固定义齿工艺技术

固定义齿工艺技术 第一章 绪论第一节 口腔修复学概论一、口腔修复学的定义是研究和采用符合人体生理的方法修复口腔牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失及颌面部各种缺损的一门学科。是口腔医学的一个重要组成部分，是医学与现代科学技术相结合而产生的，属生物医学工程的范畴。二、口腔修复学的任务是以口腔及颌面部各种缺损的病因、机制、症状、诊断、预防为出发点，利用人工材料制作各种修复体，即“人工器官”，以恢复、重建由各类缺损或异常的口腔颌面系统疾病所造成的形态和功能缺陷，以促进患者的健康。三、口腔修复学的基础理论它是以医学基础、口腔医学基础、口腔临床医学及应用材料学、材料力学、工艺学、生物力学、工程技术学以及美学等为基础的应用科学。四、口腔修复学的临床内容包括：牙体缺损或畸形的修复治疗；牙列缺损的修复治疗；牙列缺失的修复治疗；颌面部缺损的修复治疗；牙周疾患的修复治疗；颞下颌关节疾患及牙合 异常等的预防和修复治疗。五、口腔修复学的基本治疗过程病史 + 临床检查 初步诊断 复制模型 + 检查结果 诊断和设计 修复体 试戴调整 完成六、口腔修复学的基本技术 包括：牙体预备技术、印模技术、支架弯制技术、排牙技术、熔模制作技术、包埋与铸造技术、焊接技术、研磨技术等。第二节 固定修复学概论 一、定义 是研究牙体缺损和牙列缺损的病因、机制、症状、诊断、预防和治疗方法的专门学科。是利用人工材料及工艺技术制作出符合生理，并能恢复、重建口颌系统正常形态、功能及审美要求的各种固定修复体以促进患者的健康。 二、固定修复体的特点1义齿所接受的牙合 力通过基牙传导至牙周支持组织，其牙合 力传导方式接近天然牙；2支持良好，稳固，咀嚼效率高；3体积小，近似原缺失牙，异物感小，舒适，不影响发音，容易适应；4牙体组织切割较多；5不能取出清洁，故设计上自洁功能要求较高；6修理困难。7对基牙要求高，适应症窄。第二章 固定修复学实用基础理论第一节 固定修复体的修复原则与固位原理一、修复原则 修复的全过程，即修复体的选择、设计、牙体制备，修复体的制作，试戴、粘固等均应符合生物学、机械力学和美学的原则。生物学原则是指修复体要达到对所修复的牙齿及周围口腔组织的生理保健要求。机械力学原则要求预备体要建立良好的抗力形，修复体要有足够的固位力以及修复体要具备良好的机械强度。美学原则是指修复体在有效地恢复患者咀嚼与语言功能的同时，又能体现出一种质朴、真实、自然和生动的个性美。（一）正确地恢复牙齿及牙列的生理形态与功能1正确恢复轴面形态（1）维持牙颈部龈组织的张力和正常接触关系（2）唇颊舌面的正常突度能保证食物正常排溢及实物对牙龈的生理刺激作用，确保牙龈组织的健康。（3）有利于修复体的自洁。2正确恢复邻接关系正常的邻接关系能防止食物嵌塞，维持牙位、牙弓形态的稳定，使之与邻牙相互支持，分散牙合 力，同时有利于每个牙齿在咀嚼时保持各自的生理运动。修复体与邻牙邻接过紧可导致牙周膜损伤引起疼痛，过松则会引起食物嵌塞。邻面接触点的形状、邻接位置有增龄性变化，青少年时呈点状接触，年长者呈面接触。所以接触点的恢复应因人而异。不同牙位的接触区位置也有所不同，接触点的恢复亦应因牙而异。3正确恢复外展隙和邻间隙外展隙是围绕邻接区向四周展开的空隙，是由牙冠轴面正常的突度形成的。因位置不同分别称为颊外展隙、舌外展隙，切或牙合 外展隙。外展隙可作为食物的排溢道，咀嚼时有利于食物从外展隙排溢，增加机械便利，减轻牙周负担。邻间隙是位于邻接点之下的龈外展隙，两侧为邻牙邻面，上界为邻接点，下界为牙槽嵴，正常情况下，为牙龈乳头所充满.4正确恢复咬合面与咬合关系良好咬合的标准是：（1）牙合 面形态的恢复应与患牙的固位型、抗力形以及邻牙和对颌牙的牙合 面形态相协调：（2）牙合 力方向应接近于牙的长轴：（3）牙合 力的大小应与牙周支持组织相适应：（4）具有稳定而协调的牙合 关系：（二）牙体制备时应尽可能保存、保护患牙或基牙的牙体组织 尽可能保留足够的患牙或基牙的牙体组织，保存牙髓健康活力是获得牙体足够的抗力、固位、防止患（基）牙损伤，并在此基础上恢复生理形态与功能，是获得修复体远期疗效的重要原则。牙体制备过程中要避免两种倾向：1不必要的过量磨切而影响牙体牙髓健康与固位。2过分强调少磨牙而影响修复体的质量与就位。牙体制备的要求如下：1去净腐质。2根据修复材料要求，磨除一定厚度的牙体组织，获得足够的修复体间隙。3消除轴壁倒凹，将轴面最大轴径降到冠边缘处。4预备成一定的形状，以获得良好的固位形和抗力形。5磨改异常对颌牙及邻牙预防牙合 紊乱6作预防性扩展（三）修复体应保证组织健康1修复体的设计与组织健康 修复类型、材料选择、边缘形态和位置的设计，应根据患者的年龄、性别、牙体、牙周颌位关系等基本条件来决定。