胸部损伤PPT课件

.,1,胸部损伤,陕西中医学院第一临床医学院,.,2,【研究生入学考试考纲要求】胸部外科疾病的诊断及治疗原则。【执业医师考试考纲要求】1肋骨骨折：解剖特点；多根多段肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理；肋骨骨折的临床表现；肋骨骨折的治疗方法。2损伤性气胸：闭合性气胸的治疗；开放性气胸的病理生理；开放性气胸急救处理；胸膜腔闭式引流的方法；张力性气胸的临床表现；张力性气胸的急救处理。3损伤性血胸：血胸的来源；损伤性血胸的病理生理；进行性出血的判定。4心脏损伤：心包压塞的临床表现和体征。【共同要求】肋骨骨折、气胸的诊断及治疗。,.,3,第一节概论Generaldiscussion,.,4,胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器参与呼吸功能。胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。,.,5,一、解剖Dissection,胸壁的组成:骨骼和软组织组成胸膜腔Pleuralcavity胸廓上口胸廓下口,.,6,胸膜腔Pleuralcavity,是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙.左,右各一个,纵隔介于其间,互不相通,呈负压.,.,7,胸膜腔的组成,壁层胸膜：紧贴于胸廓内面和膈肌表面脏层胸膜：覆盖于肺的表面。,.,8,胸膜腔负压Intrapleuralpressure,静息状态：-4-6cmH2O吸气时：-8-10cmH2O呼气时：-3-5cmH2O,.,9,负压作用,1.保持肺的扩张和通气功能2.促使静脉血回流心脏,.,10,二、胸部损伤分类,当代胸伤伤因特点,特点1：时代性19491966，经济欠发达，和平19601969，越战/文革胸伤特点，火器/钝器伤19701983，和平/经济落后/社会安定、胸伤较少19831990，经济发展/社会活跃，创伤增加1990now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境特点2：社会性1990，交通事故、工伤事故、治安事件构成胸伤原因的85%特点3：严重性三高：发病率升高,高能量致伤,多发伤比例高,.,11,二、胸部损伤分类,胸伤范畴,基本范畴颈根-肋缘之间两肩关节之内,扩展范畴（多发伤观点）横膈损伤和胸腹联合伤头胸合并伤全身多发伤除外胸段脊柱伤上肢带（肩胛与锁骨）,.,12,二、胸部损伤分类,病例思考,2001-9-14，23:00pm,急诊室电话，胸伤会诊。26岁藏族男，15分钟前在武侯祠与体院学生酒后斗殴，被大砍刀砍伤左胸背。BP60/40mmHg,HR150/分。苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块。左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下抽动，随呼吸大量气体从伤口内扑面而来伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、1分钟内完成气管插管人工呼吸。撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、成排肋骨横断、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探，左下肺断裂脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、心尖少量喷血。,.,13,二、胸部损伤分类,问题,致伤原因？生命体征是否稳定？有无威胁生命的问题需紧急处理？循环还是呼吸问题？如何急救处理？胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？如何梳理思路？组织这些诊断？从而合理、系统地安排治疗？涉及到治疗结果？,.,14,二、胸部损伤分类,（一）.根据损伤暴力的性质不同可分为:1.钝性伤2.穿透伤（二）.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为:1.闭合性损伤2.开放性损伤,.,15,钝性伤,1)病因:A.减速性暴力B.挤压性暴力C.撞击性暴力D.冲击性暴力2)程度:A.肋骨或胸骨骨折B.肺组织钝挫伤ARDS,心力衰竭C.心脏钝挫伤3)特点:多数病人不需要开胸手术治疗,.,16,穿透伤,1）病因:A.火器伤B.锐器伤2）程度:(较重)1)器官组织裂伤2)进行性出血3)特点:1).伤情进展快2).多数需要开胸手术治疗,.,17,闭合性损伤Closedinjury,1)病因：挤压、坠落、撞击、钝器打击等。2)程度：轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折重度：胸内器官和心血管损伤导致血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等。,.,18,开放性损伤Openinjury,1).病因（Etiologicalfactor）：利器伤,火器伤,严重撞伤等。2).程度Level（均较重）开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重影响呼吸和循环功能。,.,19,贯通伤Penetrating：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道.盲管伤Blindtractwound仅有入口而无出口的伤道。切线伤Tangentialwound：仅伤及胸壁或胸腔边缘部的横形伤道。,.,20,贯通伤盲管伤,.,21,闭合伤-开放伤的特点和区别,开放伤(open)胸腔借胸壁通向外界损伤机制清楚、诊断较易多为组织器官裂伤损伤面窄，合并伤较少可无肋骨折危害因素：裂伤所致出血伤情进展快（小时）需手术者相对多死亡早，失血性休克,闭合伤(closed)胸腔-外界交通非经胸壁损伤机制复杂、诊断困难多为挫伤、挫裂伤损伤面广，合并伤多见多有肋骨折危害因素：钝伤所致水肿伤情恢复较慢（天）多不需手术死亡较晚，循环呼吸衰竭,.,22,二、胸部损伤分类,（三）.