第三章-分娩期妇女的护理

指导妇产科护理学的护士考试辅导第三章分娩期间妇女的护理怀孕28周及以后的胎儿及其附属物称为分娩，从分娩开始到母体全部分娩的过程。怀孕37至42周以下(259 293天)分娩，称为足月产。怀孕28至37周以下(196 258天)分娩称为早产。怀孕42周及以后(294天以上)分娩称为超时。第一节是影响生育的因素生产力酸度胎儿精神心理因素一、生产力产力是子宫收缩力(子宫收缩力)、腹肌、膈收缩力(通称腹部压力)、肛门肌肉收缩力等胎儿及其附属物在子宫中被强行吸引的力量。子宫收缩力是分娩的主要力量，扩大子宫颈，强迫胎儿分娩。腹肌、膈肌和肛门肌肉在第二次劳动过程中起辅助作用。(a)子宫收缩力分娩时子宫肌肉发生有规律的收缩，称为收缩，是产后的主要动力。子宫收缩使子宫颈消失，扩大子宫颈，胎儿先降露，胎盘分娩。产后正常子宫收缩有三个特点。1.节奏性收缩的节奏性是林产的重要标志之一。分娩后随着分娩的进行，每个子宫收缩的强度从弱到强(进行期间)，维持一段时间(极期)，之后进入间断期，从强到弱(退化期间)，直到间断性子宫肌肉松弛。这样重复，直到整个分娩结束。分娩开始时收缩持续了30秒，断断续续约5 6分钟。随着劳动过程的进行，收缩期越来越长，时间越来越短。宫口全部打开后，收缩最多缩短60秒，间歇缩短1 2分钟。随着子宫收缩强度的进行，子宫内压力在分娩初期约为25 30 mmhg，第一次分娩后为40 60 mmhg，第二次分娩期间为100150mmHg，间歇子宫内压力仅为6 12 mmhg。子宫收缩时，子宫肌壁血管受压，胎盘的血液循环受到影响，胎儿的血液供应减少，胎儿心率减慢。间歇期间，子宫肌纤维松弛，胎盘绒毛间隙的血流重新充电。子宫收缩和松弛交替，子宫内压力高时低，胎儿、母体血液循环恢复，有助于气体和物质交换。2.对称正常宫缩每次从左右侧宫角开始，以微波形式迅速集中到子宫底部，然后再扩散到子宫底部，引起协调的宫缩。叫做子宫收缩的对称性。3.极性子宫的基底收缩力最强，持续时间最长，向下逐渐减弱和缩短，宫缩的这种下行性梯度称为宫缩的极性。4.收缩复作用每次子宫肌纤维缩短，收缩后肌纤维再次松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维逐渐缩短，称为收缩复作用。随着分娩的进行，子宫的收缩频率加快，收缩作用使子宫肌纤维变厚、变短，子宫内体积逐渐减少，迫使胎儿先露，子宫颈逐渐变平和扩张。(b)腹肌和膈收缩力腹肌和膈收缩力(背压)是第二次劳动过程中分娩胎儿的主要辅助力量。宫口全部裂开，胎儿每次先露或羊水囊收缩，就会压迫盆底组织和肛门，反射性地产生排便感，这时产妇停止呼吸，用力，腹肌和膈收缩，腹部压力增加，导致胎儿分娩。如果产妇正确使用腹部压力，可以顺利传递胎儿和胎盘，如果产妇过早用力，就会使产妇疲劳，引起宫颈水肿，延长劳动过程。另外，腹部压力可以使胎盘在第三生产过程中分娩。(c)肛门肌肉收缩力在第二次劳动过程中，宫缩时肛门括约肌收缩有助于胎儿暴露在骨盆内，起到内部旋转和阳神根等作用，不仅有利于胎儿的分娩，还有助于第三次劳动过程中胎盘的传递。