医院输血管理工作手册

科室输血管理工作手册 科室：_年份： 2016 喀喇沁旗医院输血管理委员会印制 填 写 说 明1、本手册是科室输血管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。2、本手册应由科室输血监控小组组长指定人员妥善保管。3、输血管理委员会将定期对科室输血管理工作质量进行督查，督查结果定期反馈。4、对于本科在检查中发现的输血管理问题，科室应在每季度监控小组会议上进行讨论，提出整改措施并落实。5、年度总结由两部分组成：本年度关于输血管理与输血管理已改进的方面及取得的成绩；关于医院输血管理尚需改进的空间及努力的方向。6、如遇输血管理中特殊情况需记录，可另加附页。7、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。8、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。 医院输血管理委会 目录 科室输血管理监控小组名单及职责1科室输血管理监控小组职责1输血管理监控医师职责2科室输血质量管理工作计划3科室输血质量管理培训计划41月份输血知识培训记录51月份输血质量管理自查记录6持续改进记录72月份输血知识培训记录82月份输血质量管理自查记录9持续改进记录103月份输血知识培训记录113月份输血质量管理质量自查记录12持续改进记录13第1季度科室输血质量管理监控小组会议记录14第1季度输血质量管理知识考核记录154月份输血知识培训记录164月份输血质量管理自查记录17持续改进记录185月份输血知识培训记录295月份输血质量管理自查记录20持续改进记录216月份输血知识培训记录226月份输血质量管理自查记录23持续改进记录24第2季度输血质量管理监控小组会议记录25第2季度输血质量管理知识考核记录267月份输血知识培训记录277月份输血质量管理自查记录28持续改进记录298月份输血知识培训记录308月份输血质量管理自查记录31持续改进记录329月份输血知识培训记录339月份输血质量管理自查记录34持续改进记录35第3季度科室输血质量管理监控小组会议记录36第3季度输血质量管理知识考核记录3710月份输血知识培训记录3810月份输血质量管理自查记录49持续改进记录4011月份输血知识培训记录4111月份输血质量管理自查记录42持续改进记录4312月份输血知识培训记录4412月份输血质量管理自查记录45持续改进记录46第4季度科室输血质量管理监控小组会议记录47第4季度输血质量管理知识考核记录482016年度科室输血质量管理工作总结49临床用血流程 51输血适应症管理制度 52血液标本采集运送规程 61血液从发出到输血结束最长时限 63输血前检验核对制度 64输血不良反应应急预案及程序 65 68 科室输血管理监控小组名单及职责组长（科室主任）监控医师科室输血管理监控小组职责一、负责本科室输血管理的各项工作。根据输血管理规章制度，结合本科临床用血特点，制定本科相关的输血管理制度和措施，并组织实施。二、对申请单，输血前评估，输血中观察，输血后评价督查保证用血的合理性，对输血反应作出评估、诊断、处置、调查、处理。三、发现输血反应病例时，需及时处置并把剩下的血液送输血科检查，查找原因、感并做好输血反应的登记、报告。出现输血反应及时报告输血科及医务科，并积极协助调查。 四、制定本科室血液及血液制品使用方案，负责监督本科室合理用血情况。五、组织本科室人员积极参加输血质量管理知识的培训。六、负责监督本科室人员严格执行血液核对制度。 输血管理监控医师职责一、负责本科输血管理的各项工作，保证用血规范合理。二、负责监督本科医护人员严格执行输血质量管理的各项制度。三、负责组织本科医护人员进行输血管理知识的培训。四、对本科合理用血进行监督，对本科室输血反应协助调查处理。五、科室发现不合理用血要制止，对输血前评估，输血中观察，输血后疗效评价病志中一定要体现进行督察。六、发现有输血不良反应时，立即向科主任及输血科汇报，积极协助调查输血反应发生原因，提出有效治疗措施并积极进行落实。七、负责组织对本科输血反应病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理用血，根据输血指征合理用血。九、遵循临床输血质量管理，加强合理用血。 