股骨转子间骨折的复位难点及对策-无水印

,BinzhouMedicalUniversityHospital,山东省省级区域医疗中心,王志刚滨州医学院附属医院创伤骨科,股骨转子间骨折的复位难点及对策,股骨转子间骨折AO分型,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,螺旋刀片偏后，为什么？,2020/6/6,滨州医学院附属医院,螺旋刀片切出，为什么？,2020/6/6,滨州医学院附属医院,骨折复位丢失，为什么？,2020/6/6,滨州医学院附属医院,髋内翻-为什么？,2020/6/6,滨州医学院附属医院,髋内翻，为什么？,2020/6/6,滨州医学院附属医院,术后3天。为什么？,2020/6/6,滨州医学院附属医院,牵引床复位-远端下沉,2020/6/6,滨州医学院附属医院,简单骨折复位不良，为什么？,2020/6/6,滨州医学院附属医院,特殊类型骨折（斜转子间骨折），闭合复位困难为什么？,2020/6/6,滨州医学院附属医院,闭合复位能实现吗？,2020/6/6,滨州医学院附属医院,股骨转子间骨折复位难点问题,1、牵引床复位存在的问题？2、哪些骨折类型单纯牵引后不能达到满意的复位？3、复位后为什么操作过程中又出现复位丢失？4、术后为什么会出现复位丢失？5、髓内固定真的适合所有骨折类型吗？,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,一、牵引床复位存在的问题,骨折远端下沉的问题肥胖或健壮病人入钉点操作困难，扩髓时容易破坏外侧壁部分牵引床影响术中透视，复位或内固定位置判断误差牵引床的并发症（会阴部损伤、性功能障碍及健侧骨筋膜室综合症等）,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,二、哪些骨折类型单纯牵引后不能达到满意的复位？,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,三、复位后为什么操作过程中又出现复位丢失？,入钉点位置不良（偏前、偏后、偏内、偏外）入钉点经过骨折线，扩髓时骨折线被撑开（A1A2型），插入主钉后髋内翻扩髓时未能维持复位位置（A1.3A2.1/A3.1-3）扩髓时内侧皮质开口不足，外侧壁磨损过大，插入主钉时内侧近骨折端下沉，造成髋外翻,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,四、术后为什么会出现复位丢失？,内固定位置不良螺旋刀片未与主钉实现锁定（短尾帽或内芯未与主钉锁紧）主钉直径偏细，骨质疏松主钉远端动力锁定骨质疏松,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,五、髓内固定真的适合所有骨折类型吗？,髓内固定并不适合所有类型的转子间骨折（斜转子间骨折）切开复位是部分难复性转子间骨折的必要补充髓外固定仍是部分转子间骨折的最佳选择,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,对策,对策1：特殊体位联合撑开器复位对策2：间接复位技术对策3：不复位不开口对策4：开口前确定导针位置对策5：开口扩髓掌握要点对策6：扩髓时必须维持复位,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,对策,对策7：正确理解尖顶距对策8：主钉直径要合适对策9：主钉长短要合适对策10：螺旋刀片要固定对策11：远端锁钉要合理对策12：内固定选择要合适,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,对策1：特殊体位联合撑开器复位术中患侧肢体垫高25-30度体位+新型下肢骨折撑开复位装置复位（克服牵引床复位的缺点）,2020/6/6,滨州医学院附属医院,新型股骨骨折撑开复位装置（第一代及第二代）,滨州医学院附属医院,2020/6/6,2011年,2013年,2013年,2016年,近端单针套管+双延长杆+远端双针半环结构,近端单针套管+双延长器碳素杆+远端双针半环结构,新型股骨骨折撑开复位装置（第三代及第四代）,2020/6/6,滨州医学院附属医院,2016年3月,2017年3月,近端单针套管+单延长器可伸缩碳素杆+远端单针双半环结构,近端单针套管+可伸缩碳素杆+远端单针万向双边牵引结构,髂前下棘作为近端支