2牙体制备与牙髓组织健康（1）温度越高，对牙髓的损害越大。所以备牙时应采用大量水雾降温（2）压力越大，对牙髓的损伤越大。所以备牙时应减小向髓腔方向的压力。（3）活髓牙局麻下备牙应慎重。（4）为减少患者痛苦和对牙髓的激惹，牙体制备应一次完成。（5）制取印模时应对患牙或基牙进行保护（如脱敏处理等）。（6）备牙后用氧化锌丁香油水门汀粘固临时冠。3保护牙周膜（1）使基牙接受轴向牙合 力（2）邻接点的位置应正确恢复（3）邻接点的松紧度应适当4修复体与牙龈组织健康（1）修复体边缘位置1）修复体边缘位于龈缘之上：龈沟深度为0的年轻患者及牙龈萎缩的老年患者，适用此位置。2）修复体边缘位于龈沟内：多数人主张此位置，认为龈沟内龋病发生机会少，边缘伸展加强了固位，且有利于美观。但备牙时应注意龈沟深度，保护上皮附着。3）修复体边缘与龈缘平齐：（2）修复体的边缘外形的牙体预备形式：关系到修复体边缘的强度、密合性，对修复体的预后、龈组织保护有重要作用。其预备形式有：1）90肩台：用于PFM冠，切割牙体组织较多，密合度较差。2）135肩台：易于保护牙髓，提高密合程度，现多用于PFM冠。3）带斜坡肩台：主要用于PFM冠。4）凹形：常用于金属全冠。有特定的外形线保存牙体组织及的完整性。5）带斜坡的凹形：多用于全瓷冠。6）羽状：多用于金属全冠或金沉积烤瓷冠。切割牙体组织最少。（3）修复体龈缘外形和密合性：修复体边缘应与牙体表面形成一个连续、光滑、一致的面。任何微小的悬突或缝隙都会刺激牙龈产生炎症。5修复体表面的光滑度与组织健康粗糙的表面会刺激软组织，引起炎症，甚至溃疡、糜烂。食物残渣也易于积存，不利于口腔卫生。因此，修复体表面应高度抛光，保证口腔组织健康。（四）修复体应合乎抗力形与固位形的要求 1抗力形：将牙体预备成一定的形状，使修复体和牙体均能抵抗正常的咀嚼力而不至于破坏或折裂。（1）增加患牙或基牙抗力的措施1）修复体类型选择设计时，考虑患牙组织结构和缺损情况2）消除薄壁弱尖3）牙体缺损较大者，应采用辅助增强措施（2）增强修复体抗力的措施1） 根据患牙条件和设计要求，选择各方面性能优良的修复材料2） 根据修复材料，保证修复体所需的厚度和体积3） 合理恢复修复体外形4）控制牙合 面形态及牙合 力方向，避免应力集中5）保证修复体质量，避免各种缺陷2固位形：固位力是指修复体行使功能时，能抵御各种作用力而不发生移位或脱落的能力。为获得固位力，备牙时将牙体预备成一定的几何形状，这种具有增加修复体固位力的几何形状称为固位形。（五）修复体的美学要求固定修复体应与余留的天然牙及周围组织协调，即修复后，看上去就象天然牙列一样，给人一种自然美的感觉。1中线与颜面中线一致，且左右对称；2牙轴中线位置正常；3修复体颈缘线与邻牙协调、自然；4修复体牙颈部龈缘顶点形态与天然牙一样；5邻面颈部形态利于自洁； 6邻接面接触点的形态、位置要正确；7牙齿形态要与余留的天然牙协调，可参考患者失牙前照片；8切端形态要考虑患者年龄余留的天然牙的磨耗情况；9切端两邻接面的间隙、形态要自然；10牙齿表面要形成自然的发育沟，并具有各种磨耗的自然形态；11修复体色泽要与余留的天然牙协调。二、固位原理（一）固位原理1摩擦力：两个相互接触又相对运动的物体之间所产生的作用力。摩擦力的大小与牙体预备时的各轴面的平行度、修复体与牙体之间接触的紧密程度、接触面积、接触面的粗糙度有密切关系。2约束力约束是物体位移时受到一定条件限制的现象。约束加给被约束物体的力称为约束力。约束力通过约束加与被约束物体之间的相互接触而产生，约束本身是一刚性体时，束加与被约束是刚性接触，称之为刚性约束。为增大牙体对修复体的刚性约束力，在备牙时增设轴沟、洞等辅助固位形，限制修复体的运动方向，增强固位力。应注意阻挡在修复固位方面的作用。3粘结力与粘固力粘结力是粘结剂与被粘结物体界面上分子间的结合力。粘固指用无机亲水材料进行，粘固指用有机疏水材料进行。（1）粘结力的形成：分子间结合键力、吸附力、分子间引力、机械嵌合力。（2）粘结力的影响因素：1）粘结材料的种类：树脂类优于无机盐类。2）粘结面积：面积越大粘结力越大。 3）粘结界面的情况：清洁处理有利于粘结。干燥、无油污、无残屑，表面适当粗化均可增大粘结力。4）技术操作因素：调和比例应合适、被膜厚度应小于30m、规范操作严格隔湿。5）应力因素：6）界面封闭与腐蚀因素：边缘不密合会使粘结力下降，金属修复体粘固面因清洁不良或应力作用，伴化学物质作用发生腐蚀现象导致粘结力下降。（二）固位原理的应用1环抱固位形：冠修复体最基本的固位形式，固位力强，牙体切割表浅，对牙髓影响小，提供的粘结面积大。1）各个轴壁应近于平行：可增加约束力和摩擦力有利于固位。