内科护理学--第五节-糖尿病PPT课件

糖尿病DiabetesMellitus(DM),2,糖尿病知多少？,你知道什么是糖尿病吗？中国有多少人患有糖尿病？什么样的人容易患糖尿病？作为一个医学生，怎样诊断糖尿病？作为护理人员，你会给病人哪些建议？,3,概述,定义：由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合症。,流行病学：全世界人口约65亿糖尿病病人1.75亿中国人口约13亿中国糖尿病患者约3千万印度中国美国,4,分型,5,病因,6,发病机制,1型糖尿病1.遗传易感性2.启动自身免疫反应3.免疫学异常4.进行性胰岛B细胞功能丧失5.临床糖尿病6.胰岛B细胞完全破坏，症状明显,2型糖尿病,1.遗传易感性,2.胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷,3.糖耐量减低和空腹血糖调节受损,4.临床糖尿病,7,临床表现,一、代谢紊乱症群,糖尿病可以表现为“三多一少”。,8,二、并发症,急性并发症：糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症：大血管病变微血管病变神经病变糖尿病足,临床表现,9,1.糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是糖尿病最常见而严重的急性并发症。糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。(特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒),临床表现,10,（1）诱因1型糖尿病患者有自发酮症倾向。2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生DKA，常见的诱因包括：1)感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多。2)胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。3)应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等。4)有时还可以无明显诱因。,临床表现,11,（2）临床表现早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；酸中毒出现时表现：1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐2）呼吸系统：呼吸加深、加快有酮味（烂苹果）3）循环系统：脉细速、血压下降4）神经系统：常伴头痛、嗜睡或烦躁，最终各种反射迟钝或消失，病人昏迷。后期严重脱水，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷，也有少数病人出现腹痛等急腹症表现。,12,13,1.大血管病变动脉粥样硬化:患病率高,发病年龄轻，病情进展快心血管病变:冠心病,是2型糖尿病死亡的主要原因。脑血管病:中风下肢血管病变:坏疽,截肢，2.微血管病变微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。,14,毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病主要的微血管病变之一，常见于病史超过10年的患者，是1型糖尿病患者的主要死因，在2型糖尿病中，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。,糖尿病肾病,15,糖尿病病程超过10年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变，是糖尿病微血管病变的重要表现，是失明的主要原因之一。,糖尿病视网膜病变,I期微血管瘤背景性II期微血管瘤，出血并有硬性渗出III期出现软性渗出IV期新生血管形成，玻璃体出血增殖性V期机化物增生VI期继发性视网膜剥离，失明,16,期:微血管瘤出血,期:微血管瘤、出血、硬性渗出,期:棉絮状软性渗出,期:新生血管形成,期:机化物形成,期:继发性视网膜脱离失明,17,（2）周围神经(peripheralneuropathy)为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。,3.神经病变,（3）自主神经病变(autonomicneuropathy)a心血管体位性低血压、心律失常b消化系统胃轻瘫至腹胀c膀胱受累尿潴流、尿失禁d生殖系统阳痿、性功能障碍e其他包括出汗及皮肤温度异常、未察觉的低血糖及瞳孔改变,（1）中枢神经病变,18,4.糖尿病足（diabeticfoot）糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。,19,糖尿病足(diabeticfoot),0级:有危险因素，无溃疡,1级：浅溃疡，无感染,2级：深溃疡感染,3级：深溃疡感染骨病变或脓肿,20,糖尿病足(diabeticfoot),4级：局限性坏疽,5级：全足坏疽,21,22,实验室及其他检查,尿糖测定血糖测定葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定血浆胰岛素和C-肽测定其他：自身抗体测定,23,1.尿糖测定,尿糖阳性是发现和诊断糖尿病的重要线索但尿糖不能准确反映血糖变化情况可作为判断疗效的指标和调整降血糖药剂量的参考,2.血糖测定,血糖升高诊断糖尿病的主要依据检测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标静脉血浆葡萄糖（VPG），毛细血管全血葡萄糖（CBG）,实验室及其他检查,24,3.葡萄糖耐量试验,OGTT:当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。准备：试验前3天每天进食碳水化合物不可少于150g。应在清晨进行，禁食至少10h。葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg,总量不超过75g。方法：试验当天晨空腹取血后将糖溶于250-300ml，于35min内服下，服后30、60、120、180min取静脉血测葡萄糖。