农村合作医疗财政现状及存在的问题

财税法作业（二）农村合作医疗财政现况及存在的问题“要坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,强化政府责任和投入,完善国民健康政策,健全制度体系,加强监督管理,创新体制机制,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,不断提高全民健康水平,促进社会和谐。” 农村医疗具有较强的正外部性,单靠市场调节,会出现供给不足，不利于建设社会主义新农村和构建和谐社会。这客观地要求政府干预医疗市场,促进医疗事业的健康发展。公共财政作为支持政府行使其职能的主要手段,需充分发挥其功能。反思当前公共财政对农村医疗卫生的支持中存在的问题,探讨公共财政如何在农村医疗卫生领域更公平、更有效地发挥其作用十分重要。一、2010年中央财政农村医疗卫生投入达800亿元中国网讯 12月24日上午，十一届全国人大常委会第十八次会议举行联组会议，就国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告开展专题询问。中国网现场直播。财政部部长谢旭人在回答询问时表示，2009年4月国务院发布医疗卫生体制改革实施方案，明确提到了为实现为期三年的医疗卫生体制改革的基本目标，要求2009年到2011年期间，也就是三年的时间，各级政府要进一步加大对医药卫生体制改革的投入，新增投入8500亿元，其中中央政府要增加投入3318亿元。这两年来，各级政府深入贯彻医药卫生体制改革的意见和实施方案。按照两个“逐步提高”的基本要求，也就是逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重，努力调整、优化财政支出结构，不断地加大政府对卫生的投入。新增加的医药卫生方面的支出和投入，按照医疗卫生体制改革的基本方案的要求来做安排，也就是说主要是用于建立基本医疗保障制度，加强公共卫生服务，加强农村卫生以及城市社区卫生，加强基层卫生服务机构建设等等方面。通过各级政府以及各方面的共同努力，目前也已经取得了阶段性的成效。根据三年增加投入的计划，2009年全国财政医疗卫生支出安排3994亿元，比2008年增长了39.7%，其中中央财政支出1273亿元，增长49%，地方各级财政医疗卫生支出2721亿元，增长36%。中央财政安排的卫生支出也是按照医药卫生体制改革的方案要求，突出重点加以使用。具体来说，用于推进新农合、城镇居民医疗保障、城镇职工医保、城乡医疗救助等基本医疗保障制度建设645亿，实施基本和重大公共卫生服务项目246亿，支持城市社区卫生服务机构以及乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构建设217亿。这些都是按照医疗卫生体制改革方案确定的重点来安排的。如果从城市和农村来分的话，其中700多亿用于农村。今年，各级财政又在去年较大幅度增加的基础上，进一步增加对医疗卫生的投入。全国财政医疗卫生支出预算安排4439亿元，具体执行当中，因为年度还没有结束，估计还会超过预算数。其中中央财政1389亿元，比2009年也有进一步的增加。截至11月底，中央财政补助地方的医疗卫生专款已经累计拨付1217亿元，主要支出的项目是推进新农合、城镇居民医保、城镇职工医保、城乡医疗救助等基本医疗保障制度建设556亿元，支持基层医疗卫生机构实施基本药物制度以奖代补资金10亿元，支持实施基本和重大公共卫生服务项目303亿元，支持城乡基层医疗卫生机构建设316.5亿元，推进公立医院改革试点3.2亿元，支持地方开展医疗培训等方面3亿元。从今年中央财政预算执行情况来看，用于农村的医疗卫生投入达到800亿元左右。今年地方各级财政医疗卫生支出预算安排3050亿元，比2009年预算数增长了36.5%。医疗卫生体制改革工作启动以来，随着政府卫生投入的不断增加，以及各项改革措施的稳步推进，应该说成效也已经初步显现出来了：一是人民群众得到实惠。从群众个人医疗负担来看也是进一步减轻的。 “看病难、看病贵”的问题初步得到了缓解。