按损伤器官分类,胸伤每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：骨折(fracture)左右何肋、单根/多根、单处/多处挫伤(contusion)胸壁软组织、肺、心肌挫伤裂伤(rupture)皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂穿孔(perforation/rupture)室间隔穿孔从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）不会遗漏、逻辑清楚、身临其境,胸壁损伤,胸膜腔损伤,胸部脏器损伤,.,23,按损伤部位对诊断内容条理化,二、胸部损伤分类,其他器官,心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂,心脏破裂（血心包）,心脏损伤,支气管断裂或破裂,肺脏损伤,胸器官伤,血胸,气胸,胸腔损伤,胸骨折,肋骨折,骨性胸廓伤,裂伤,挫伤,软组织损伤,胸壁损伤,部位分类,小量中量大量；单纯性/进行性,闭合性、开放性、张力性,原因分类伤道分类部位分类,主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等,.,24,病理学,病理解剖学：器官病理病理生理学：四大改变,.,25,器官病理1：胸壁伤,胸壁软组织伤：挫伤挫裂伤,骨性胸廓损伤肋骨折：单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸)双侧和双测多发性胸骨折：,.,26,血胸定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）计量：400cc1500cc时间进程：早期(单纯/活动性)-后期(凝固性)-晚期(机化)血气胸：=血胸+气胸,器官病理2：胸膜腔损伤,壁层胸膜1,胸膜顶2,肋胸膜3,纵隔胸膜4,膈胸膜,气胸定义：气体漏入密闭胸膜腔脏层-壁层胸膜分离负压减少/消除/逆转计量：30%60%分类：单纯-开放-张力,.,27,器官病理3：胸内脏器伤,肺损伤肺挫裂伤(肺实质）照片图支气管裂伤（肺间质）示意图心脏损伤-挫/裂伤（昔称血心包）心外壁损伤（心脏破裂）分期（时间进程）：亚临床期(subclinical)临床期（分型）濒死期心内结构损伤乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔,.,28,器官病理4：胸伤合并多发伤,膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝）膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中胸腹多发伤/胸腹联合伤定义问题、出血问题头胸多发伤呼吸困难问题胸伤伴长骨折早期接骨避免肺脂肪栓附注：概念纠正：多发伤与复合伤多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤,.,29,概念，区别多发伤vs复合伤,暴力,高温,振动,暴力,多发伤,复合伤,.,30,病理生理变化,基本改变胸壁软化负压变化（单/双侧）原因:胸壁软化/开放胸腔气液表现:负压减低(负压)负压消失(零压)负压逆转(正压)肺部变化心脏变化,病生要点胸壁浮动肺部压缩纵隔扑动残气对流静脉回流心包填塞（阻流）创伤性窒息（逆流）创伤湿肺心包填塞,.,31,临床表现,症状：1、胸痛：主要症状。位于受伤处，并有压痛，尤以肋骨骨折者为甚；2、呼吸困难：疼痛胸廓活动受限呼吸浅快气促端坐呼吸紫绀烦躁不安；3、休克：胸腔内大出血、大量气胸（张力性气胸！）、心包填塞。体征：按损伤性质、轻重有所不同，可出现胸廓畸形、反常呼吸、皮下气肿、局部压痛、骨擦音；肺压缩和气管、心脏移位征象；胸部叩诊鼓音（气胸）、浊音（血胸）；听诊呼吸音可减低/消失/闻及痰鸣音、啰音。,.,32,诊断方法1,外伤史,症状体征,诊断性胸穿(+辅检?),症状体征：胸痛（100%）多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向呼吸困难，咯血压痛。挤压征、骨擦感伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区皮下气肿。早期部位胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks三联征,.,33,诊断方法2,辅助检查CXR目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影局限性：体位和盲区、off-supervisionUltrasound用于心包-心脏伤、胸液早期价值不大、off-supervisionDiagnosticPuncture（重点）迅速准确、经济可反复不搬动、under-supervision,.,34,诊断方法3,特殊的针对性检查超声TTE/TEE：血胸、心血管损伤肌钙蛋白cTnI/T：心肌挫伤血管影像DSA/CTA/MRA：损伤性主动脉瘤支气管碘油/内镜：支气管断裂检查禁忌早期伤员，尽量不要外送检查不稳定者，绝对避免外送检查,.,35,胸伤急救,有无威胁生命的问题存在？如有抢救程序ABC心肺复苏CPR2)控制出血,补充血容量,抗休克;3)镇痛,固定长骨骨折,保护脊柱，迅速转运;4)对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处理(张力性气胸：胸穿、闭式引流；开放性气胸：包扎封闭伤口；连枷胸呼吸困难：辅助呼吸),.,40,2.院内急诊处理,.,41,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性血胸,心脏压塞,张力性气胸,严重连枷胸,急性气道梗阻,开放性气胸,完成体检辅助检查,CVP对扩容反应不佳,CVP颈静脉怒张心音遥远,气管移位颈静脉怒张,胸壁反常运动,颈部创伤喘鸣呼吸困难,胸部吸吮伤,封闭伤口闭式引流,环甲膜切开,气管插管,穿刺减压,闭式引流,心包穿刺心包探查,开胸手术,胸管引流量300ml/h,胸部损伤的急诊室处理,开胸手术,.,42,胸部损伤开胸探查指征ExploratoryThoracotomy,1)胸腔内进行性出血;2)心脏大血管损伤;3)经胸腔引流后，持续大量漏气，提示严重肺裂伤或气管,支气管断裂;4)食管破裂;5)膈肌损伤;6)胸壁大块缺损;7)胸内存留较大异物。