江苏实施电子病历基本规范试行细则-苏州大学附属第一医院

苏州大学附属第一医院电子病历应用管理制度苏州大学附属第一医院电子病历应用管理制度第一章 总则 一、电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。 二、为规范我院电子病历运行和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部电子病历基本规范（试行）、病历书写基本规范、江苏省电子病历基本规范（试行）等细则，修订本制度，本制度适用于苏州大学附属第一医院电子病历的建立、使用、保存和管理。三、电子病历系统的建设必须满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，各级医务人员在使用电子病历时均需严格遵循本规范和制度。违反本制度并影响正常医疗秩序的将给予相应的处罚。第二章 电子病历的管理 一、各级医务人员不得利用电子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。 二、本院电子病历管理部门为医务部，负责制订并实施电子病历管理的规范和发展规划，指导、协调电子病历的运行实施；监督、稽查电子病历的使用；负责电子病历的质量控制等。病案室配备专职人员，具体负责住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。信息处负责电子病历系统的建设、运行和维护，确保电子病历系统的安全、稳定运行，负责对本单位工作人员的操作业务培训等。三、建立院级、科室、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。医疗质量控制为医务部，护理质量控制为护理部。 四、医务处根据卫生部病历书写基本规范和省卫生厅病历书写规范及江苏省电子病历基本规范（试行）细则设定对电子病历的质量监控要点，制定质量控制方案。五、各临床科室科主任和护士长作为科室管理电子病历使用管理的第一责任人，可以指定专人具体落实运行管理制度，并负责与医院管理部门协调沟通。六、根据电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员修改、调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何个人不得擅自调阅、复制电子病历。 七、住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，住院电子病历应在患者出院后三日封存归档，死亡病历七日归档，归档后由质量管理处统一管理。 八、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，打印纸质版本同步保存，保存的纸质版本需在上述规定时间内完整打印并有各级医护人员手写签名。九、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，打印出的纸质病历符合长期保存的要求。打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。 十、医院应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构； （四）患者授权委托的保险机构。 十一、质量管理处负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行； （六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 十二、公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医院在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。 十三、医院为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部医疗机构病历管理规定执行。 十四、医院受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。 十五、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医院在电子病历纸质版本每一页上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。 第三章 电子病历使用制度一、各级医护人员在电子病历录入时应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。二、电子病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）及省卫生厅病历书写规范、电子病历基本规范（试行）细则执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 三、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 四、医护人员在录入病史资料时，同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。五、操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，并经常更换密码。 六、电子病历书写人员应取得本医疗机构病历书写资格，实习、进修医务人员及试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予签名确认。七、电子病历系统设置医务人员使用、审查、修改的权限和时限： （一）权限划分：住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作；主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改下级医师病程、病历质量控制等操作；副主任、主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改下级医师病程、病历质量控制等操作；分管院长、医务部执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。 （二）时限设定：按照卫生部病历书写基本规范和省卫生厅病历书写规范、电子病历基本规范（试行）细则所规定的时限设定。医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写（录入）。因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（三）医技（影像检查、病理科）等岗位人员因诊断需要据权限可以浏览患者的病史资料，但不得修改、拷贝病历资料，护士登录护士工作站录入相应的护理记录。八、电子病历的修改应符合下列要求： （一）医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必须确认身份标识； （二）医务人员应按照开放权限修改电子病历，并由修改者进行签名后方可生效。 第四章 电子病历的安全保密制度 一、电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 二、操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，并经常更换密码。