子宫收缩的节奏子宫收缩的对称性和极性二、酸度酸度分为胎儿分娩的通道，分骨酸度和延山道两部分。骨生产道路通常代表真正的骨盆。釜山路是由子宫颈、阴道、盆底等软组织组成的弯管。(a)骨骼生产图1.骨盆角度平面和直径线(1)骨盆入口平面(2)中间骨盆平面(3)骨盆出口平面2.骨盆轴和骨盆倾斜(1)骨盆轴(2)骨盆倾斜骨盆入口平面1)入口前后路径(实际连接路径):齿骨连接顶部中点到骶岬顶部中点的距离，平均值约为11厘米；2)入口的横径：左右长骨数字线之间的最大距离，平均约13厘米；是；是。3)入口倾斜直径：从左侧天花板关节到右侧髂骨数值的长突的距离是左侧倾斜路径。从右侧天花板关节到左侧髂骨水平的距离是右侧倾斜路径，平均约为12.75厘米。平面测量骨盆入口平面髂骨嵴髂骨可见直径千秋数值的外径对角直径骨盆入口前后直径(实际连接路径)骨盆入口横截面中间骨盆平面坐骨可见光直径(中间骨盆的横截面)骨盆出口平面坐骨结节直径出口后的丘脑途径耻骨弓角度(骨盆出口横截面)骨盆入口平面髂骨可见直径23-26间接估计骨盆入口横向长度髂骨嵴25-28间接估计骨盆入口横向长度千秋数值的外径18-20间接估计骨盆入口前后路径的长度对角直径12.5-13减去1.5 2厘米是骨盆入口前后的直径长度，称为真正的连接路径。入口前后路径11(实际接合路径)入口横向13中间骨盆平面1.长宽比：也称为坐骨棘轮直径。平均1Ocm的两个坐骨脊椎之间的距离是胎儿线路部通过中间骨盆的重要途径，其长度与传递机制密切相关。2.前后直径：齿骨连接下部的中点从两侧坐骨脊椎连接的中点到骶骨底部的距离，平均值约为11.5厘米。中间骨盆平面出口水平线也称为坐骨脊椎直径10厘米两个坐骨脊椎之间的距离是胎儿线路部位通过中间骨盆的重要途径，其长度与分娩机制有密切关系。骨盆出口平面1.出口前后径：齿骨连接后缘到骶关节之间的距离，平均约为11.5厘米。出口直径：也称为坐骨结节直径。两个坐骨结节内部边缘的距离，平均约9厘米。3.出口前矢状面：齿骨结合下半部到坐骨结节间直径中点的距离，平均约6厘米。4.出口后矢状面：骶关节和坐骨结节之间的直径中点之间的距离，平均约8.5厘米。骨盆出口平面出口水平线9出口后的丘脑途径8.5与坐骨结节的直径总和 15cm表明骨盆出口没有明显的狭窄耻骨弓角度90骨盆出口水平线的宽度(例如小于80)不正常骨盆轴和骨盆倾斜骨盆轴：是连接骨盆每个虚拟平面中点的曲线，称为骨盆轴。在此轴上，向上段向后，中间段向下，向下段向前。分娩时胎儿要沿这个轴完成分娩机制，分娩时也要在骨盆轴方向帮助胎儿分娩。骨盆倾斜：表示女性直立时骨盆入口平面和地面形成的角度，通常为60度。骨盆倾斜太大，影响胎儿头部凝聚力和传递。(b)软生产道路1.子宫下段的形成子宫下段是由子宫峡部形成的，不是大约1厘米的孕期。怀孕12周后，子宫峡部逐渐扩大为子宫的一部分，形成到妊娠末期的子宫下部，然后有规律的收缩使子宫下部延长到7 1 ocm，肌壁变薄，成为釜山岛的一部分。