轴壁聚合度应在25之间。2）增加牙合 龈高度：3）修复体的密合度：2箱状固位形：1）深度：2mm以上；2）洞壁：轴壁与就位道方向一致，可外展25，消除倒凹。3）洞底：底平、点线角清晰圆钝。4）洞缘短斜面：5）保护性覆盖：3鸠尾固位形：4轴沟固位形：5钉洞固位形： 第二节 牙体缺损的修复 一、牙体缺损的病因1龋病：牙体硬组织脱矿，变色、软化、缺损形成龋洞。2牙外伤：各种情况的牙折3磨损：包括正常和非正常的磨耗及磨牙症和楔状缺损4酸蚀症：长期接触酸的人员的一种职业病，多发生在前牙唇面；有些长期反胃酸的胃病患者的牙齿舌腭面也存在酸蚀情况。酸蚀症表现为牙面呈黄褐色或灰色大脱矿斑块质软易碎，形成实质性缺损。5牙发育异常： 二、牙体缺损的影响1对牙体牙髓的影响：达牙本质层后会出现各种刺激症状，发生牙髓炎症、变性、甚至坏死，严重者可引起根尖周组织病变。2对牙周组织的影响：邻面缺损 塞牙 局部牙龈及牙周组织炎症 龋损 牙齿倾斜移位 咬合紊乱 牙合 面大面积缺损 对颌牙伸长 牙合 创伤 颊舌面大面积缺损 轴面凸度破坏 牙龈损伤3对咀嚼功能的影响：后牙缺损较大较多可直接影响咀嚼功能。发育期还可妨碍颌面部的正常发育。 4对美观发音的影响：前牙三、牙体缺损的治疗方法1充填法：适用于缺损不大，有良好固位形的情况，给予备洞充填。2修复体法：适用于（1）充填治疗不能维持牙体正常解剖形态和生理功能者；（2）残根残冠者；（3）邻接关系难以恢复者；（4）牙合 面形态需要恢复者；（5）各种牙折3充填修复联合法：（1）死髓牙大面积缺损；（2）各种缺损充填后有牙体折断、劈裂或充填体脱落隐患者等等。四、牙体缺损修复的种类（一）嵌体（inlay）：是一种嵌入牙体内部以恢复牙体解剖外形和生理功能的修复体。1、分类：（1）单面嵌体、双面嵌体、多面嵌体；（2）近中-牙合 嵌体、远中-牙合 嵌体、近中-牙合 -远中嵌体、颊-牙合 嵌体、舌-牙合 嵌体；（3）高嵌体、钉嵌体、嵌体冠；（4）金属嵌体、瓷嵌体、复合树脂嵌体等。2、适应症：（1）各种涉及牙尖、切角、牙合 边缘嵴、牙合 面，需咬合重建，不能用一般材料充填者。（2）需恢复邻接点者。（3）固定桥的基牙已有龋洞或要放置冠内附着体，可做固定桥固位体。3、禁忌症：（1）年轻恒牙和乳牙。（2）牙合 面缺损范围小而表浅，前牙邻唇面缺损未涉及切角者。（3）缺损范围大，残留牙体组织抗力固位差者。（二）铸造金属全冠：牙科合金以铸造法完成的，覆盖整个牙冠表面的修复体。1、分类：根据合金种类的不同分为贵金属全冠和非贵金属全冠。2、适应症：（1）后牙严重的牙体缺损，充填或嵌体修复抗力形、固位形差者；（2）后牙存在低牙合 、邻接不良、牙冠短小、错位牙改形、牙冠折断或半切术后需要以修复体恢复解剖外形、咬合、邻接点及排列关系者。（3）固定义齿的固位体。（4）可摘局部义齿的基牙的缺损需保护、改形者。（5）患龋率高或牙本质过敏严重伴牙体缺损，或银汞合金充填后与对颌牙、邻牙有异种金属者。（6）死髓牙经完善的治疗后预防牙体折裂。2、禁忌症：无足够抗力形、固位形者。（三）烤瓷熔附金属全冠：（porcelain-fused-to metal crown，PFM）1、分类：根据金属基底所用合金种类的不同分为贵金属全冠和非贵金属烤瓷熔附金属全冠。2、适应症：（1）牙齿颜色形态异常，不宜用其他方法修复或要求永久修复者；（2）龋洞或牙体缺损较大，无法充填治疗者；（3）前牙错位扭转不宜或不能或不愿作正畸治疗者；（4）需作烤瓷桥固位体的基牙。2、禁忌症：（1）年轻恒牙；（2）牙体过小无法取得足够的抗力形、固位形者；（3）严重深覆牙合 、咬合紧，未矫正无法取得足够间隙者；（4）夜磨牙者。（四）瓷全冠：1、分类：根据制作工艺不同分为铸瓷冠和烤瓷冠（铂金箔、铝瓷、直接堆瓷）及CAD/CAM瓷全冠。2、适应症与禁忌症：同烤瓷熔附金属全冠。（五）塑料暂时冠：（六）桩冠：利用金属冠桩插入根管内以获得固位的一种冠修复体。1、适应症：（1）牙冠大部分缺损无法充填治疗或做全冠修复固位不良者。（2）牙冠缺损至龈下，牙周健康，牙根有足够的长度，经切龈术后能暴露出缺损面者。（3）前牙错位、扭转，没有条件做正畸治疗者。（4）前牙冠折至龈下或牙槽嵴以下，经牙龈或牙槽突切除术后，牙根有足够的长度和牙槽骨支持者。（5）牙冠短小的变色牙畸形牙不能做全冠修复者。（6）作固定义齿的固位体。2、禁忌症：（1）18岁以下的青少年；（2）有明显尖周感染和临床症状，未能有效控制，瘘管口未闭合，且有分泌物者；（3）严重的根尖吸收，牙槽骨吸收超过根长的1/3以上，或根管弯曲细小者；（4）根管壁已侧穿且伴有根骨吸收和根管内感染者；（5）牙槽骨以下的斜行根折伴断牙牙根松动者；（6）原有桩冠折断又无法取出或取出后根管壁过薄者；（7）深覆牙合 、咬合紧、牙根长度不足者。