严重创伤患者的麻醉方案

严重创伤患者麻醉战略，烧伤的江苏省人民医院麻醉科，严重创伤是现代社会的严重问题，全世界每年有500多万患者死于创伤。我国每年外伤死亡的总人数达70多万人，受伤人数达数百万人，其中约20%因没有及时接受治疗而死亡，出血性休克占第一位。选择正确的诗有效的复苏术是减少创伤患者死亡的关键之一。术前评估和准备，1 .气道/脊椎稳定性2。呼吸：氧气化情况3。循环：控制血压、脉搏、外部出血4。功能检查：神经，意识5。曝光/环境控制，LEMONLAW:柠檬定律，lookexternallampatiobstructionnekmobility，Ultrasoundintraumacare，Fast:fastadoptdbytraumasus acrosheworldandusedincombatcasuatytriage . fasthaslayelyrepaceddagnosticperitoneallavage .ultraoundingnosticperitoneallavage原因：创伤患者严重出血及随后大容量液体复苏治疗最常见、不可避免的原因；低血糖引起的气体组织低灌注和组织热发生减少；手术中，体腔暴露和体腔清洗造成了很多热量损失。环境或室内温度过低等因素。3.临床上，如果体温下降到36以下，持续4h以上，容易诱发恶性心律失常，降低心脏排出量，增加全身血管阻力，氧血红蛋白分离曲线向左转移；凝血障碍，研究结果显示，每次体温下降1 ，凝血因子活性下降10%15%。研究表明，创伤患者的核心温度从34 下降到32 ，死亡率可以从40%提高到100%。严重创伤患者的病理生理特点，(2)凝血障碍(创伤性凝血病)创伤性凝血病是一种临床综合征，主要表现为严重创伤导致组织损伤，身体出现凝血障碍，是多元性凝血障碍病，也称为“非外科出血”或“微血管出血”。创伤患者凝血功能障碍的原因，Lossandconsumption ofcoacolationfactorsdilutilonodulationhyperfibrinolysisshock-inducedactivationoftheprotenipatwatwen如果Ph低于7.20，就会发生心律失常，心肌收缩力被抑制，从而减少心输出量。蛇毒可以降低外周血管对儿茶酚的敏感度，刺激炎症反应，抑制PLT激活，减少凝血因子活性，破坏纤维蛋白原，从而妨碍凝血系统功能。另外，酸中毒影响物质代谢，使低温恶化。麻醉管理的基本要素，(a)气道管理，及时监测，(2)容量恢复，(3)低体温预防和治疗，(4)酸碱失衡，(5)镇静和止痛药，(6)血管活动药物的使用，(a)气道管理SPO2、BP、ECG的及时监控；气管插管手术必须快速准确。创伤患者气管内插管程序：预氧8L/min，3min，诱导人工呼吸停止；可以考虑服用依托咪酯、丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、罗库溴铵、血管活性药物(脱甲、氧、艾司莫洛等)引导后按环软骨直到插入气管导管，充气胶囊后停止。(b)恢复容量，建立有效可靠的静脉通道。建立必要的血流动力学构图，采集血液标本，监视电解质、血乳酸水平、凝血功能等。允许低血压，止血恢复和输血策略。旨在减少出血，改善凝血，特别是对出血患者有好处，允许低血压，目前还没有达成一致意见。钝性和穿透性创伤的低血压患者恢复目标平均动脉压分别为50mhg和65mmHg两组。50mhg组的血液产品注射量比65mmHg组少，而24小时死亡率比后者低。建议：如果未合并脑损伤，请在外伤初期将目标SBP保持在80100mmHg，直到严重出血得到控制。对于出血性休克和严重创伤性脑损伤(TBI)格拉斯哥昏迷评分(GCS)8的患者，建议将地图保持在80mmHg，结合血管活性物质、脊椎制动、激素等，可以显着提高神经系统功能。高龄、慢性高血压、颈动脉狭窄、心绞痛、肾功能不全的患者，要小心允许低压复苏。常用复苏液体、生理盐水、林格溶液属于同一浆液，理化性质接近细胞外液体，可以迅速有效地增加血液量。但是，维持时间短(90分钟左右)，需要4-5倍的失血量，只有20%的液体留在血管中，80%转移到组织间隙和细胞，可以提高组织水肿、肺水肿、脑水肿的机会。