2016年度科室输血质量管理工作计划科室主任： 日期： 年 月 日2016年度科室输血质量管理培训大纲月份培训内容主讲人学时1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份1月份输血知识培训记录时间：地点：主讲人：主题：参加人员签名：主要内容： 记录人：_效果评价： 科室主任：_ 注：培训保留各项资料备查（笔记、课件、培训照片等）1月份输血质量管理自查记录检查者： 检查日期：自查内容： 持续改进记录存在问题：原因分析：整改措施：整改效果：监控医生： 科主任： 年 月 日院 本月检查未整改的重点问题做为下月追踪检查内容方督查 记 录粘贴处 2月份输血知识培训记录时间：地点：主讲人：主题：参加人员签名：主要内容： 记录人：_效果评价： 科室主任：_ 注：培训保留各项资料备查（笔记、课件、培训照片等）2月份输血质量管理自查记录检查者： 检查日期：自查内容：持续改进记录存在问题：原因分析：整改措施：整改效果：监控医生： 科主任： 年 月 日院 本月检查未整改重点问题做为下月追踪检查内容方督查 记 录粘贴处3月份输血知识培训记录时间：地点：主讲人：主题：参加人员签名：主要内容： 记录人：_效果评价： 科室主任：_ 注：培训保留各项资料备查（笔记、课件、培训照片等）3月份输血质量管理自查记录检查者： 检查日期：自查内容：持续改进记录存在问题：原因分析：整改措施：整改效果：监控医生： 科主任： 年 月 日院 本月检查未整改重点问题做为下月追踪检查内容方督查 记 录粘贴处 第一季度科室输血质量管理小组会议记录时间：地点：主持人：参加人员：会议记录：记录人：_注：会议保留各项资料备查（会议签到、会议记录、会议照片等）第一季度输血知识考核记录时间：地点：监考人：考核内容：缺考人员：考核成绩汇总总结参考人员：成绩参考人员成绩考核结果成绩人数90分以上8090分7080分60分及格率：原因分析：效果评价：注：考核保留各项资料备查（考试签到、考核照片等）4月份输血知识培训记录时间：地点：主讲人：主题：参加人员签名：主要内容： 记录人：_效果评价： 科室主任：_ 注：培训保留各项资料备查（笔记、课件、培训照片等）4月份输血质量管理自查记录检查者： 检查日期：自查内容：持续改进记录存在问题：原因分析：整改措施：整改效果：监控医生： 科主任： 年 月 日院 本月检查未整改重点问题做为下月追踪检查内容方督查 记 录粘贴处5月份输血知识培训记录时间：地点：主讲人：主题：参加人员签名：主要内容： 记录人：_效果评价： 科室主任：_ 注：培训保留各项资料备查（笔记、课件、培训照片等）5月份输血质量管理自查记录检查者： 检查日期：自查内容： 持续改进记录存在问题：原因分析：整改措施：整改效果：监控医生： 科主任； 年 月 日院 本月检查未整改重点问题做为下月追踪检查内容方督查 记 录粘贴处6月份输血知识培训记录时间：地点：主讲人：主题：参加人员签名：主要内容： 记录人：_效果评价： 科室主任：_ 注：培训保留各项资料备查（笔记、课件、培训照片等）6月份输血质量管理自查记录检查者： 检查日期：自查内容： 持续改进记录存在问题：原因分析：整改措施：整改效果：监控医生： 科主任： 年 月 日院 本月检查未整改重点问题做为下月追踪检查内容方督查 记 录粘贴处 第二季度输血质量管理监控小组会议记录时间：地点：主持人：参加人员：会议记录：记录人：_注：会议保留各项资料备查（会议签到、会议记录、会议照片等）第2季度输血知识考核记录时间：地点：监考人：考核内容：缺考人员：考核成绩汇总总结参考人员：成绩参考人员成绩考核结果成绩人数90分以上8090分7080分60分及格率：原因分析：效果评价：注：考核保留各项资料备查（考试签到、考核照片等）7月份输血知识培训记录时间：地点：主讲人：主题：参加人员签名：主要内容： 记录人：_效果评价： 科室主任：_ 注：培训保留各项资料备查（笔记、课件、培训照片等）7月份输血质量管理自查记录检查者： 检查日期：自查内容：持续改进记录存在问题：原因分析：整改措施：整改效果：监控医生： 科主任： 年 月 日院 本月检查未整改重点问题做为下月追踪检查内容方督查 记 录粘贴处8月份输血知识培训记录时间：地点：主讲人：主题：参加人员签名：主要内容： 记录人：_效果评价： 科室主任：_ 注：培训保留各项资料备查（笔记、课件、培训照片等）8月份输血质量管理自查记录检查者： 检查日期：自查内容：持续改进记录存在问题：原因分析：整改措施：整改效果：监控医生： 科主任： 年 月 日院 本月检查未整改重点问题做为下月追踪检查内容方督查 记 录粘贴处9月份输血知识培训记录时间：地点：主讲人：主题：参加人员签名：主要内容： 记录人：_效果评价： 科室主任：_ 注：培训保留各项资料备查（笔记、课件、培训照片等）9月份输血质量管理自查记录检查者： 检查日期：自查内容： 持续改进记录存在问题：原因分析：整改措施：整改效果：监控医生： 科主任： 年 月 日院 本月检查未整改重点问题做为下月追踪检查内容方督查 记 