（七）3/4冠；覆盖牙冠舌腭面、邻面、前牙切端或后牙牙合 面的冠修复体。由合金铸造而成，唇面基本不暴露金属，强度高、耐磨损，但边缘线较长，易发生继发龋。目前较少应用。 第三节 牙列缺损的固定义齿修复 一、牙列缺损的定义上颌、下颌或上、下颌内不同部位，不同数目的牙缺失，尚有一部分天然牙存在。二、牙列缺损的病因龋病、牙周病、牙及牙槽骨外伤、颌骨骨髓炎、颌面部肿瘤和发育障碍等，其中以龋病和牙周病最常见。三、牙列缺损的影响1、咀嚼功能减退2、牙周组织病变3、发音功能障碍4、面部美观的影响5、对颞下颌关节的影响四、牙列缺损的修复方法（一）可摘局部义齿修复利用缺隙相邻的天然牙及其它余留牙和黏膜作为支持，通过固位体和基托将义齿固定在口腔内，用以修复牙列缺损以及相邻组织缺损，患者可以自行摘戴的一种修复体。1、优点：磨牙少、适应症广泛、易于保持口腔清洁。2、缺点：恢复的咀嚼功能较差，体积大，异物感强，舒适度差。（二）固定义齿修复利用缺牙间隙两侧或一侧的天然牙或牙根，在其上制作固位体，并与人工牙连接成为一个整体，通过粘固剂将义齿粘固在基牙上，患者不能自行摘戴。1、优点：1）义齿所接受的牙合 力通过基牙传导至牙周支持组织，其牙合 力传导方式接近天然牙；2）支持良好，稳固，咀嚼效率高；3）体积小，近似原缺失牙，异物感小，舒适，不影响发音，容易适应；2、缺点：1）牙体组织切割较多；2）不能取出清洁，故设计上自洁功能要求较高；3）修理困难。4）对基牙要求高，适应症窄。（三）种植修复是由牙种植体及其上部结构组成的修复体。1、优点：1）支持、固位、稳定功能好；2）减少或避免固定义齿需作的基牙预备及其可能发生的不良后果和给患者带来的心理负担。3）体积小，异物感小，舒适度好。4）对于戴用常规义齿有困难的患者有明显的优越性。2、缺点：需施行创伤性手术，适应症不宽，费用较高。五、固定义齿修复的适应症（一）缺牙的数目最适合修复12个牙缺失的病例，或间隔缺失。（二）缺牙的部位任何部位缺牙只要数目不多，基牙符合条件均可选择。后牙末端游离缺失，一般不考虑用固定义齿修复，若只有一个最后磨牙缺失，对颌牙为可摘局部义齿时，也可考虑固定义齿修复。（三）基牙的条件1、牙冠：形态正常，有足够的牙合 龈高度，牙体组织健康可提供足够的固位形和抗力形。2、牙根：粗长，多根最好。坚实稳固，无病理性松动，牙根暴露不能超过根长的1/3。3、牙髓：最好为活髓。有病变者须经完善的治疗，并经一定时间的观察，确认不会影响修复效果，才可选做基牙。4、牙周：要求健康无炎症，牙周膜正常，根尖周无病变、牙齿无叩痛；牙槽骨无吸收或吸收不超过根长的1/3，且为停滞性水平吸收。5、排列：应基本正常，无过度的倾斜或扭转错位，不影响基牙的牙体预备及各个基牙之间的共同就位道的形成。（四）咬合关系缺牙区牙槽嵴顶黏膜与对颌牙的牙合 面之间应有正常的牙合 龈距离，邻牙无倾斜，对颌牙无伸长。（五）缺牙区牙槽嵴拔牙创应愈合良好，牙槽嵴吸收趋于稳定。一般在拔牙后36个月进行。缺损较大者，不能满足美观和卫生的要求，不宜设计为固定义齿。后牙区基牙条件好，可设计为卫生桥。（六）年龄2060岁为适宜年龄。（七）口腔卫生要求有良好的口腔卫生，修复前应进行牙周洁治，嘱咐患者保持口腔卫生。（八）余留牙情况整体考虑，除基牙以外的余留牙如有病变，应行彻底治疗，不能保留的应拔除，待拔牙创口愈合后，再根据口内情况整体设计。（九）职业与患者要求（十）全身状况六、固定义齿的组成和类型 （一）固定义齿的组成固定义齿由固位体、桥体和连接体三部分组成。1、固位体：指基牙上的嵌体、部分冠、全冠等。它与桥体相连接，并借助粘结剂与基牙稳固地连接在一起，使义齿获得固位。固位体不仅要对抗本身因受力而可能产生的脱位力，还要对抗由桥体传递而来的牙合 力所造成的机械脱位力。要求固位体要有良好的固位力和支持力；有多个固位体时，要求各个基牙上的固位体要有共同就位道；选择高强度的材料制作固位体。2、桥体：就是人工牙，是固定义齿修复缺失牙的解剖形态和恢复生理功能的部分。桥体的两连端或一端与固位体相连，其咀嚼力通过连接体传递给固位体和基牙。要求桥体符合美观的要求并具有一定的强度。3、连接体指固定义齿桥体与固位体之间的连接部分。分为固定连接体和可动连接体。（二）固定义齿的类型1、双端固定桥：固定桥两端的固位体与桥体之间的连接形式为固定连接。这种固定义齿所承受的牙合 力能较均匀地分布到两端基牙上，再通过牙周膜传递到牙槽骨。其设计较符合力学原理及生理性原则，临床上广泛应用。2、半固定桥：应力中断式固定桥，桥体的一端与固位体为固定连接，另一端为动连接体。适用于基牙倾斜度大，难以取得共同就位道的病例。