胫骨后外侧平台骨折处理-2(1)

后外侧胫骨平台骨折探讨,北京市延庆区医院骨科杨飞,概述,概述,膝关节屈曲位轴向暴力致单纯后髁骨折一种并不少见骨折类型，本组（32例）占16,2010年1月-2014年4月骨折特点为骨折仅累及胫骨髁后侧，单纯后内劈裂、单纯后外塌陷或两者并发，常伴髁间嵴撕脱骨折其中单纯后外侧平台骨折是16例，占8%传统Schatzker分型中没有包含,毛玉江,张伯松,公茂琪,等.200例胫骨平台骨折的骨折形态及损伤机制分析J.中华创伤骨科杂,2016,18(1):47-49.,文章中影像资料,受伤机制屈曲位轴向,2015年文献,回顾性分析2012年11月至2014年6月收治且影像学资料完整298例胫骨平台骨折56例(188)出现后内侧骨折块，60例(201)出现后外侧骨折块胫骨平台骨折中后内及后外侧骨折发生率较高,王军,赵春鹏,李庭,等.胫骨平台骨折中后内侧和后外侧骨折块的发生率及影像学特点J.中华创伤骨科杂志,2015,17(7):565-569.,回顾2008年5月2013年1月收治264例胫骨平台骨折PACS系统分析CT图像上测量后外侧平台骨块骨折线轴向角度、受累面积、矢状位角度、骨折块高度及移位程度等参数39例后外侧胫骨平台骨折，其发生率为14.8，后外侧髁骨块平均移位10.5mm(419mm)，后外侧骨块面积占整个胫骨平台面积比例为14.1(8-32)后外侧胫骨平台骨折在胫骨平台中并不少见,三柱分型理论,2004年12月至2007年3月，304例(323侧)胫骨平台骨折应用三柱分型，其中有4侧单纯压缩骨折，181侧单柱骨折，108侧双柱骨折和30侧三柱骨折根据三柱分型选择手术入路及内固定方式，外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折分别使用前外侧入路、改良正中入路和倒L形人路，对于双柱和三柱骨折则采取联合入路进行手术基于CT的胫骨平台骨折三柱分型在指导复杂胫骨平台骨折(特别是累及后柱的骨折)治疗方法的选择上更为可靠,三柱分型,罗从风,胡承方,高洪,等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型J.中华创伤骨科杂志,2009,11(3):201-204.,倒L形后侧入路，后外侧及后内侧骨折块都能够直接复位及固定(重建后柱),两篇国外文献,胫骨平台后髁骨折高能量暴力致伤，主要累及胫骨平台内外侧髁的后1/3，由于位置靠后临近腘动脉，切开复位内固定较困难后髁骨折较为常见类型为后内侧劈裂伴或不伴后外侧劈裂或劈裂塌陷,后内侧和后外侧骨折发生率分别7128和744.2，后内和后外侧骨折发生在临床上并不少见,SohnHS，YoonYC，Chojw，eta1IncidenceandfracturemotphologyofposterolateralfragmentsinlateralandbicondylartibialplateaufracturesJJOrthopTrauma，2014，29(2)：91-97,BareiDP，OMaraTJ，TaitsmanLA，eta1Frequencyandfracturemorphologyoftheposteromedialfragmentinbicondylartibialplateaufracture,patternsJJOrthopTrauma，2008，22(3)：176-182,胫骨平台后外侧焦点问题,认识逐渐提高，发生率不低解剖复杂复位固定有难度手术指证缺乏统一标准手术方式不统一,解剖复杂,胫前动脉与入路,A-关节线距离经前动脉距离46.3mm(27-62mm)B:腓骨头距离胫前动脉距离35.7mm(17-50mm),专家共识,保守治疗,不完全骨折骨折移位小于3mm麻醉风险大，不能耐受手术预后要求低手术禁忌症,手术指证,关节面塌陷或移位大于3mm干骺端明显移位或成角大于5开放骨折伴血管神经损伤骨筋膜间室综合征Brown(1988)等指出关节面台阶大于3mm,局部应力增加75%，台阶越大，局部应力约明显,不截骨入路10种截骨入路-4种,手术入路讨论,不截骨入路,一、后正中入路,二、Calson入路,Calson入路,三、后内侧,四、后外侧入路,四、后外侧入路,五、经腓骨小头上入路,五、经腓骨小头上入路,六、Frosh入路,六、外侧纵切口,六、外侧纵切口,外侧纵切口双钢板治疗胫骨平台后外侧骨折,七、外侧扩大切口入路,八、前外侧入路,九、前外侧结合前内侧,九、前外侧结合前内侧,十、前外侧结合后内侧,十、前外侧结合后内侧,截骨入路,一、经腓骨颈部截骨,一、经腓骨颈部截骨,一、经腓骨颈部截骨,一、经腓骨颈部截骨,一、经腓骨颈部截骨,一、经腓骨颈部截骨,二、腓骨头部分截骨,三、胫骨外髁截骨,四、经股骨外髁截骨,四、经股骨外髁截骨,科室病例,CASE-1,患者基本资料,1、患者女性，56岁，骑电动车不慎摔伤右膝关节，疼痛伴活动受限2天就诊（2016-11-23）2、既往史:体健3、右膝关节轻度肿胀、拒按、浮髌实验（+）、抽屉试验、侧方应力实验由于疼痛，不能配合；右下肢感觉正常，足背动脉搏动正常,辅助检查,血、尿常规正常生化：谷丙12U/L、谷草13U/L；CR69umol/L、GLU5.0mmol/L；白蛋白38g/L糖化血红蛋白：5.2DDT正常、心电图、心脏彩超正常双下肢B超：未见血栓,影像学资料,面积:2.87*1.7cm,MRI,诊断：1、右胫骨平台骨折（后外侧）2、右胫骨髁间嵴骨折,腓骨小头上区域数据,1、骨性区域距离平均为（11.131.43）mm、（8.013.2mm）2、骨韧带区域距离：(5.350.78)mm(3.76.7mm),手术切口-经腓骨小头上入路,术中,术中,术后切口,2017-2,术后3月,术后3天,CT-Scan,3D-CT,2016-12,术后1月,2017-5术后半年,术后7月余,上下楼,CASE-2,患者基本资料,1、患者男性，83岁，汽车撞伤左膝关节，疼痛伴活动受限3小时余急诊入院（2016-12-24）2、既往史:高血压病（3级）病史7年余、腔隙性脑梗塞7月余，为遗留后遗症3、左膝关节轻度肿胀、拒按、浮髌实验（+）、抽屉试验、侧方应力实验难配合；左腓骨近端压痛左下肢感觉正常，足背动脉搏动正常,辅助检查,血、尿常规正常生化：谷丙11U/L、谷草15U/L；CR90umol/L、GLU6.3mmol/L；白蛋白37.6g/L糖化血红蛋白：5.6DDT逐渐正常、心电图、心脏彩超未见手术禁忌双下肢B超：未见血栓,影像学资料,CT,1、左胫骨平台骨折（外侧柱、前外+后外侧）2、左腓骨小头骨折3、高血压病（3级）4、腔隙性脑梗塞,诊断,3D-CT,经腓骨小头上入路,术中,术后3天,术后3月,术后半年,体会,腓骨小头上区域存在骨性空间及骨-韧带空间，是设