录粘贴处第三季度输血质量管理监控小组会议记录时间：地点：主持人：参加人员：会议记录：记录人：_注：会议保留各项资料备查（会议签到、会议记录、会议照片等）第3季度输血知识考核记录时间：地点：监考人：考核内容：缺考人员：考核成绩汇总总结参考人员：成绩参考人员成绩考核结果成绩人数90分以上8090分7080分60分及格率：原因分析：效果评价：注：考核保留各项资料备查（考试签到、考核照片等）10月份输血知识培训记录时间：地点：主讲人：主题：参加人员签名：主要内容： 记录人：_效果评价： 科室主任：_ 注：培训保留各项资料备查（笔记、课件、培训照片等）10月份输血质量管理自查记录检查者： 检查日期：自查内容： 持续改进记录存在问题：原因分析：整改措施：整改效果：监控医生： 科主任： 年 月 日院 本月检查未整改重点问题做为下月追踪检查内容方督查 记 录粘贴处11月份输血知识培训记录时间：地点：主讲人：主题：参加人员签名：主要内容： 记录人：_效果评价： 科室主任：_ 注：培训保留各项资料备查（笔记、课件、培训照片等）11月份输血质量管理自查记录检查者： 检查日期：自查内容：持续改进记录存在问题：原因分析：整改措施：整改效果：监控医生： 科主任： 年 月 日院 本月检查未整改重点问题做为下月追踪检查内容方督查 记 录粘贴处12月份输血知识培训记录时间：地点：主讲人：主题：参加人员签名：主要内容： 记录人：_效果评价： 科室主任：_ 注：培训保留各项资料备查（笔记、课件、培训照片等）12月份输血质量管理自查记录检查者： 检查日期：自查内容：持续改进记录存在问题：原因分析：整改措施：整改效果：监控医生： 科主任： 年 月 日院 本月检查未整改重点问题做为下月追踪检查内容方督查 记 录粘贴处 第四季度输血质量管理监控小组会议记录时间：地点：主持人：参加人员：会议记录：记录人：_注：会议保留各项资料备查（会议签到、会议记录、会议照片等）第四季度输血知识考核记录时间：地点：监考人：考核内容：缺考人员：考核成绩汇总总结参考人员：成绩参考人员成绩考核结果成绩人数90分以上7080分6070分60分及格率：原因分析：效果评价：注：考核保留各项资料备查（考试签到、考试成绩） 年度 科室输血工作总结 科主任： 年 月 日 输血适应症管理制度 为了规范、指导临床各科室科学、合理用血，避免浪费，杜绝不必要的输血，根据卫生部临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法和中华人民共和国献血法制定本制度。一、临床医生在输血中的责职：1、严格掌握输血指征，能不输者坚决不输；能少输者坚决不多输，能输成分血者不输全血。2、熟悉血液及其成分的规格、性质、适应症、剂量和用法；3、决定输血冶疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，以及做输血前检查的必要性。征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意。 4、申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前一日送交输血科备血。 5、在输血过程中，临床医师必须严密观察病人的病情变化，如有异常反应，严重者要立即停止输血，迅速查明原因并作相应处理。所有输血不良反应均应填写输血反应回馈单交输血科，所有输血不良反应处理经过均应在病历中作详细记录。严重输血不良反应要及时向输血科及医务科报告。 6、输血治疗后，临床医师要对输血的疗效作出评价，还应防治可能出现的迟发性溶血性输血反应。二、临床医生应严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 1、原则上血红蛋白100g/L时不予以输血；血红蛋白80g/L时应考虑输血；血红蛋白在80100g/L之间时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定，并在病历中做好分析评估记录。 2、手术患者术前应根据术中估计出血量决定申请备血，失血量小于总量10%(500ml)，机体代偿，原则上不输血；失血量1020%(5001000ml)，HCT无明显变化，输注晶体、胶体、代血浆。失血量2030%(10001500ml)，血压波动，HCT下降，加用浓缩红细胞(CRBC)，失血量小于30%以下原则上不输全血。失血量大于30%,可输全血、CRBC及其它种类液体。晶体、胶体应维持适当比例。3、积极实行成分输血，减少不必要的血液成分的补充，避免可能由此引起的不良输血反应。手术中适当采用控制性低血压等措施，减少出血。三、各临床科室输血原则（一）、外科输血1、输血原则：严重的创伤或外科手术引起的急性失血都可能导致患者低血容量休克。早期的有效扩容是改善预后的关键。（1）紧急复苏：晶体液2030ml/kg或胶体液1020ml/kg加温后5分钟内快速输注，根据输液效果决定进一步如何输血。