3、单端固定桥：固定桥只有一端有基牙和固位体，桥体与固位体之间为固定连接，另一端完全游离切无任何形式的支持。其桥体受力时，在桥体处形成力臂，在基牙的根中1/3与根尖1/3交界处形成旋转中心，产生杠杆作用，引起基牙牙周组织的创伤性损害。临床少用，只适用于缺牙间隙小，基牙支持力强大，桥体牙合 力小的病例。（四）复合固定桥：是以上两种或两种以上类型固定桥组合而成的。一般包括4个或4个以上的牙单位，含有两个以上的基牙。所以对共同就位道要求较严格。同时复合固定桥承受外力时，各基牙相互支持或相互制约，使固定桥有良好的固位和支持。除以上几种类型之外，还有一些其他结构的固定桥，如种植固定桥、固定-可摘联合桥、粘接固定桥等。七、固定义齿修复的生理基础（一）牙周储备力1、咀嚼力：咀嚼肌收缩时所能发挥的最大力量。2、牙合 力：在咀嚼运动中，个别牙齿或部分牙齿承担的力量称咀嚼压力或牙合 力。为咀嚼力的一部分，具有个体差异。3、牙周储备力：日常生活中，咀嚼食物时所需牙合 力，仅用了牙齿所能承受牙合 力的一半。因此，牙周组织还有相当一部分牙合 力未被发挥，这部分未被发挥潜留在牙周组织中的牙合 力即为牙周储备力或牙周潜力。固定义齿修复时就是动用了基牙的牙周储备力，这是固定义齿修复的生理基础。（二）牙周膜面积是反映牙齿牙周储备力大小的依据。上下第一磨牙的牙周膜面积最大，其次是第二磨牙，尖牙次之，上颌侧切牙和下颌中切牙的牙周膜面积最小。由此可见，第一磨牙是最好的基牙，而上颌侧切牙和下颌中切牙是最差的基牙。当牙周组织萎缩时，牙周膜面积会相应减小，以至于牙周储备力也相应降低；当牙周膜面积会减小到一定程度时，就不能作为基牙。单根牙以牙颈部的牙周膜面积最大；多根牙以根分叉处的牙周膜面积最大，颈部次之，向根尖区逐渐减小。（三）牙槽骨结构牙槽骨的主要作用是支持基牙，承受由牙周膜传递来的牙合 力。健康的牙槽骨骨质致密，骨小梁排列整齐，能承受较大的牙合 力，因此具有较多的牙周储备力。此类牙齿适宜作基牙。废用牙的牙槽骨骨质疏松，骨小梁排列紊乱，出现废用性吸收，牙周储备力下降，承受牙合 力的能力减弱。此类牙齿不适宜作基牙。八、固定义齿修复的力学分析（一）固定义齿机械力学原理1、简单支梁的受力反应1）屈应力：2）挠曲变形：2、简单固定梁的受力反应1）双端固定2）一端固定另一端支持3）一端固定另一端无固定和支持（二）固定义齿的生物力学分析1、固定桥表面的应力分析1）应力分布与外力作用的部位、作用力的大小和桥体本身的长度有关。2）固定桥的长、宽、厚及材料性能等，是影响其表面应变的重要因素。3）固定桥桥体表面的着力点和连接体处是应力集中区。4）双端固定桥的表面应力分布比单端固定桥更均匀、合理。5）在相同载荷下，上前牙固定桥产生的应力大于下前牙固定桥；而后牙的表面应力更小。6）基牙支持力的大小对桥体表面的应力分布有一定的影响。基牙支持力强，应力较小。2、固定桥基牙牙周组织应力分析 1）牙列缺损修复前后对比： 修复前，缺牙区邻近牙及牙周组织的应力值增加；修复后，同样部位受力，牙合 力会分别传递至邻牙和桥体，分散了牙合 力。基牙及其牙周支持组织的应力比修复前有所降低。缺牙后应及时修复。 2）基牙数目与形态： 在相同载荷下，多基牙应力值小，应力分布均匀；单根牙较多根牙产生的应力值大。3）固定桥受力方向： 受垂直力时，基牙牙周组织的应力以压应力为主，应力主要在基牙颈部和根尖区。受侧向力时，基牙牙周组织的应力为较大的拉应力和压应力，约为垂直载荷的4倍，应力集中在牙颈部。 4）固定桥的位置： 两端有邻牙时，可分散牙合 力至邻牙，并传递至邻牙的牙槽骨和颌骨，可降低基牙牙周组织的应力。九、固定义齿的固位（一）固位原理（同前述，略）（二）影响固定义齿固位的因素1、上下颌牙的排列关系：主要影响上颌固定义齿。下颌牙齿有推上颌牙齿向唇颊侧移动的力，尤其是上颌前牙。因此上颌固定义齿受此影响较大。下颌牙齿排列轴向较为垂直，所承受的牙合 力也更为垂直，有利于阻止下颌牙齿向近远中及颊舌向移位。因此下颌固定义齿受此影响较小。2、基牙受力的运动方式：颊舌向运动、近远中向运动和垂直向运动。1）颊舌向运动： 当双端固定桥受均衡的颊向或舌向的牙合 力时，两基牙受第一类杠杆作用，形成舌向或颊向旋转运动，其支点位于两基牙根尖1/3与根中1/3交点的连线上。此时如果两端基牙稳固，固位体的固位力良好，固定桥的固位良好。如果固定桥的一端受到从舌侧向颊侧的外力，该基牙本身会受到第一类杠杆的作用，冠向颊侧移动，而根尖略向舌侧移动，其支点位于根尖1/3与根中1/3交点处。此时，若两端基牙均较稳固，则固定桥的旋转移动度小，对固位影响较小；若两端固位体的固位力相差悬殊，则固位力较小的一端很容易发生松动和脱落；若两基牙的牙周条件相差悬殊，则很容易引起条件较差的一端基牙牙周组织损伤，导致基牙松动。