Stoppa及其改良入路的简介及临床应用

Stoppa及其改良入路技术治疗骨盆髋臼骨折,南昌大学第一附属医院骨科,陈明王江涛,AOTraumamember/associator,髋臼的解剖,髂骨平面与闭孔平面之间呈90分别与冠状面呈大约45X线有骨盆正位、两个45斜位,髋臼的解剖,为内、外固定提供骨质厚实的部位,髂骨嵴髂骨的骶髂关节处髋臼顶部后壁坐骨结节耻骨及耻骨联合,髋臼的血运,前路解剖,后路解剖,最常发生于：高处坠落车祸伤,骨盆髋臼骨折的机制,骨盆骨折：侧方挤压（41%）前后挤压（18%）垂直剪力损伤（5%）混合暴力损伤（10%）,骨盆髋臼骨折的机制,髋臼骨折：暴力作用于股骨头和髋臼之间而产生的结果。暴力从四个部位而来：大粗隆膝部（屈膝状态）足部（伸膝状态）骨盆后方,骨盆髋臼骨折的机制,损伤日益复杂化,由于高能量损伤越来越多，损伤机制也越来越复杂，常常是几个不同来源的暴力同时作用而造成复杂的骨折类型合并股骨颈骨折（不多见）,由于高能量损伤越来越多，损伤机制也越来越复杂，常常是几个不同来源的暴力同时作用而造成复杂的骨折类型合并股骨颈骨折（不多见）,骨盆髋臼影像学系列,X线平片骨盆正位患髋正位闭孔斜位髂骨斜位CT扫描三维CT+图像处理,CT扫描,进一步显示前壁或后壁的骨折块确定关节内是否有游离骨块可以判断臼缘骨折处是否有压缩判断脱位的存在显示骶髂关节的情况,三维CT的应用,立体显示骨折情况，整体判断骨折移位程度可将股骨头取出重建更清楚地展示髋臼骨折线。,髋臼骨折的类型,Letournel&Judet分型：,注：双柱骨折是指髋臼的关节骨折块中没有一个与中轴骨有连续性。,后壁后柱前壁前柱横行,后柱后壁横行后壁前柱和后方半横行T型双柱,髋臼骨折手术时机选择,1、手术时间越早效果越好。2、多发伤可先行骨牵引，病情稳定后行手术治疗。3、中心性或后脱位建议伤后6小时内复位。,手术入路的选择,选择不当，骨折复位不良，会给患者带来无法估量的损失。(吴新宝)髋臼骨折合并骨盆骨折、预示着骨折类型复杂、手术难度大。入路必须斟酌。髋臼前内侧塌陷、“海鸥征”等，常规入路也难以解决。,骨盆髋臼骨折的手术入路,骨盆.Pfannenstiel或其他入路(Stoppa入路、腹直肌旁入路、腹直肌外侧入路).骶髂关节后方入路髋臼.后方:Kocher-Langenbeck入路.前方:髂腹股沟入路或其他入路(Stoppa入路、腹直肌旁入路、腹直肌外侧入路),Stoppa入路的研究背景,最早用于腹股沟疝手术RivesJ.StoppaR，1969.1990年代改良后用于骨盆和髋臼手术HirvensaloE.etal.1993.ColeJD.BolhofnerBR.1994.,研究背景,曹奇勇等,将Stoppa入路应用于临床治疗骨盆与髋臼骨折。,杨洪昌等,采用相同技术治疗骨盆与髋臼骨折35例，均获得良好的临床效果。,魏帅帅等,对腹直肌旁入路进一步改良。,国内应用情况,经典入路及目前入路,骨盆.Pfannenstiel或正中入路(Stoppa入路).骶髂关节后方入路髋臼.后方:Kocher-Langenbeck入路.前方:髂腹股沟入路或Stoppa入路,Pfannenstiel入路,髂腹股沟入路解剖,髂腹股沟入路,Stoppa入路,切开腹直肌前鞘，向内侧牵开腹直肌，向外牵开腹壁肌。切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙。,Stoppa入路技术要点,Stoppa入路技术要点,Stoppa入路,Stoppa入路技术要点,游离腹膜外间隙，内侧至腹直肌后中线，下方深入骨盆。进入Retzius间隙，暴露耻骨上支血管、闭孔血管、髂血管及髂腰肌。,死亡冠血管是Stoppa入路中的一个重要危险因素，若术中不慎损伤，断裂回缩入盆腔，会导致难以控制的出血。死亡冠血管是闭孔动静脉与髂外或腹壁下动静脉之间的异常吻合支，位于耻骨上支之后。,Stoppa入路技术要点,死亡冠血管出现概率6184，动脉吻合支型介于1934，静脉吻合支型介于5270，动静脉吻合型为20左右，距耻骨联合的距离为3096mm，均是选择直径超过2mm的吻合支进行测量。