据有关方面统计，政府卫生支出和社会卫生支出加起来占全社会卫生总费用的比重从2008年的59.6%增加到2009年的61.8%，提高了2.2个百分点，相应的，个人卫生支出占比从2008年的40.4%，下降了2.2个百分点，反映了群众个人的医疗负担有所减轻。二是医疗卫生机构得到进一步发展。一方面，基层医疗卫生基础设施建设明显改善。2009年到2010年，中央每年用于医疗卫生体制改革的投入中有200亿专门用于支持县级医院、中心乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心以及边远地区村卫生室的建设，地方财政也相应安排了基层卫生机构建设的资金。另一方面，医疗卫生服务人才队伍建设也得到了比较大的加强。其中农村订单定向医学生的免费培养工作，通过轮岗培训、对口支援等多种途径，向地方培养医疗人才，逐步从源头上解决基层医疗卫生人才不足的问题，基层医疗卫生人员的结构逐步得到改善，服务能力进一步得到提升。三是广大医务人员受到鼓舞，积极性进一步调动。基层医疗卫生机构医务人员以及村医的合理待遇得到了保障，基层医疗卫生机构绩效工资政策目前在全国基层都在落实当中，相当地方已经都实施了。广大医务人员积极支持医药卫生体制改革，积极参与医改的主动性不断提高。明年，中央财政将会继续按照医改意见以及实施方案的要求，进一步加大对医药卫生事业的投入，确保中央财政新增投入3318亿元的任务能够圆满完成。同时，进一步加强对医药卫生各项经费的管理，加强使用情况的监督检查，做好跟踪、分析、评估工作，督促地方各级财政也切实加大对医药卫生改革的投入，足额安排、及时拨付医疗卫生资金，确保完成全国新增8500亿元投入的任务。二、公共财政支持农村医疗卫生保障存在的主要问题（一）农村医疗卫生保障的财政支出规模问题 表1反映了1985年以后我国卫生总费用的构成变化。从表1中可以看出,我国卫生总费用支出数量急剧增长,卫生总费用占GDP的比重也逐年上升,但是却始终没有达到世界卫生组织“卫生总费用占GDP的比重不低于5%”的要求,而发达国家如英国为8%、德国为11%、美国则超过了15%。因此,我国卫生投入在总量上明显不足。而且,政府的卫生预算支出比重由1985年的38.6%下降到2000年的最低点15.5%,再到2007年的20.3%;个人的卫生支出到2001年却高达60%。可见 ,卫生总费用虽在快速增长,但政府和社会的卫生支出比例却是逐年下降,个人的卫生支出比例不断增长。占我国总人数70%以上的农村人口所享受的公共财政卫生支出是少之又少,绝大部分医疗卫生费用要自己承担，但是农村收入低、医疗价格不断上涨,农民看不起病的现象大量出现是不可避免的。表一 卫生总费用构成表卫生总费用（亿元）卫生总费用构成（%）卫生总费用占GDP的比重（%）总计政府预算卫生支出社会卫生支出个人卫生支出政府预算卫生支出社会卫生支出个人卫生支出1985279.00107.6591.9679.3938.633.028.53.101990747.39187.28293.10267.0125.139.235.74.0019952155.13387.34767.81999.9818.035.646.43.5420004586.63709.521171.942705.1715.525.659.04.6220015025.93800.612111.433013.8915.924.160.04.5820025790.03908.511539.383342.1415.726.657.74.8120036584.101116.941788.503678.6617.027.255.94.8520047590.291293.582225.354071.3517.029.353.64.7520058659.901552.502586.44521.0017.929.952.24.7320069843.301778.903210.94853.518.132.649.324.64200711289.52291.833894.95102.820.334.545.24.52注：卫生总费用为测算数，按当年价格计算，数据来源：卫生部2008中国卫生统计提要（二）农村医疗卫生保障的财政支出结构问题1.政府间医疗卫生支出不均衡。农村医疗卫生服务基本属于纯公共物品。为纯公共产品提供财政支持是财政的责任。