因此在固定义齿的设计中，要求两端基牙的支持力与固位体的固位力都应基本相等。2）近远中向运动： 当固定义齿受到近中方向的斜向外力时，两基牙将以根尖1/3与根中1/3交点为中心向近中移位，根尖略向远中移位，此时所受外力全部支持在基牙牙冠牙合 面远中边缘嵴上，若冠高度不足或轴壁过度内聚，固位体将因基牙的移动而松动脱离基牙，导致固定桥的松动和脱落。一般情况下，因近中有邻牙存在移动量是很小的。但是如果基牙牙周情况不好，牙齿松动或受力过大时，还是会发生以上情况。3）垂直向运动： （修复P99）（三）固定义齿的稳定性与固位固定义齿的稳定性是指固定义齿在咀嚼运动中，在承受来自各个方向的咬合力时，能保持平衡状态，无潜在的翘动现象。它与义齿受力时产生的杠杆作用力有关。这对义齿能否获得良好的固位有着密切关系。 第三章 固定义齿修复前的口腔检查及准备 第一节 病史采集一、主诉是患者本次就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。症状、功能障碍、美观问题等。二、系统病史指与修复治疗有关的系统疾病史。1、与修复相关的系统疾病史：药物材料过敏史、抗生素应用情况、放射治疗史等。2、系统疾病或药物对口腔病的影响：如牙周病受糖尿病影响、抗惊厥药等会导致牙龈增生。3、传染性疾病史：乙肝、梅毒、艾滋病、结核病等会造成交叉感染，应做好预防措施，保护医护人员和患者的健康。三、口腔专科病史1、牙体牙髓病史：一般应在修复前得到完善的治疗。2、牙周病史：应高度重视，因其回影响修复治疗的效果。3、修复治疗情况：是否做过修复治疗，修复体的使用情况及修复效果怎样，均应详细了解，以便制定正确的修复治疗方案。4、正畸治疗史：关键是是否有牙体松动情况。5、口腔外科治疗史：尤其是正颌外科治疗情况，并应与修复治疗计划进行整体考虑。6、放射影象资料：参照和结合既往及当前的X-ray片，进一步了解患者大病情。7、颞下颌关节病史：功能性或器质性病变情况及相关治疗情况。第二节 检查一、口腔外部检查（一）颌面部检查1、肤色及营养状态2、颌面部的对称性3、颌面各部分的比例关系是否协调，有无畸形，面下1/3的高度是否协调。4、口唇外形、上下前牙的位置与口唇的关系及笑线的位置。5、面部轮廓、面型及颅、面、颌、牙的前后位置和大小比例是否正常，有无颌骨前突或后缩等情况。（二）颞下颌关节区检查1、双侧颞下颌关节的活动度：2、双侧颞下颌关节的听诊：弹响3、外耳道前壁的触诊：正中咬合时双侧髁状突对外耳道前壁的撞击强度是否一致。（三）咀嚼肌的检查（四）下颌运动的检查1、开口度检查：正常开口度为3.74.5cm。2、开口型检查：二、口腔内检查（一）口腔一般情况1、余留牙情况： 数目和排列情况、咬合关系是否稳定、有无牙合 干扰、有无牙体牙髓疾病、有无牙周病、有无牙齿松动。2、口腔卫生情况： 菌斑、牙石的附着情况，有无牙龈出血、肿胀等情况，了解患者口腔卫生习惯，有无修复体及修复体的卫生状况。3、颌骨和牙槽骨： 颌骨发育情况，上下颌骨的位置关系，有无上下颌的前突或后缩等。4、其他：舌体的大小、形态、位置、功能活动情况，唾液分泌量及粘稠度。（二）修复区的检查1、牙体缺损及牙列缺损部位和缺牙间隙的大小（1）牙体缺损时患牙的检查：1）牙位：2）缺损的部位和程度：3）牙色：4）牙齿松动度：一度松动-幅度小于1mm或仅有唇舌（颊舌）向松动。二度松动-幅度为12mm或有唇舌（颊舌）向及近远中向松动。三度松动-幅度大于2mm或有唇舌（颊舌）向及近远中向松动，伴垂直向松动。（2）牙列缺损时基牙的检查：1）牙体情况：龋病，楔状缺损，牙折，隐裂，过度磨耗等。 2）牙髓及根尖周情况：牙髓活力，牙髓治疗情况，有无叩痛，有否瘘管等。3）牙周组织情况：牙龈有无炎症、出血、增生、萎缩现象，龈沟深度，有无牙周袋，及其深度，有无溢脓现象。4）牙齿松动度：5）邻面接触点的情况：6）牙列情况：7）牙合 关系及颌位关系检查：正中牙合 位的检查：是否有广泛均匀的牙合 接触关系，中线是否一致，上下第一磨牙是否为中性关系，前牙覆牙合 、覆盖是否正常，牙合 平面是否对称。息止颌位的检查：中线，息止牙合 间隙的大小。牙合 干扰的检查：8）缺牙间隙：缺牙间隙大小是否正常。2、修复区伤口愈合情况拔牙创口愈合情况，牙槽嵴有无妨碍修复的骨尖、骨突、倒凹等。一般拔牙后36个月，创口愈合良好，牙槽骨吸收趋于稳定，此时为修复最佳时期。3、修复区黏膜及软组织口腔黏膜色泽，有无炎症、溃疡、及瘢痕存在，黏膜厚度、韧性、移动性等情况。唇舌颊系带的形状、附着情况等（三）原有修复体的检查口腔内戴用情况，密合程度，咬合关系，对牙龈软组织有无刺激，行使功能情况。患者要求重做的原因等。