,Stoppa入路技术要点,结扎死亡冠并显露四边体,结扎死亡冠并显露四边体,内固定术中螺钉置入安全区域的研究,Kocher-Langenbeck入路对髋臼后壁和后柱骨折进行内固定，对螺钉长度和角度难以直视下确认，螺钉穿入髋关节将导致严重并发症。为避免螺钉进入髋关节，Mears等最早提出“髋臼危险区”的概念，将位于坐骨棘上方、髋臼后壁和后柱的中部区域定义为髋臼危险区。危险区是固定后壁和后柱骨折的常用区域，在该区域内垂直于后柱表面放置螺钉时，螺钉可能穿入髋关节内。,Stoppa入路行髋臼前壁、前柱骨折，特别是方形区伴中心性脱位的髋臼骨折复位与固定时，钢板直接放置于真骨盆缘下，同样不能直视髋关节内侧，螺钉有穿入髋关节的危险。,内固定术中螺钉置入安全区域的研究,刘松将Stoppa入路中髋臼在方形区的投影区域定义为方形区的“髋臼危险区”，即髋臼前、后界在骨盆内侧壁方形区投影点间的区域。该区域内侧邻近骶髂关节区及外侧耻骨上支区为进钉安全区。,内固定术中螺钉置入安全区域的研究,部分骨折类型置钉示意图,横形,前方,T型,双柱,Stoppa入路优势,现有的研究均显示Stoppa入路在骨折解剖复位固定、手术时间、切口长度、术中及术后出血量方面较传统髂腹股沟入路具有优势。,对于方形区骨折并中心性脱位的患者，复位内固定更具生物力学优势。,Stoppa入路优势,Stoppa入路VS髂腹股沟入路,Stoppa入路I-I入路,Stoppa显露范围,Stoppa入路VS髂腹股沟入路,I-I入路:髂外血管损伤Stoppa入路:避免暴露髂外血管及股神经,Stoppa入路VS髂腹股沟入路,I-I入路:四边体直视及固定困难Stoppa入路:充分显露四边体,Stoppa入路VS髂腹股沟入路,I-I入路:钢板塑型困难,Stoppa入路VS髂腹股沟入路,I-I入路:术中LCN损伤风险,Stoppa入路VS髂腹股沟入路,Stoppa可双侧复位固定,Stoppa入路VS髂腹股沟入路,I-I入路学习曲线很长:必须通过3个或4个“窗”对骨折块进行显露、复位及固定，同时还要解剖、修复腹股沟管，因此学习曲线长，手术过程费时。即使有经验的手术医师，也有可能发生股神经损伤、髂血管血栓形成、淋巴水肿、腹股沟疝等并发症。,Stoppa入路VS髂腹股沟入路,Stoppa入路VS髂腹股沟入路,Stoppa入路VS髂腹股沟入路,Stoppa及其改良入路有哪些？,1.Stoppa入路（横形，纵形）2.Stoppa+髂窝入路（侯志勇）3.腹直肌旁入路4.腹直肌外侧入路（樊仕才）5.瑞士伯尔尼入路6.高位髂腹股沟入路（郭晓东）7.其他,Stoppa及其改良入路的优势,典型病例,Case1,女性患者，车祸伤。术前Stoppa入路,术后影像学检查,Case2女性，车祸伤,术前Stoppa入路,术中透视影像,Case3,Stoppa入路,术后影像学检查,Case4,术后影像学检查,Case5,术后影像学检查,Case6女性患者，70岁，车祸伤。术前,术后影像学检查,Case7男性患者，43岁，车祸伤。术前,术后影像学检查（联合后路）,Case8男性患者，61岁，车祸伤。术前,术后影像学检查（联合后路）,Case9,男性患者，78岁，干部，摔伤。术前,术后影像学检查（本来应前后联合）,Case10女性，45岁,术后影像学检查,术后3月,术后6月,Stoppa及其改良入路适应症,前柱骨折，前壁骨折，双柱骨折，前柱伴后半横形骨折，部分横形骨折，部分T形骨折，骨折线高的后柱骨折。,Stoppa及其改良入路禁忌症,单纯后部骨折；坐骨棘平面以下的横形骨折，或低位后柱骨折，可通过后侧入路，如Kocher-Langenbeck入路；疝气或剖腹产、子宫切除、膀胱损伤、膀胱手术史、前列腺切除等下腹部手术史者易发生腹膜外粘连，导致手术无法进行。,Stoppa及其改良入路局限性,可能因腹膜前间隙粘连严重无法分离而导致严重并发症，还存在腹膜穿孔、腹壁切口愈合不良、窦道形成的风险。对有禁忌症的患者一定不要选择。应严格掌握适应症，在熟练掌握髂腹股沟入路的基础上进行。,和其它入路一样，复杂髋臼骨折时复位钳操作困难。现有的复位固定器械不能完全适用于Stoppa入路。,Stoppa及其改良入路局限性,小结与展望,Stoppa及其改良入路亦有与髂腹股沟入路相同的缺点，即不