撑点,2020/6/6,滨州医学院附属医院,远端钢针的位置（股骨外上髁至股骨内上髁,中后1/3部位）,2020/6/6,滨州医学院附属医院,手术体位,患侧肢体垫高25-30度（半侧卧位）患侧上肢置于床头托手架上，以免影响术中操作健侧应用侧卧位挡架阻挡，防止患者因对侧垫高滑脱,2020/6/6,滨州医学院附属医院,术中透视正位及侧位,2020/6/6,滨州医学院附属医院,撑开复位后下肢可以内收，利于近端开口操作,2020/6/6,滨州医学院附属医院,下肢有膝关节屈曲畸形等特殊情况下不能应用牵引床复位，应用撑开器不受限制,2020/6/6,滨州医学院附属医院,利用周围软组织的牵拉，撑开即可获得满意复位A1.1，A1.2，A2.1（大部分），A2.2，A2.3,2020/6/6,滨州医学院附属医院,对策2：间接复位技术利用经皮克氏针技术或经小切口撬拨钳夹技术辅助复位（A1.3，A2.1，A3）,2020/6/6,滨州医学院附属医院,病例1（A2.1）,2020/6/6,滨州医学院附属医院,单纯牵引难以获得良好的复位经转子下外侧口撬拨复位失败,2020/6/6,滨州医学院附属医院,没有复位的情况下开口,2020/6/6,滨州医学院附属医院,利用空心复位顶锥撬拨顶压复位,2020/6/6,滨州医学院附属医院,调整股骨颈导针位置,2020/6/6,滨州医学院附属医院,螺旋刀片置于股骨颈中下1/3，增加内侧支撑,2020/6/6,滨州医学院附属医院,2020/6/6,滨州医学院附属医院,病例2（A3.2）,2020/6/6,滨州医学院附属医院,撑开复位后观察骨折近端移位方向经皮斯氏针顶压复位,2020/6/6,滨州医学院附属医院,应用斯氏针前方经皮顶压复位，置入导针,2020/6/6,滨州医学院附属医院,复位及螺旋刀片位置良好,2020/6/6,滨州医学院附属医院,术后外观及6周复查,2020/6/6,滨州医学院附属医院,病例3（A3.3）,2020/6/6,滨州医学院附属医院,撑开复位后正位力线良好，侧位近端向前旋转移位,2020/6/6,滨州医学院附属医院,应用空心复位顶锥复位,2020/6/6,滨州医学院附属医院,复位后置入导针,2020/6/6,滨州医学院附属医院,股骨颈中下1/3打入螺旋刀片,2020/6/6,滨州医学院附属医院,病例4（A2.1),2020/6/6,滨州医学院附属医院,近端前旋,2020/6/6,滨州医学院附属医院,撬拨，顶压,2020/6/6,滨州医学院附属医院,点式复位钳维持复位，置入定位导针,2020/6/6,滨州医学院附属医院,点式复位钳影响操作，改为空心复位顶锥维持复位,2020/6/6,滨州医学院附属医院,骨质疏松，髓腔宽大，静力锁定,2020/6/6,滨州医学院附属医院,对策3：不复位不开口骨折未复位之前，大转子顶点不要开口,2020/6/6,滨州医学院附属医院,对策4：开口前确定导针位置大转子顶点开口之前，应用导针准确定位，确认导针位置准确后，再扩髓,2020/6/6,滨州医学院附属医院,大转子顶点开口，可以略偏内一点,2020/6/6,滨州医学院附属医院,开口前确认大转子顶点导针及股骨颈内导针位置要精准,2020/6/6,滨州医学院附属医院,对策5：开口扩髓掌握要点,导针经过骨折线时，近端扩髓时助手必须应用锤头或拳头顶住大转子外侧壁，防止骨折线被挤开，造成近端开口偏小，插主钉时复位丢失扩髓时需要应用保护套筒向内挤压钻头，高转速缓慢进入，防止大转子外侧壁过度磨损及内侧扩髓不足,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,大转子入钉点位于骨折线上,2020/6/6,滨州医学院附属医院,顶压外侧壁，向内推挤保护套筒，转速快，缓慢进入,2020/6/6,滨州医学院附属医院,螺旋刀片位于股骨颈内中下1/3位置,2020/6/6,滨州医学院附属医院,扩髓不挤压外侧壁的后果,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,2020/6/6,滨州医学院附属医院,挤压前扩髓,挤压后扩髓,对策6：扩髓时必须维持复位扩髓时必须应用克氏针或斯氏针等维持骨折复位位置,2020/6/6,滨州医学院附属医院,近端大转子周围骨质完整，先置入入点导针,2020/6/6,滨州医学院附属医院,近端前旋移位，经皮斯氏针,2020/6/6,滨州医学院附属医院,应用斯氏针经皮顶压复位，并置入导针,