三、其他检查1、X线检查（1）x-ray牙片：（2）x-ray曲面断层片：显示全牙列及颌骨的情况。（3）颞下颌关节x-ray侧位片：关节凹、髁突的外形及髁突与关节凹的位置关系。（4）头颅定位片：分析颅、面、颌、牙的形态、位置及相互间的变化关系。（5）颞下颌关节系列摄影和CT扫描：2、模型检查更仔细地观察牙的位置、形态、牙体组织磨耗印迹以及准确的牙合 关系，以弥补口腔内部检查的不足。3、咀嚼功能检查（1）牙合 力测定：（2）咀嚼效能的检测：（3）下颌运动轨迹检查：第三节 治疗计划经过上述检查，进行综合分析，提出治疗计划。确定治疗计划时应充分了解患者就诊的目的和要求，让患者了解自己的患病情况，自身的修复条件，可采用的方法，所需时间费用，操作过程中可能出现的损伤，修复效果，修复体的使用年限等。由于某些操作是不可逆的，所以必须事先征得患者的同意方可开始进行。另外要将所用材料、采用的方法，人工牙类别和价格介绍给患者，让患者选择并做出决定。第四节 病历记录及信息的传递一、病历记录1、一般项目：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚否、住址、门诊号、就诊日期等。2、主诉：患者本次就诊的主要原因和迫切要解决的主要问题，以及主要症状持续的时间等。应用通俗易懂的文字简要记录。3、现病史：与本次主诉有关的疾病发生发展情况，包括自觉症状、治疗过程及治疗效果等。4、既往史：既往健康状况等。5、家族史：6、检查：（从此项开始，应用专业术语）7、诊断（或初步诊断、印象诊断）：8、治疗计划或修复计划：9、治疗过程记录：在整个修复治疗过程中，每次患者就诊，医师均应写明日期并将所做的具体工作、治疗效果、患者反应、下次就诊的时间及下次就诊预计要进行的工作做简明扼要的记录。10、医师签名：必须签全名。二、信息传递患者 医师 技师医师通过设计单将信息传递给技师：1、工作模型：2、颌位记录：3、患者一般情况：4、要求修复的牙体缺损或牙列缺损的部位：可绘图。5、牙色：6、修复体的设计：7、修复体的材料选择：8、其他：第五节 修复前的准备与处理（一）医疗环境的准备1、工作室环境：2、诊疗体位：3、器械及材料的准备：（二）医患间的沟通1、了解口腔解剖条件2、了解修复过程3、明确修复费用4、预测治疗效果（三）口腔处理1、修复前口腔的一般处理（1）保证良好的口腔卫生：修复前行全口洁治术，彻底清除牙菌斑和牙石。（2）牙体牙髓病的治疗对于龋坏的牙，不论是否为基牙，均应行充填治疗，有牙髓症状的，行牙髓治疗。（3）牙周病的治疗有牙周活动性病变的，先做系统的牙周病治疗，控制了病情后再行修复。（4）拆除不良修复体设计不当，制作粗糙，危害健康的修复体，或修复体已失去功能的，应拆除。（5）余留牙的保留与拔除1）松动牙根据原因，处理松动牙。去除病因后能恢复稳定的，应予以保留。对因牙槽骨吸收而造成的松动，应视牙槽骨吸收的程度而定。吸收在2/3以上，松动达到三度者应予拔除；吸收在1/2以下，松动在而度左右时应尽量保留，不过需做相应的治疗。2）残根应根据残根的缺损范围、根尖周组织的健康状况，结合治疗效果与修复的关系综合考虑。3）根分叉受累牙根据病变程度适当处理。（6）矫正治疗是指牙齿少量移动的矫正治疗（MTM）（7）口腔软组织2、修复区域的处理（1）牙槽嵴：修整有妨碍的骨尖、骨突。一般拔牙后1个月左右为好。（2）伸长牙的处理：重度伸长牙应去髓、截冠，行完善的根管治疗，然后全冠修复。一般情况可适当调磨。 第四章 固定义齿的设计 第一节 基牙的选择（一）基牙的条件1、牙冠：形态正常，有足够的牙合 龈高度，牙体组织健康，可提供足够的固位形和抗力形。（1）牙冠应有足够的牙合 龈高度。（2）牙体组织结构正常。（3）患龋的牙齿，根据龋损大小决定如何处理。（4）严重磨耗的牙齿，选作基牙时须慎重，必要时可考虑失活牙髓，制作辅助固位形。2、牙根：粗长，多根最好。坚实稳固，无病理性松动，牙根暴露不能超过根长的1/3。冠根比例为1：2或2：3为佳，若冠根比例为1：1则是选择基牙的最低限度，否则须增加基牙。通过X-ray牙片检查。3、牙髓：最好为活髓。有病变者须经完善的治疗，并经一定时间的观察，确认不会影响修复效果，才可选做基牙。4、牙周：要求健康无炎症，牙周膜正常，根尖周无病变、牙齿无叩痛；牙槽骨无吸收或吸收不超过根长的1/3，且为停滞性水平吸收。二度以下松动。5、排列：应基本正常，无过度的倾斜或扭转错位，不影响基牙的牙体预备及各个基牙之间的共同就位道的形成。倾斜在30以内可选作基牙。（二）基牙数目的确定1、以牙周膜面积决定基牙的数目基牙牙周膜面积的总和应等于或大于缺失牙牙周膜面积的总和。多数情况下在临床上适用，但不适用于所有情况。