不得随意将本人用户名和密码透露给他人使用。亦严禁盗用他人的用户名和密码登录使用及越权限修改、调阅、复制电子病历。三、医务人员严禁向他人泄露患者的病历资料，信息处工作人员不得向患者及其代理人泄露病历资料，病历的复印和复制应由质量管理处按规定程序进行。四、信息处不得随意授权医务人员使用、审查、修改、解封病历的资格，亦不得对电子病历系统功能进行随意升级、修改，必须与医务部沟通后并征得医务部同意后方可进行。五、信息部门必须定期进行系统的维护，保证系统的安全、稳定运行。第五章 电子病历的应急预案一、医院成立有分管院长、医务部、护理部、信息处组成的电子病历系统应急管理委员会，保障系统突发系统故障和正常维护时医院正常的医疗行为的安全运行。二、信息处制定应急处理方案并成立系统硬件和软件应急处理小组，保证全天候24小时的系统维护和应急处理。一旦出现系统故障，应尽快恢复系统功能。三、电子病历系统出现故障时，临床医务人员应及时上报医务处、信息处，夜间上报行政总值班。信息处负责系统故障的及时处理，医务处负协调全院相关部门医疗应急工作。四、医务部和护理部密切配合，采用传统的书面医嘱处理程序保证医嘱的正常处理和执行，病历和病程的记录可以先以手工或使用文字处理软件编辑，待系统正常运行后再如实录入系统。五、其他相关部门，如药剂、财务、住院处等均应保证能以传统的方法进行应急处理，尽可能保障医疗的正常运行。附：1、苏大附一院电子病历领导小组成员及联系方式：组 长：侯建全：副组长：陈 亮： 成 员: 陈卫昌 朱晓黎 朱春荣 王海芳 谢道海 施从先 杨向军 杨惠林 秘 书: 高颖鹃 2、信息处应急队人员及联系方式：徐先泉 沈 艳 程东萍 张英时 第六章 （电子）病历质量管理方案一、健全电子病历质量监控体系建立科学合理的电子病历质量监控体系是加强电子病历质量监控的前提和基础。医院将进一步建立和完善电子病历质量监控组织，形成三级质控体系，一级质控，是指经治的主治医师对本组电子病历质量的质控；二级质控，由科内（病区）质控医师负责对全科（病区）的所有电子病历质量的监控；三级质控，是指医院病案管理委员会（医务部）对运行病历质量的实时监控。病案管理委员会专家通过质控平台，随机查看住院患者的病程记录、实验室检验结果、影像信息等，并对包括书写格式问题、书写时间性问题乃至深层次的诊治正确性、用药合理性问题等进行分析，同时将必要的分析意见反馈给科室。为保证各级质控组织发挥作用，医务处将制订各级质控组织的职责并负责督促落实。二、采取多层次多形式监控电子病历实行电子病历网上监控、现场抽查，定期检查等形式及院、科两级监控管理模式。(1)科室监控 ：以科室为质控主体进行自查，包括一、二级质控。在一级质控层次，医务部将通过一系统措施鼓励各临床科室治疗小组之间开展电子病历质量的互查，以便及时发现电子病历中存在的问题并及时进行自我整改。 (2)医院监控 ：一是医务部通过电子病历质控平台对全院所有电子病历的质量进行实时监控。二是医务部还将每月组织质控医师对各科电子病历质量进行检查，找出所查科室电子病历质量中存在的主要问题，解答病历书写者的疑问，检查结果及时反馈科室并跟踪整改情况。此外，医务部还将通过不定期医疗业务查房，检查各科电子病历质量情况，发现问题当面点评，并要求在规定时间内改正。三、确定电子病历监控重点重点监控对象主要是危重病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人、存在医疗纠纷的病人和各科室重点观察的病人等。重点监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，“三合理”角度入手，重点监控十四项医疗核心制度的落实情况。具体监控点包括以下八个方面：1.病历资料的准确性：重点监控现病史是否全面、具体；专科检查是否重点突出；临床诊断是否恰当、准确 ；鉴别诊断是否针对性强；诊疗计划是否符合病情需要；新增、更改或停止医嘱是否及时记录并说明理由；是否如实、详尽记录上级医师查房内容等。2.病历书写时效性：主要监控入院记录、首次病程录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程录、会诊记录等是否规范及时、全面、准确、客观。入院记录24小时内完成。首次病程记录8小时内完成。抢救记录（包括抢救后死亡的临终记录）6小时内完成。手术记录24小时内完成。出院记录在病人出院当日完成。上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认。3.医疗核心制度的落实情况：电子病历质控促进了医疗核心制度的落实，在电子病历中，能更真实体现医疗制度的贯彻落实情况，尤其是三级查房制度、交接班制度 、疑难病例讨论制度、临床用血审核制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、技术准入制度等医疗核心制度的落实情况。因此，加强电子病历质控，更能规范医疗行为，保证医疗安全。4、医患沟通制度是否落实到位及知情同意书签署情况：主要检查医患沟通记录单、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书，有创诊疗前的知情同意等，必须有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的知情同意书。各类知情同意书填写是否规范、及时。如诊断、治疗指征和措施、风险和预后、植入材料的厂家和价格等。告知的内容是否详尽。保护医患双方的合法权利。5.辅助检查的合理性：主要监控各种辅助检查结果的及时记录、及时分析、及时告知、及时处理。特别对特殊或有重要价值的辅助检查，查病程记录中有无说明；实验室检查结果，特别是阳性结果是否及时记录分析，及时进行处置。6.加强对重点病人的管理:加强对急症病人、危重、疑难、重大手术、二次手术、输血患者的管理。对重点患者，经管医师、值班医师应认真做好交接班工作；上级医师或科主任应做到及时查房，积极组织会诊及病例讨论。对危重患者、高危手术患者是否能及时组织诊治措施到位也是监控的内容之一，提前防范医疗风险。四、明确缺陷病历责任归属电子病历的整体质量如何主要取决于治疗小组成员，并且还涉及到整个科室甚至其它科室成员，因此明确缺陷病历的责任归属，是提高电子病历质量监控效果的重要环节。首先临床各级医师对电子病历质量的不同内容负有不同责任，住院医师主要负责首页、入、出院记录、首次病程记录、病程记录等病历资料的书写及质量。同时对对病历资料的准确性、及时性、真实性、完整性负责。主治医师重点负责核心医疗制度的落实（包括病例讨论、上级医师查房、会诊及抗生素合理使用、医患沟通、知情同意书的签署等），对病历的内涵质量负责，（包括诊断的确立，诊断依据及鉴别诊断的分析，诊疗计划的制定，诊疗常规的落实等）。随时检查住院医师书写的病历，纠正病历中的缺陷或错误，对住院医师书写的内容进行审签。主任（副主任）医师关键要负责疾病诊断正确性、治疗合理性等内涵质量部分。对住院医师书写的病历进行简要的分析和讲评，指出缺点和不足。五、建立质量监控信息的反馈及回复制度 督导人员及质控医生互查结果应及时反馈给所查科室，应加强与临床科室之间的沟通。病历检查结果必须进行反馈，改变以往只检查，不反馈的现象，只有通过反馈才能知道电子病历中问题的所在，使病历书写者从存在的问题中得到学习和提高。每次检查中发现的问题将以医疗质量检查整改通知单的形式送达临床科室主任，科主任对所提问题进行核实并签字确认；并组织召开科室医疗质量例会，分析现存问题，将整改措施于一周内反馈给医务处。通过以上反馈和整改，实现电子病历质量的持续改进。六、加大对病历质量的考核与奖惩力度 电子病历的监控结果将纳