,.,43,急诊室剖胸术(emergencyroomthoracotomy,ERT),指征胸心刀伤濒死/胸伤失血休克(sBP60cm,深度3cm,普通的胸腔闭式引流,.,49,水封瓶,持续漏气：增加-调压瓶进行负压吸引,负压装置或吸引机,漏气多闭式引流+负压吸引,.,50,液多加容量瓶双瓶引流,水封瓶,容量瓶,.,51,三瓶负压吸引,水封瓶,容量瓶,调压瓶,负压装置或吸引机,1cm,距胸壁切口60cm,引流管被水封闭3-4cm,引流瓶口不能全封闭,.,101,胸腔闭式引流Thoraciccloseddrainage,.,102,三、张力性气胸,Tensionpneumothorax,.,103,1.概念Definition,伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内压力不断升高，称为：张力性气胸。,.,104,张力性气胸Tensionpneumothorax,.,105,.,106,2.病因Etiology,1).较大、较深的肺裂伤2).大的肺泡破裂3).支气管断裂,.,107,肺大泡肺裂伤支气管断裂,.,108,3.病理生理Pathophysiology,1).伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。2).纵隔健移，健肺受压呼吸受限,呼吸功能障碍，回心血减少，循环障碍。3).胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。,.,109,4.临床表现07研,1)极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、烦躁不安、甚至窒息、昏迷。2)伤侧胸腔饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，高度皮下气肿，叩鼓，呼吸音消失。3)脉搏细数，血压降低等循环障碍表现。,.,110,5.诊断Diagnosis,1.病史：2.X线:伤侧胸腔大量积气,肺完全萎陷,纵隔健移。3.胸穿：有高压气体排出。,.,111,5.处理Treatment,1).急救处理：立即用粗针头排气减压(加橡皮指套)。,.,112,张力性气胸急救处理,.,113,2).正规处理:a.胸腔闭式引流(必要时负压吸引)b.抗感染c.剖胸探查,.,114,第四节血胸,Hemothorax,.,115,一、概念Definition,胸膜腔积血称：血胸,.,116,血胸Hemothorax,.,117,一病因Etiology,损伤性：刀伤，弹伤，严重撞伤所致自发性：咳嗽，突然用力等,.,118,二分类Classificatoin,根据出血量分为：少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。中量血胸：500-1000ml,X线：积液平肺门。大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严重压缩。,.,119,血胸的分类,少量血胸,中量血胸,大量血胸,.,120,少量血胸Minimalhemothorax,.,121,中量血胸Moderatehemothorax,.,122,大量血胸Masshemothorax,.,123,.,124,三血胸的出血来源,1.肺组织裂伤出血（肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，可自行停止）。2.肋间血管或胸廓内血管破裂出血（体循环压力高，量大且急，不易自行停止3.心脏大血管破裂（出血量多，急，短期内休克死亡）,.,125,四、病理生理Pathophysiology,1.大量出血：血容量下降，导致失血性休克2.大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移严重地影响呼吸和循环功能。3.短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。4.血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感染，形成脓胸。,.,126,五、临床表现Clinicalsituation,1.少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。2.中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉搏增快，血压下降，气短，呼吸困难等失血性休克症状。,.,127,六诊断Diagnosis,1.病史：2.查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健移，叩浊，呼吸音减弱或消失。3.X线：伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健移，有气体时可见液平。4.胸穿：抽出血液，明确诊断。,.,128,诊断实务需要回答的问题,急诊期。是否血胸诊断性穿刺早期。是否活跃出血（重点）体征：HR、P、BP，进行性/反复性下降化验：HbCt进行性降低X光：阴影/液面，进行性扩大引流：200l3Hr或34ml/（kgh)后期。是否感染时间长短体温有无血象高低（红白比例：由500:1升到100:1）胸穿查常规及培养,.,129,七进行性血胸诊断要点：04执业医,1.脉搏逐渐增快，血压持续下降，或经补充血容量血压仍不稳定。2.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。3.血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续下降。引流胸腔积血的血红蛋白，红细胞计数与外