基牙数目的确定还要根据缺牙间隙大小、缺牙部位、牙弓形态、咬合关系和基牙的健康状况等具体条件综合分析。同时应注意，牙周膜面积的大小是会变化的，随着牙周组织的萎缩牙周膜面积会相应地减小。当牙槽骨吸收超过根长的1/3，牙周膜面积减少达50%时，牙齿就没有了牙周储备力，不能选作基牙。2、以牙合 力比值决定基牙的数目基牙牙合 力比值总和的二倍，应等于或大于各基牙及缺失牙牙合 力比值的总和。以牙合 力比值决定基牙数目的方法可在临床设计上作为参考，具体设计还应根据缺失牙的部位、基牙的健康状况、咬合力的大小、制作的难易程度、桥体两端固位条件及基牙支持力的均衡因素全面考虑。（三）需增加基牙位置的选择应在较弱的基牙侧添加基牙。第二节 固位体的设计（一）固位体应具备的条件1、良好的固位形和抗力形。2、能恢复基牙的解剖形态和生理功能。3、保护牙体牙髓和牙周组织的健康，预防疾病发生。4、具有共同就位道。5、材料符合要求。（二）固位体的类型1、冠外固位体 各种冠修复体。固位力强，牙体切割少。（1）部分冠（2）全冠2、冠内固位体 嵌体，必须覆盖与桥体相连的邻面。固位力差，边缘线长，牙体切割深，目前较少使用。3、根内固位体 桩冠。固位作用好。（三）固位体设计中应注意的问题1、提高固位体的固位力：（1）选择固位力强的固位体如全冠。（2）增加牙合 龈高度。（3）减小各轴壁向牙合 方聚合的角度。（4）增加辅助固位形。2、固位体的固位力大小应与牙合 力的大小、桥体的长度和曲度相适应：3、双端固定桥两端固位体的固位力应基本相等：4、各固位体之间应具有共同就位道。5、基牙牙体缺损的固位体设计：6、防止基牙折裂：7、固位体的边缘设计：应伸展到自洁区。8、美观要求：第三节 桥体的设计 （一）理想桥体应具备的条件1、能恢复缺失牙的形态和功能。2、符号口腔卫生要求，自洁作用好。3、形态和色泽符合美观和舒适的要求。4、桥体的长度、宽度和形态与基牙条件和固位条件相适应。5、有足够的机械强度，化学性能稳定，有良好的生物相容性。（二）桥体的类型1、根据材料不同分为：（1）金属桥体：（2）非金属桥体：（3）金属与非金属联合桥体：2、根据桥体龈面与牙槽嵴黏膜的关系分为：（1）接触式桥体：1）鞍式桥体：2）改良鞍式桥体：3）单侧接触式桥体：4）船底式桥体：（2）悬空式桥体（卫生桥）：桥体龈面与牙槽嵴黏膜不接触，至少留有3mm（35mm）以上的间隙。（三）桥体的设计1、桥体的功能面：包括后牙的牙合 面、上前牙的切嵴和舌面，下前牙的切嵴。（1）牙合 面的形态：根据缺牙的解剖形态，参照邻牙的磨损情况以及对颌牙的咬合关系来恢复。窝、沟、尖、嵴应与患者口腔具体情况相适应。咬合接触点应均匀分布，适当降低非功能尖的牙尖斜度，减小侧向力。避免各种牙合 位的早接触，增加排溢沟，减轻牙合 力。加大桥体与固位体间的外展隙，增加机械便利，减轻牙合 力。（2）牙合 面大小：应适当减小牙合 面面积，以减轻基牙负担。可减小桥体的颊舌径和加大舌外展隙。2、桥体的龈面：（1）牙槽突吸收基本稳定后再修复。（2）桥体龈面的形式应有利于自洁。（3）桥体龈面与牙槽嵴黏膜接触的紧密度应适当。为轻压关系。通常将模型上牙槽嵴顶刮去0.5mm石膏。（4）桥体龈面所用材料应具有良好的生物性能。瓷优于金属，金属优于塑料。（5）桥体龈面应高度光滑。3、桥体的轴面：（1）正确恢复轴面的外形突度：（2）形成合理的邻间隙：（3）桥体的大小、形态、色泽及排列位置应与同名牙对称，与邻牙协调：1）前牙缺隙大于同名牙：2）前牙缺隙小于同名牙：3）前磨牙缺隙大于同名牙：4）前磨牙缺隙小于同名牙：5）桥体颜色、光泽和透明度应与邻牙接近、协调。（4）唇面颈缘线的位置和形态应与邻牙协调。4、桥体的强度：抗挠强度提高桥体抗挠强度的措施有：（1）用机械强度好的材料制作桥体。（2）适当增加桥体金属部分的厚度。（3）设置增力桥架。（4）适当减小牙合 力。第四节 连接体的设计（一）固定连接体1、整体铸造法：2、焊接法：固定连接体应位于相当于天然牙的接触区，其面积不应小于4mm2；连接体四周外形应圆钝，不能形成狭缝，应留出正常的颊舌外展隙和邻间隙，切忌将连接体占据整个邻间隙压迫牙龈，妨碍自洁。（二）活动连接体第五章 固定修复体的牙体预备 第一节 牙体预备的原则一、健康牙体组织的保存在满足固位和抗力的前提下尽量保存健康的牙体组织。二、根据设计要求切割牙体组织（一）均一的切削量根据材料的要求，磨除一定量的牙体组织，使修复后的牙冠与原来相等或略小，尽量使修复体的厚度均匀一致。（二）去除倒凹为使修复体顺利就位，应将牙体组织进行磨切，去除倒凹。冠修复体应将牙冠的最大周径将至修复体边缘处，各轴壁平行或向牙合方内收25；嵌体应将洞型轴壁的倒凹去除，各轴壁平行或向牙合 方外展25。（三）有共同就