我国政府间卫生投入责任的划分,纵向上,中央政府和地方政府间医疗卫生支出十分不均衡;横向上,各省级政府之间卫生投入存在明显差异。以2006年数据为例,国家财政卫生总支出为1 320.23亿元,其中地方财政支出1296亿元,占国家卫生总支出的98.16%,中央财政支出24.23亿元,仅占不到2%。这种中央财政和地方财政在农村医疗卫生投入上的差异,造成我国农村地区医疗卫生投入的严重不足。而且由于各省市经济发展水平和财政收入能力不同,进而导致各省市在卫生领域财政投入差异明显。以2007年为例,人均卫生经费财政投入北京为728.43元,而湖南仅有93.15元,是北京的1/8。2.城乡间卫生支出不均衡。以2004年为例,58.2%的农村人口卫生支出只占卫生总费用的34.9%,而41.8%的城镇人口卫生支出却占卫生总费用的65.1%。农村人均卫生经费只有301.6元,而城市卫生经费为1261.9元,是农村人均费用的4倍多。这种支出结构的不合理,加剧了卫生服务的不公平性。(三)农村医疗卫生保障的财政支出效率我国财政对农村医疗卫生的投入总量本来就偏少,而且这些有限的财政资源投入农村医疗卫生领域并未产生理想的效率,主要体现在:政府农村医疗卫生投入资金缺乏科学的运作机制。农村卫生发展重硬件建设、轻软件建设;重房屋设备的更新、轻专业人才的培养;重一次性投入、轻经常性维护,使农村本就稀缺的卫生资源不能发挥最大的效用。三、农村医疗卫生保障的财政支出政策建议(一)增加对农村医疗卫生费用的公共财政支持实现“人人享有初级卫生保健”的目标,要求医疗卫生事业的目标应面向全体公民,目前只面向部分人的医疗保障体制不仅违背了公平性原则,而且成本很高。加强对农村地区的公共医疗卫生支出不仅是出于公平的考虑,也是最具有效率的。因此,加大农村医疗卫生财政支出的比例,扩大农村公共医疗卫生支出规模是十分必要的。中央政府能够提供最优的公共卫生支出，因此，中央政府要承担起农村医疗保障的主要责任。除此之外,对于地方政府而言,农村卫生投入应纳入政府的总体预算,以防止农村医疗卫生投入的随意变化和压缩,保证基本医疗保障工作的基本经费。(二)建立农村医疗卫生的专项转移支付制度农村医疗卫生公共支出不足的一个因素就是地方财政的困难,因此,明确各级政府的财力、财权、事权,使三者达到有效合理的配置，再配之以合理、有力的自上而下的转移支付制度,以确保经济发展状况不同的地区的财力与其事权大体一致。在我国,基层政府担负着直接向70%的居民提供大部分公共服务的责任,但由于基层政府的财政困难,尤其是贫困地区的财政缺口十分巨大,根本不能保证向本地居民提供最基本的公共服务。在这种情况下,只依靠县、乡、镇政府的力量建设农村地区的公共卫生事业,是不现实的。因此,为提高各地农村公共卫生服务水平,要加强中央政府向农村基层政府的转移支付力度,尤其是要建立对农村医疗卫生的专项转移制度,提高资金的使用效率,防止基层政府对医疗卫生转移支付资金的滥用和压缩。(三)转变公共财政对农村医疗卫生的补贴方式 长期以来,政府对农村的卫生投入主要集中在服务供给方(医疗卫生机构),服务需求方(农民)的补贴很少。这种补贴机制是适应传统时期农村普遍缺医的现实情况而建立起来的。而目前,大部分农村地区的主要困扰是没钱看病,因病致贫、因病返贫问题,政府原有的补贴模式也就失去了意义。因此,除对少数医疗机构缺乏的偏远地区,政府加大对医疗服务机构的资金支持外,其他地区的医疗机构尽量交给市场来调节,通过市场竞争降低价格、提高服务质量。政府转而补贴服务需求方,支持医疗卫生保障体系建设,提高农民购买医疗用品和抵抗疾病风险的能力。(四)改进农村卫生服务公共财政投入方式公共卫生是典型的公共产品,政府在农村公共卫生领域负有责任,但并非一定要由政府来直接组织生产经营。政府可以通过外包的方式将公共服务交由市场上其他主体生产,政府向外包者购买这些服务,再提供给居民。对于生产公共服务的主体,只要其能在市场经济条件下,以较少的投入生产出更好的服务,就可以获得来自政府的财政支持。允许提供方获得正常的私人利益,引进竞争机制,按照市场原则为广大农民提供质优价廉的公共卫生产品和服务,实现公共财政对农村医疗卫生事业的保障,提高农村卫生服务财政资金的使用效率。（五）加大对农村健康教育和预防保健投入。财政应加大对农村健康教育和预防保健投入