（2）先晶后胶：晶体液用量至少为失血量的34倍，失血量30%血容量时可以考虑胶体液，晶:胶比通常为3:1。（3）红细胞输注：扩容恢复心输出量和组织血流灌注后，如果患者较年轻、心肺功能良好，未必都要输血，有明显贫血症状时可通过输注红细胞纠正组织缺氧。2、血液品种的选择：（1）悬浮红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。血红蛋白100g/L,可以不输血。血红蛋白70g/L,应考虑输血。血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定。（2）血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数10010*9/L，可以不输。血小板计数5010*9/L，应考虑输注。血小板计数在（50100）10*9 /L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。（3）新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。（4）全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。3、注意事项（1）红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制剂。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。（2）无器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白60g/L）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者动脉血氧含量的降低可以被心脏输出血量的增加及氧离曲线右移而代偿； 当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送。（3）手术患者在血小板5010*9 /L时一般不会发生出血增多。血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速度、控制出血的能力、出血所致后果及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于5010*9/L(妊娠性血小板降低)而不一定输血小板。因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。（4）只要纤维蛋白原浓度0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。（二）、内科输血对某些严重的或威胁生命的贫血患者，红细胞输血是一种重要的首选治疗措施。但在慢性贫血患者中很少需要输血，许多输血并不能带给患者任何益处且可能有害。有严重贫血的患者可能因输血或其他液体而促发心力衰竭，如必须输血，可24小时给予1个单位的红细胞，最好输悬浮红细胞，并给予速效利尿剂，不需要恢复血红蛋白至正常水平，升高到足够缓解临床症状水平即可。1输血原则（1）血红蛋白60g/L，伴有明显贫血症状。（2）贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或待产孕妇。2血液品种的选择：（1）红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.20 时可考虑输注。（2）血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：a血小板计数5010*9 /L，一般不需输注。b血小板（1050）10*9/L，根据临床出血情况决定，可考虑输注。c血小板计数510*9 /L，应立即输血小板，防止出血。预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。d有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数输注前血小板计数）（10*9 /L）体表面积(m2)/ 输入血小板总数(1011) 注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI10者为输注有效。（3）新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库存血等）引起的多种凝血因 子、或抗凝血酶缺乏并伴有出血表现时输注。