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,在没有维持复位的情况下，扩髓并置入髓腔主钉近端前旋移位明显,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,斯氏针经皮顶压维持复位下，重新扩髓，置入主钉,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,置入股骨颈导针,2020/6/6,滨州医学院附属医院,术后外观,2020/6/6,滨州医学院附属医院,术后2个月,2020/6/6,滨州医学院附属医院,对策7：正确理解尖顶距,插入髓内主钉深度要合适，螺旋刀片正位于股骨颈中下1/3（骨质疏松）或中1/3（尖顶距20-25mm），侧位指向股骨头顶点方向,2020/6/6,滨州医学院附属医院,尖顶距的概念,公式中Xap指在正位X线上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dtrue指拉力螺钉本身的直径（多家公司的拉力螺钉直径均为8mm）；Dap指正位X线片上所测拉力螺钉直径；DtrueDap即正位X线上需校正的放大倍数；Xlat在侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dlat指在侧位X线上所测的拉力螺钉直径；DtrueDlat即侧位X线片上需校正的放大倍数。,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,2020/6/6,滨州医学院附属医院,TAD,避免过度打入，距关节面至少5mm,2020/6/6,滨州医学院附属医院,对策8：主钉直径要合适插入主钉直径要合适（过粗-插入困难，过细-不稳定）,2020/6/6,滨州医学院附属医院,对策9：主钉长短要合适骨折累及到小转子下2cm，选择加长髓内钉固定,2020/6/6,滨州医学院附属医院,对策10：螺旋刀片要固定螺旋刀片要与主钉实现锁定，防止退钉,2020/6/6,滨州医学院附属医院,对策11：远端锁钉要合理,除骨质好的稳定性骨折可以应用远端动力锁定外，不稳定骨折或骨质疏松较重的远端一般采用静力锁定,2020/6/6,滨州医学院附属医院,对策12：内固定选择要合适,根据AO分型，所有股骨转子间骨折均适合髓内固定但是，外侧壁完整且下方骨折线经股骨颈的斜转子间骨折，应首选髓外固定经股骨颈斜转子间骨折由于近端骨折线位于臀中肌与股外侧肌之间，牵引复位会造成骨折移位更大，因此，往往需要切开复位点式复位钳临时固定,2020/6/6,滨州医学院附属医院,滨州医学院附属医院创伤骨科,经股骨颈斜转子间骨折（病例1）,2020/6/6,滨州医学院附属医院,术后5个月,术后7个月,2020/6/6,滨州医学院附属医院,经股骨颈斜转子间骨折（病例2）,2020/6/6,滨州医学院附属医院,切开复位DHS内固定,2020/6/6,滨州医学院附属医院,术后3个月,2020/6/6,滨州医学院附属医院,股骨转子间骨折PFNA内固定手术流程,摆好体位（牵引床复位撑开器复位）,2020/6/6,滨州医学院附属医院,复位良好,复位差（分析影响复位的原因）,大转子顶点置入斯氏针定位，透视正位及侧位证实位置良好,应用斯氏针或克氏针经皮撬拨复位,经大转子下小切口，止血钳、骨膜剥离器、骨钩或Hoffman拉钩等辅助复位,切开复位,透视正位及侧位（正确摆放C型臂的位置）,经斯氏针套入尖端锐利的套筒，并打入松质骨内，拔出斯氏针，经套筒置入髓腔导针,进一步透视，观察复位及导针位置,扩髓（顶住外侧壁用套筒向内侧挤压扩髓钻维持好复位位置高转速缓慢进入）,选择长短及粗细合适的髓内主钉插入髓腔（直径尽量大，累积小转子下2cm以上选长钉）,置入股骨颈导针，正位位于股骨颈中下1/3，或中1/3（尖顶距15-20mm），侧位指向股骨头顶点方向,开口钻开口（如果骨质较好，用细钻头钻至螺旋刀片末端附近）,打入螺旋刀片（间断透视注意防止过度打入或打入深度不足）,锁定远端锁钉（骨质疏松或不稳定-静力锁定稳定且骨质好-动力锁定）,滨州医学院附属医院创伤骨科,典型病例（A3.3）,2020/6/6,滨州医学院附属医院,体位,2020/6/6,滨州医学院附属医院,撑开复位,2020/6/6,滨州医学院附属医院,下肢内收有利于入口操作,髂前上棘钢针外套筒，允许下肢内收操作，钢针不宜松动,术中透视复位,2020/6/6,滨州医学院附属医院,经皮斯氏针辅助