此外，输入大量的血液小板和稀释凝血因子浓度的结晶液，也可能导致凝血障碍或出血部位再出血。因此，主要用于弥补功能性细胞外液的丧失，扩张和维持血管内血液量的作用有限，对于创伤性出血引起低血压的患者，最好在早期应用结晶液治疗。对于重型颅脑损伤患者，避免使用乳酸林格液等低渗透溶液。7.5%的高渗氯化钠可以增加血浆渗透压，在血管层吸入组织间水分，恢复有效循环。可以减少脑损伤患者的颅内压。也可以提高心肌收缩力，改善微循环等。用量低的话，只需输入失血量的10-25%，循环就会恢复。但是高渗盐水中的钠也可以快速渗入组织间隙，高渗盐水的投入后膨胀作用也维持时间短，医源性高渗状态和高钠血症的风险也很大。常用复苏液、人工胶体液通过毛细血管膜不容易分散，注射后几个小时可以保持稳定的血管内容扩张效果，可以迅速优化休克及创伤患者的血液动力学参数。但是有研究表明，提高肾损伤、凝血障碍、过敏及颅脑损伤患者的死亡率。高渗高渗高渗溶液(7.2%NaCl 6%HES200/0.5)还可以同时发挥高渗盐水溶液和等渗结晶溶液的优点，缓解胶体单独使用引起的免疫反应，延长扩张时间，比单高渗盐延长。输血和血液制品：随着临床实践的积累和研究，从全血输血到成分输血，新的研究看来再次向“新鲜全血”施压。多项回顾性研究表明，在创伤休克患者中，以不同比例大量注入新鲜冷冻血浆和浓缩红细胞，比例越高，死亡率就越低。止血恢复和输血策略，水晶液体注射限制；早期使用血液和血液制品：对于大量出血的患者，建议早期注射血浆FFP或纤维蛋白原。如果需要继续注射血浆，建议血浆和红细胞的注射比例至少为1:2。目标将血红蛋白(Hb)水平保持在7090g/dL之间。如果出血明显，血栓弹性度表现为功能性纤维蛋白原缺乏，或者血浆纤维蛋白原水平低于1.52.0g/L，建议注射纤维蛋白原浓缩液或冷沉淀。纤维蛋白原浓缩物的起始容量为34g，冷沉淀物的起始容量为50mg/kg，70kg的成人约为1520个单位。血栓弹力也根据结果和纤维蛋白原水平决定是否继续注射。维持血小板数大于50109/L。对于持续出血和/或TBI的患者，最好将血小板计数保持在100109/L以上。注射的初始容量为血小板48个单位。建议早期注射凝血酶原复合浓缩液(PCC)，紧急逆转维生素k依赖性口服抗凝剂的作用。，建议在严重创伤出血或出血的患者尽快注射氨苯砜，在创伤后3小时内注射大量输血计划(MTP)药物(氯化钙、氨溴酸、重组激活人凝血因子)辅助治疗等；10分钟以上以1g负荷注入后，静脉注射8h以上1g。对于外伤出血患者，在去医院的路上，还建议首次注射氨苯砜。如果出血后持续出血，并采取通常的措施伴随创伤性凝血病，建议使用重组激活凝血因子 (RF a)。不建议对单纯头部损伤导致颅内出血的患者使用RF a。在大量输血中，最好监视钙浓度，保持在正常范围内。1小时内接受RBC 4 6个单位以上的患者要补充钙剂。对于没有反应的出血或低血压的患者，在实验室确认结果之前，要考虑使用钙。血压升高是钙补充剂的有效证据。要有效地评价容量恢复原则、极权主义、预防冲击恶化和预防再出血之间的优缺点。因此，麻醉师必须定期进行实验室检查，以密切观察手术进展，监控生命体征，指导液体治疗。血液成分的维持是实现止血的重要因素之一。要利用合理的红细胞、血浆、血小板比率进行补充治疗。血液制品要尽快使用。一旦适量血液产品能满足临床应用，应减少或全部停止应用结晶液。(3)低体温预防和治疗，一般再加热技术：手动外部再加热技术：去除湿透的衣服，简单地复盖患者，以尽量减少对流性热损失；积极的外部再加热技术：包括液体循环加热毯、流动加热器、热辐射加热器；主动核心再生技术：呼吸系统气体加热、腹膜和胸腔积液加热、液体加热静脉注射、体外循环再生。(4)纠正酸碱失衡，2013欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南度评价和监测血清乳酸水平或碱缺乏(BD)的出血和休克程度的敏感指标，产毒明确表示，应通过早期血液和液体注射、体温恢复改善组织灌注和氧传递。(5)选择镇静、镇痛、心血管抑制效果较轻的麻醉剂，使患者尽快进入深度适当、稳定的麻醉状态，从而缓解患者创伤引起的压力反应，提供良好的手术条件。结论，创伤患者治疗，时间是