一般需输入（1015）ml/kg新鲜冰冻血浆。（4）普通冰冻血浆：主要用于补充稳定的凝血因子。（5）洗涤红细胞：用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。（6）机采浓缩白细胞悬液：主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞0.510*9/L、并发细菌感染且抗生素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。（7）冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。（8）全血：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。3注意事项：（1）代偿性贫血重点要对病因治疗，不轻易输血。（2）有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。（3）贫血越重，输血速度要越慢。（三）、妇产科A、妊娠合并慢性贫血1输血原则：（1）妊娠合并慢性贫血通常采用补充铁剂、叶酸或维生素B12等辅助疗法。（2）产前Hb100110g/L，分娩时失血量小于自身血容量的20%，一般可不输血。2血液品种的选择：主要选择红细胞，输血指征如下：（1）Hb50g/L，持续时间36周。（2）Hb60g/L，持续时间36周。（3）Hb在5070g/L之间，持续时间36周，有缺氧证据（初期的心力衰竭、肺炎或其他严重的细菌感染症状）；（4）Hb在6070g/L之间，持续时间36周，有缺氧证据。3注意事项：（1）正确判断妊娠合并贫血原因（2）采用对症治疗，输血指征从严掌握 B、产妇急性失血1输血原则：（1）妊娠期血液学的改变导致纤溶系统受到抑制，血栓形成变得容易，用晶体液维持血容量可以预DIC。（2）为防止产妇出现DIC意外，首先去除诱因，其次考虑用肝素等阻断凝血。（3）DIC早期暂不考虑输注冷沉淀或浓缩血小板等血液制剂，以防加速血液的凝集速度。（4）一旦怀疑可能为DIC，在等待凝集试验结果的同时立即着手处置，不可拖延。2血液品种的选择（1）红细胞：急性失血应启动应急程序，直接选用与受者相同血型的红细胞，输血的同时等待交叉配型的报告，亦可用O 型红细胞输注，最好是Rh（D）阴性血。（2）冷沉淀：当PT或APTT延长，及纤维蛋白原降低时，可输注冷沉淀。（3）新鲜冰冻血浆（FFP）：可作为冷沉淀替代品。大量输血时为预防稀释性凝血因子障碍，初始剂量可按照15ml/kg输注FFP不少于8001000ml，或每输46单位的红细胞或库存全血加输1单位FFP。（4）血小板：血小板计数5010*9/L时，可输注1个治疗量的血小板。控制产科DIC出血时很少需要血小板，但抢救重症DIC时，一次性快速输注3个治疗量的血小板效果较好。3注意事项（1）由于妊娠产生的生理改变，产科大出血的低血容量休克特征并不明显，除非失血量相当多，因此，应该准确判断失血量。临床判断失血量的方法有三种：根据临床表现判断失血量、根据实际测量（测量丢失血量+ 估计的失血量= 总失血量）、根据临床检测报告（血红蛋白：每下降1 g，失血量约400450ml；红细胞计数：每下降1.010*12/L，Hb约下降34 g）。（2）恢复血容量至少要开通两条静脉通道（适配14G或16G管路），前5分钟输入量不少于1000ml晶体液。如果低血容量休克反应没有明显好转，应立即输血以提高氧灌注。（3）输血的同时继续补充血容量，确保达到估计失血量的3倍，先晶后胶，晶体：胶体：血液=3：1：1。（4）大量输注库存血前要预温，必要时可加压输注。本。7血库工作人员在检验前必须确认试管上的标签与输血申请单上的资料一致，如有疑问应重新采集血标本，不得电话询问后就擅自修改错误的标签机输血申请单。8.血标本需不抗凝或EDTA抗凝，且要做到八不收；（1）.血标本无标签或填写不清不收；（2）.血标本与申请单所填项目不符不收；（3）.血标本量少于3ml不收；（4）.血标本被稀释不收；（5）.血标本溶血不收；（6）.用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收；（7）.非医护人员送血标本不收；（8）.用右旋糖酐聚乙酰吡咯酮（PVP）等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收（如已做标记说明应将红细胞洗涤）。9.献血者的血标本必须从与血袋相连的塑料管中获得。10.受血者配血试验的血标本必须是输血前三天之内的，或血标本能代表患者当前的免疫学状态。11.血液发出后，受血者和献血者的血标本保存于2-60C冰箱，至少七天，以便对输血不良反应追查原因。12.输