由于子宫肌纤维的收缩，子宫上部的肌壁增厚，子宫下部的肌壁逐渐变细。由于子宫上下部分的肌肉壁厚度不同，其间的子宫内部有一种环状隆起，称为生理收缩环。宫颈变化(1)子宫景观消失前，子宫颈长度为2 3厘米。分娩后子宫颈的牵引力和子宫收缩时羊水囊对子宫颈的压力，子宫颈内孔首先扩张，子宫颈管缩短，逐渐变短，变平。孕妇通常宫颈先消失，宫颈扩张，产妇子宫颈消失，宫颈扩张同时进行。(2)直到子宫颈口扩张到：产妇的颈椎外伸只允许指尖，而产妇可以容纳一根手指。产后子宫肌肉的收缩、收缩和前羊水囊引起的颈椎压迫，支持扩大颈椎。膜大部分在宫颈口附近打开全时自然破裂。破膜后，胎儿对子宫颈施加直接压迫，子宫颈扩大更为明显。随着分娩的进行，子宫的嘴从指尖逐渐增加到10厘米，怀孕足月的胎儿可以通过。3.盆底、阴部、会阴的变化发生在分娩后，胎儿先下降，直接压迫盆底，扩大阴部，使下位向前弯曲的圆筒形，阴部前壁短，后壁长，阴部外球面向前打开，粘膜皱纹展开，空洞度扩大。产妇的质量比较硬，膨胀缓慢，产妇的质量比较松，膨胀快。会阴通过胎儿暴露扩张和肛门括约肌扩张变薄，使5厘米厚的会阴2 4毫米，使胎儿能够分娩。怀孕期间结缔组织和肌纤维肥大，血管变粗，血液丰富，产后会阴会受到一定的压力，但如果分娩时会阴保护不当，就容易出现裂伤。三、胎儿胎儿能否成功通过产道取决于胎儿的大小、胎位和畸形。(a)胎儿大小(b)胎位(c)胎儿畸形(a)胎儿大小在分娩过程中，胎儿的大小是分娩不容易的重要因素之一。轮胎的头太大，轮胎直径大的话，尽管骨盆的正常大小，但不称相对性头带，会引起难产。1.胎儿头部颅骨胎儿头部颅骨由顶部、前头骨、颞骨各两个、枕骨组成。头骨之间的空隙叫做头骨，两个上骨叫做丘脑，上骨和额骨之间的冠状动脉，枕骨和上骨之间的人类辅音，颞骨和上骨之间的颞叶，两个前头骨之间的前额缝合。两个颅面之间的间隔更大，称为公门。在轮胎头前表示钻石的叫前门，前面的儿子叫大门。轮胎头部后面有三角形的叫后门，后门也叫小门。颅骨和雄蕊都复盖着软组织，在骨板上有一定的活动范围，胎儿头部具有一定的可塑性。分娩时稍微叠加颅骨，使颅骨变形，减少颅骨体积，有助于胎儿头部的传递。2.轮胎直径线双胜线：两侧上骨突出距离是胎儿头部的最大横径，临床用b型超声判断胎儿大小。一般妊娠足月平均9.3厘米左右。枕头直径：也称为前后路径。从鼻根到枕骨的距离是胎儿头部与此路径啮合，妊娠足月平均约11.3厘米。枕头下的前路径：也称为小坡度路径。从前廊中央到枕骨突下的距离为怀孕足月平均9.5厘米左右。枕头下巴路径：也称为大坡度路径，颌骨下中央到后门顶部的距离，妊娠足月平均12.5厘米。(b)胎位垂直型(头部或臀部)，胎体垂直轴与骨盆轴一致，容易通过山路。第一位是胎儿的头先通过产道，但要对丘脑及前后儿子进行彻底调查，才能确定胎座。丘脑缝和雄蕊是决定胎盘位置的重要标记。头部，分娩时重叠颅骨，使胎儿头部变形，直径变小，有助于胎儿头部的传递。臀位比胎儿头部周围小、软，分娩后分娩时质量不够扩张，胎儿头部传递时没有变形，胎儿头部难以传递。在横轴上，胎体垂直轴垂直于骨盆轴，妊娠足月出生的孩子无法通过产道，对产妇和婴儿构成巨大威胁。