,IVGTT:,实验室及其他检查,25,4.糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定,GHbA1GHbA1c120天前812周糖化血清蛋白FA19天前23周意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据。,5.血浆胰岛素和C-肽测定,正常人空腹基础血浆胰岛素：520mu/l正常基础血浆C-肽水平：400Pmol/l意义：评价胰岛B细胞功能,不作为诊断糖尿病的依据。,实验室及其他检查,26,6.自身抗体测定,测定血中GAD抗体、ICA、IAA等胰岛自身抗体。1型糖尿病多为阳性，且滴度较高。2型糖尿病阳性率低。上述抗体的联合检测对1、2型糖尿病的鉴别有一定参考价值。,实验室及其他检查,27,诊断要点,糖尿病诊断新标准,1：糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，可以确诊2：糖尿病症状+空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!术语解释：1.空腹：指810小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值3.96.0mmol/L(70108mg/dl)4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.16.9mmol/L(110125mg/dl)5.空腹血浆血糖(FPG)7.0mmol/L(126mg/dl)，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)7.7mmol/L(6.6mmol/L，可进行运动；血糖6.0mmol/L左右，应先进食1015g碳水化合物，再运动；血糖13.916.7mmol/L者按1型糖尿病的强化治疗。,43,完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的“人工胰脏”,又叫“持续皮下胰岛素注射CSII”。,7.胰岛素泵,治疗措施,44,治疗措施,六酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症,45,六酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症,使用液体生理盐水。5%葡萄糖13.9mmol/L左右改输5%葡萄糖，并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按34g葡萄糖加1U胰岛素）。补液量补液量可按原体重10%估计。补液先快后慢，在头2小时内输入10002000ml，从26小时输入10002000ml。第1个24小时输液总量约40005000ml。严重失水可达60008000ml。可以同时开始胃肠补液，胃肠补液速度在头2小时约5001000ml。,46,六酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症,小剂量胰岛素（0.1U/kg/小时）治疗方案简便、有效、安全。常将普通胰岛素加入生理盐水中持续静滴；血糖下降速度每小时下降3.96.1mmol/L为宜；开始治疗后2小时血糖无肯定下降，提示患者对胰岛素敏感性低，胰岛素剂量加倍；输液过程中每12小时检测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮；尿酮消失后，根据患者尿糖、血糖及进食情况改为皮下注射胰岛素。,47,六酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症,一开始血钾正常或偏低的人可以立即补钾，一般第一日补钾6-8g，头2-4小时补钾1.0-1.5g，一般用氯化钾如血钾高或无尿，少尿（10mmol/L（相当与CO2CP11.213.5mmol/L）,无明显酸中毒深大呼吸者可以暂不补碱。,49,六酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症,休克:如休克严重经输液不能纠正，需分析原因，积极抗休克处理。严重感染：为本症常见诱因，应使用有效抗生素。心力衰竭：对于年老或原有心脏病者，注意调整输液量和速度。肾衰竭：为本症常见死因，注意预防，积极处理。脑水肿：若治疗后昏迷反加重，应警惕，并及时采取脱水治疗。,50,护理诊断,营养失调：低于机体需要量与胰岛素相对不足或绝对不足引起糖、脂肪、蛋白质代谢异常有关有感染的危险:与糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱所致的机体抵抗力降低、微循环障碍和周围神经病变、感觉异常有关知识缺乏：缺乏糖尿病的饮食、用药和自我护理知识潜在并发症：酮症,低血糖反应、高渗性昏迷,51,1.饮食护理2.体育锻炼3.口服降糖药物护理4.预防感染5.胰岛素治疗的护理6.潜在并发症(potentialcomplication)酮症酸中毒。7.潜在并发症低血糖。,护理措施,52,饮食治疗和护理,控制饮食：是一项基础治疗措施。1.标准体重：按病人年龄、性别、身高推算标准体重（身高cm105）2.计算每日所需总热量：根据标准体重及工作性质来计算，儿童、孕妇、乳母、营养不良者等应酌加，肥胖者酌减。3.食物中碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配碳水化合物占食物总热量的5060%蛋白质约占食物总热量的1215%脂肪占食物总热量的3035%4.热量分布：三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，四餐为1/7、2/7、2/7、2/7。,53,饮食治疗和护理,饮食护理：注意事项（1）严格定时进食。（2）控制饮食的关键在于控制总热量。（3）严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮、水果及各种含糖饮料等。（4）病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充适量食物，防止低血糖（5）保持大便通畅、多食含纤维素高的食物。（6）每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤。,54,milk,cheese(酸奶),fats,oils,sweets,meat,fish,beanspoultry(家禽肉),fruits,vegetables,bread,cereal(谷类),rice,pasta(面),Afoodpyramid,55,甜食不吃水果少吃主食限量少吃多餐远荤近素戒酒忌咸,糖尿病患者饮食注意要点,56,第一步：评价体型,体重指数：BMI=体重（公斤）身高（米）2,评价表：,刘先生的BMI=821.762=26.5（公斤/米2）,刘先生的体型：超重,知识到实践,57,理想体重（公斤）=实际身高(厘米)-105刘先生的理想体重=176-105=71公斤,第二步：计算理想体重,知识到实践,58,第三步：确定体力劳动类型,体力劳动对照表：,刘先生是机关干部，属于轻体力劳动者。,知识到实践,59,第四步：确定每日所需的总热量,总热量=理想体重(公斤)每日每公斤体重所需热量,总热量=71(公斤)20=1420千卡,不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡/公斤日),知识到实践,60,第五步：确定每日所需的食物交换份数,能产生90千卡热量的食物重量叫做一个交换份；如：35克馒头和200克菠菜均可产生90千卡热量，可记作一个交换份。,公式：总食物交换份数=总热量90,刘先生每天所需的食物总交换份数：14209016份,知识到实践,61,知识到实践,第六步：确定三大营养素的份数,三大营养素的热能分配比例,碳水化合物,脂肪,蛋白质,62,知识到实践,碳水化合物份数=总份数60%蛋白质份数=总份数15%脂肪份数=总份数25%,三大营养素的份数：,刘先生每日所需的三大营养素的份数：,碳水化合物份数=1660%10份蛋白质份数=1615%2份脂肪份数=1625%4份,63,知识到实践,第七步：确定六大类食物的交换份数,主要提供碳水化合物的食物及相应的份数：蔬菜类：1份水果类：1份谷薯类：碳水化合物份数-蔬菜份数-水果份数主要提供蛋白质的食物：豆乳类：2份瘦肉/鱼/蛋类：蛋白质份数-豆乳类份数主要提供脂肪的食物：油脂类：2份瘦肉/鱼/蛋类：脂肪份数油脂类份数,64,知识到实践,刘先生每天各类食物份数：蔬菜类：1份水果类：1份谷薯类：10-1-1=8份豆乳类：2份油脂类：2份瘦肉/鱼/蛋类：4-2=2份,65,知识到实践,第八步：确定食物份数的餐次分配,每天必须保证早、中、晚三餐。全天食物按照早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配。加餐量可占总热量的5-10%，并从正餐的量中扣除。,66,知识到实践,刘先生每日三餐的热量分配：,67,知识到实践,第九步：将食物份数换算为具体食物重量,每餐营养要均衡搭配，尽量做到每餐均含有碳水化合物、蛋白质、脂肪、纤维素、微量元素等营养物质。每种食物的每一交换份的重量(克)，可查询营养学课本。,68,知识到实践,刘先生的食谱,69,三运动治疗,促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢,治疗措施,70,休息与运动,项目：全身性、长时间、低强度、简单易行。,时间：餐后1小时开始。,运动量：靶心率=170年龄,原则：循序渐进、持之以恒、量力而行,方法：准备活动，锻炼，放松活动。,71,磺酰脲类与苯甲酸衍生物，刺激胰腺分泌胰岛素,脂肪组织,血糖,胃肠道,胰腺,肌肉,肝脏,胰岛素,二甲双胍抑制肝糖分解,糖苷酶抑制剂延缓胃肠道碳水化合物的消化和吸收,传统口服抗糖尿病药物,胰岛素增敏剂提高细胞对胰岛素的敏感性TZD,用药护理,72,三护理措施1.饮食护理2.体育锻炼3.口服降糖药物护理4.预防感染5.胰岛素治疗的护理6.潜在并发症(potentialcomplication)酮症酸中毒。7.潜在并发症低血糖。,观察药物不良反应：磺脲类药物：低血糖反应，特别是肝、肾功能不全和老年病人，其他副作用有胃肠道反应，偶有药物过敏如白细胞减少、贫血、皮肤瘙痒和皮疹。双胍类药物：食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属味、腹泻等，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。观察病人血糖、GHB、FA、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。,73,三护理措施1.饮食护理2.体育锻炼3.口服降糖药物护理4.预防感染5.胰岛素治疗的护理6.潜在并发症(potentialcomplication)酮症酸中毒。7.潜在并发症低血糖。,糖尿病足(diabeticfoot，DF).危险因素2足部观察与检查3保持足部清洁，避免感染4预防外伤5促进肢体的血液循环冬天注意足部的保暖经常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩静脉曲张患处。每天进行适度的运动，如散步、起坐等锻炼，以促进血液循环，避免同姿势站立过久。.积极戒烟,74,使用胰岛素注意事项1)准确用药：准确执行医嘱做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。普通胰岛素于饭前半小时皮下注射。2)吸药顺序长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素。)保存：)注射部位：皮肤疏松部位腹部上臂大腿臀部。）注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。）监测血糖：,护理程序,75,全身反应：低血糖反应：最常见，症状有饥饿感、头晕、乏力、出汗、心悸，甚而出现神经精神症状；过敏反应；胰岛素性水肿；屈光失常。,胰岛素不良反应的观察及处理,局部反应：注射局部皮肤红肿，皮下小结；皮下脂肪萎缩或增生。,护理程序,76,三护理措施1.饮食护理2.体育锻炼3.口服降糖药物护理4.预防感染5.胰岛素治疗的护理6.潜在并发症(potentialcomplication)酮症酸中毒。7.潜在并发症低血糖。,准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。液体输入量应在规定的时间内完成，胰岛素用量必须准确和及时。病人绝对卧床休息，注意保暖，预防褥疮和继发感染，昏迷者按昏迷护理。严密观察和记录：病人神志状态、瞳孔大小和对光反射、呼