图除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、无ST-T的动态变化，不支持急性心肌梗死的诊断。（2）X线显示双肺野清晰，无阴影，可除外呼吸系统疾病所致的肺源性呼吸困难；心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动，提示大量心包积液。（3）超声心动图显示心区间隙出现无回声液性暗区，且宽度2cm，提示大量心包积液，有确诊价值。（4）结核菌素试验强阳性，结合病史有午后低热、盗汗，提示心包积液最可能的病是结核。诊断与鉴别诊断1诊断： (1) 结核性心包炎 (2) 急性心脏压塞2诊断依据：(1)患者的主要症状是呼吸困难，呈进行性加重。(2)青年男性，起病时有胸痛，午后低热、盗汗。(3)心脏体征：心音低，心率增快，心界向双侧扩大、且随体位改变，闻及心包叩击音，奇脉征。(4)心脏外体征：Ewart征，静脉系统淤血的表现：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大和双下肢浮肿，血压降低。(5) X线检查：心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动。(6)超声心动图：心包间隙出现无回声液性暗区，宽度2cm。(7)血沉快，结核菌素试验强阳性。3鉴别诊断： (1)心源性呼吸困难：特点为即往有心脏病史。表现为劳力性呼吸困难。双肺底可闻及湿啰音。X线检查发现心外形扩大，肺淤血的征象。静脉压正常或升高。(2)大量胸腔积液：呼吸困难的严重程度取决于积液产生的速度及积液量，急速而大量积液时呼吸困难较明显，X线胸片和胸部B超检查发现胸腔积液，而超声心动图无心包积液的征象。(3) 急性肺水肿：特点患者突然出现胸闷、咳嗽、明显呼吸困难、发绀和咯大量浅红色泡沫样痰，并有烦躁不安、大汗、四肢湿冷等症状。体格检查：可有心脏扩大，心率增快和奔马律；双肺出现弥漫性湿啰音及哮鸣音；胸部X线检查提示心影扩大，肺淤血。治疗1治疗原则：解除心脏压塞、恢复有效血流循环；明确病因，治疗原发病；对症治疗。2治疗方案：（1)紧急心包穿刺放液或切开引流。 (2)治疗原发病(3)对症治疗：扩容、扩血管、改善呼吸困难、控制感染等。病例七 慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭病史1病史摘要： 夏，男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.538.0”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日2030支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。2病史分析：(1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。(3)病史特点：老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。体格检查1结果： T 38.0，P120次分，R 32次分，Bpl3580mmHg，Sa02 87(吸氧)。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。2体检分析：(1)查体特点：心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。肺气肿征（+），两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。(2)该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规：Hb 114.0gL，RBC 341012L，WBC15.8109L、N 0.88、L 0.12；痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白(TP)51.6gL，白蛋白(ALB)30.2gL；肾功能和电解质正常；血气分析：pH 7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO2 61.8mmHg，提示型呼吸衰竭。(2)肺功能检查：一秒量占预计值(FEV1) 27，一秒量(FE V1FVC) 34，一氧化碳弥散量占预计值(DLCO) 46，气道阻力占预计值(Raw) 267，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。 (3)胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于1.5cm，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室增大。(4)心电图检查：、III、aVF导联P波高尖，PVl电压达3mm，aVR呈qR型；VlRS1，V5、V 6导联S波较深，RS几乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波。(5)超声心动图检查；右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm，左右心室内径的比值为1.8，右心室流出道左心房内径比值为1.5。 2辅助检查分析： 该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部X线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。诊断与鉴别诊断1诊断： (1)COPD (III级) 急性发作期(2)慢性肺源性心脏病急性加重期 右心扩大 心功能III级并型呼吸衰竭2诊断依据：(1)老年男性，反复发作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。曾诊断为“慢性支气管炎”，有55年吸烟史。(2)体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降，颈静脉怒张，肺气肿征（+），两肺闻及细湿啰音；P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。(3)血气分析示型呼吸衰竭。(4)肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高。(5)心电图表现右心房、右心室肥大。(6)胸部X线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。(7)超声心动图符合慢性肺源性心脏病