(c)胎儿畸形水痘，软体儿童等胎儿特定部位发育不良，胎儿头部或胎体太大，通过产道可能会出现困难。四、心理因素随着分娩的临近，大部分孕妇担心自己能否顺利分娩。分娩是生理现象，但分娩确实是产妇持续而强烈的压力来源。除了给产妇生理上的压力外，心理上也有影响。一般来说，产妇不仅担心分娩的安全性，而且对医疗人员有很大的依赖。他们往往处于对分娩的恐惧、痛苦、出血、难产等的恐惧、紧张和不安的精神心理状态。因此，产妇除了在产前诊所接受健康教育外，还要在分娩过程中耐心安慰产妇，介绍住院环境和职员，消除陌生感。做好住院评估，了解产妇怀孕的经过，了解产妇的心理要求，提供必要的护理支持。进一步说明分娩知识，释放技巧，得到产妇的协助。第二节正常分娩妇女的护理一、枕头露水传递机制第二，分娩的前兆三、分娩诊断四、劳动阶段五、劳动护理一、枕头露水传递机制分娩机制是指胎儿的线路部分符合骨盆各平面的不同形态，手动旋转，最小的路线通过山路的全过程。临床上枕叶最多，为95.55% 97.55%。1.连接2.下降3.弯下身来4.内部旋转5.伸展开来6.重置和外部旋转7.胎儿分娩凝聚力据说胎儿头部双头大直径进入骨盆入口平面，胎儿头部头骨的最低点接近或达到坐骨脊椎水平(分支)。产妇在预产期前1 2周，面对面分娩开始后，会进行很多配合。下降是轮胎头部沿骨盆轴移动的行为。子宫收缩的压力导致胎儿下降，下降通过分娩前的过程，并伴随其他运动。下降动作间歇进行，收缩时前进，间歇稍转。临床观察胎儿头部下降的程度，作为判断生产过程进行过程的重要标志。胎儿头部下降的程度可以通过肛门检查或阴道检查首先通过暴露颅骨最低点和坐骨脊柱之间的关系来确认。首先，如果露出头骨的最低点在坐骨脊椎级别显示为“0”，则脊椎的1厘米为“-1”，脊椎的1厘米为“1”，依此类推。弯曲胎儿头部继续下降到骨盆底部，处于半弯曲状态的胎儿头部枕骨撞击肛门括约肌及骨盆侧壁的阻力，通过杠杆使轮胎头部进一步低下，使下颌骨靠近胸部，胎儿头部啮合时，枕头直径变为枕头下的前径，从而适应产路的最小路径线，有助于胎儿头部继续减少。内部旋转轮胎头部旋转以匹配骨盆纵轴，矢状面接缝与中间骨盆和骨盆出口前后直径一致，称为内部旋转。内部旋转完成，开始拉伸完成内部旋转后，产妇的头部极度弯曲到外阴，由于腹部压迫和收缩，胎儿头部持续下降，肛门肌肉收缩力再次向前推胎儿头部。由于这两者的相互作用，在轮胎头部到达骨盆轴下部分的底部之前，胎儿头部垫到达耻骨联合下部分时，耻骨弓向杠杆头部逐渐向右伸展，胎儿头部的顶部，金额，鼻子，嘴，下巴依次传递。胎儿头部伸展后，胎儿双肩沿左侧倾斜路径进入骨盆入口。羊拉伸完成了重置和外部旋转胎儿头部传递后，胎儿双肩路径沿着骨盆入口的左侧倾斜路径下降。当胎儿的头部传递后，为了使胎儿的头部和轮胎的肩膀恢复正常，胎儿的头部和轮胎的肩膀向左旋转45，因此胎儿的头部和轮胎的肩膀连接正常，这称为复位。轮胎肩膀在骨盆内持续下降，前(右)肩膀向母体前方旋转45度，将胎儿肩膀直径转换为出口前后直径等方向，适应出口前后直径大于横竖