定西城镇职工医疗保险级统筹实施办法

定西市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法第一章 总 则第一条 为了规范城镇职工医疗保险市级统筹制度，维护参保单位和个人的合法权益，保障参保人员基本医疗需求，提高健康水平，根据中华人民共和国社会保险法等法律法规以及国家和省上有关城镇职工医疗保险政策规定，结合定西实际，制定本办法。第二条 全市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体经济组织（以下称用人单位）应当依照本办法规定参加城镇职工基本医疗保险，为本单位全部职工（含退休人员）或者雇工（以下称职工）缴纳医疗保险费。无雇工的城镇个体经济组织、未在用人单位参加城镇职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加本市城镇职工基本医疗保险。第三条 城镇职工医疗保险实行市级统筹、调剂使用、分级经办、属地管辖。第四条 城镇职工医疗保险市级统筹项目为基本医疗保险住院费用和个人帐户，特殊疾病门诊医疗费用和大病医疗保险医疗费用。第五条 人力资源和社会保障部门是城镇职工医疗保险工作的主管部门，负责城镇职工医疗保险的组织实施和监督管理工作。社会保险经办机构提供本级城镇职工医疗保险服务，负责用人单位和个人的参保登记、医疗保险费核定、医疗保险待遇支付、基金预决算管理等工作。财政部门负责城镇职工医疗保险基金管理，对基金使用情况进行监督；负责将单位缴费财政负担部分足额列入预算，并及时拨付到位。审计部门负责对城镇职工基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。地税部门负责城镇职工基本医疗保险基金的征缴工作。卫计、发改、药品监督、民政、工会等部门按照各自职责，协同做好城镇职工基本医疗保险管理工作。第六条 城镇职工基本医疗保险应坚持保障水平与全市经济发展水平相适应、用人单位和职工个人应保尽保、基本医疗保险费由用人单位与职工双方共同负担以及建立医患双方制约机制的原则。第七条 用人单位和职工个人负有依法履行缴纳城镇职工医疗保险费的义务，参保人员依法享有城镇职工医疗保险待遇的权利。第八条 人力资源和社会保障部门及经办机构发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政予以解决。第九条 建立健全城镇职工基本医疗保险统筹基金、职工大病医疗保险调剂金上解制度。各县区社会保险经办机构须在每年3月30日前将辖区内所有用人单位、参保人员缴费核定方案和结果报市社会保险经办机构备案。县区财政每年6月30日前按城镇职工基本医疗保险、职工大病医疗保险当年应征缴额的2%-5向市财政上解调剂金。上解比例由市社会保险经办机构根据当年的医疗保险基金收支结余情况确定。对没有完成征缴计划和调剂金上解任务的，其待遇支付缺口由县区政府自行解决。调剂金上解及管理按照定西市城镇职工医疗保险调剂金管理制度(定人社发20178号)执行。第二章 参保登记和缴费第十条 用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向同级社会保险经办机构申请办理社会保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核登记。灵活就业人员应当向户口所在地或居住登记地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。第十一条 参保单位的名称、住所地、法定代表人、银行帐号、职工工资总额、人员增减等登记事项发生变化的，在发生变化的当月向社会保险经办机构如实申报，办理变更手续。参保单位依法终止的，应当自终止之日起30日内，到社会保险经办机构注销社会保险登记。第十二条 城镇职工基本医疗保险按照上年度的工资收入确定缴费基数。每年缴费基数确定上下限基准数，工资收入在基准数60至300范围内的，按照实际工资收入确定缴费基数；工资收入超过基准数300以上部分，不计入缴费基数；低于基准数60的，按照基准数的60确定缴费基数。基准数按照每年省上公布的职工养老保险缴费基数确定。灵活就业人员和农民工参加城镇职工基本医疗保险以本人养老保险的缴费基数为基本医疗保险的缴费基数。第十三条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费比例为职工工资总额的6，职工缴费比例为2，退休人员个人不缴费；灵活就业人员选择缴费比例为4或8；个体经济组织选择3或6%的比例缴纳，其从业人员个人对应1或2%的比例缴纳。第十四条 用人单位按照社会保险经办机构核定的应缴纳的医疗保险费数额及时向地税部门申报缴纳，其中：（一）财政全额拨款单位，由各级社会保险经办机构核定后，单位缴费部分由同级财政足额列入预算。（二）财政差额拨款单位，单位缴费部分由用人单位负责缴纳。（三）中央、省属国家机关、事业单位由所在单位负责缴纳。（四）职工个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资收入中代扣后向地税部门缴纳。第十五条 失业人员在领取失业保险金期间，参加城镇职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。具体按照省人社厅、省财政厅关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知（甘人社通2011212号）要求执行。第十六条 参加城镇职工基本医疗保险的人员须连续缴费至退休，退休时缴费年限累计达到15年以上的，退休后个人不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。办理退休手续时未达到最低缴费年限的，一次性缴纳不足年限(按月计算)的基本医疗保险费, 缴费后享受退休人员基本医疗保险待遇。以用人单位登记参保的，以上年度全省在岗职工平均工资为缴费基数,由用人单位按规定一次性缴纳，属于财政负担的由同级财政一次性拨付；以城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与用人单位终止劳动关系人员身份登记参保的及退职人员, 以上年度全省在岗职工平均工资为基数按规定的比例补缴。一次性缴费金额（180月-实际缴费月数）全省上年度在岗职工年平均工资12缴费比例1.1。2012年5月17日前已经享受城镇职工基本医疗保险退休待遇的人员，不受最低缴费年限的限制。第十七条 用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费。第三章 基本医疗保险统筹基金和个人账户第十八条 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。统筹基金和个人帐户分别核算，不得相互挤占。第十九条 统筹基金用于参保人员住院费用报销、特殊疾病门诊医疗费补助和调剂金（县区）。统筹基金来源包括：（一）全部参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后的剩余部分；（二）银行利息；（三）滞纳金；（四）财政补贴；（五）其它收入。第二十条 职工个人账户资金用于本人的医疗健康支出，不得提取现金或挪作他用。职工个人资金按照银行同期居民活期存款利率计息，本息归个人所有，跨年度结转使用，可以继承。第四章 基本医疗保险待遇第二十一条 城镇职工基本医疗保险待遇包括住院费用统筹、特殊疾病门诊医疗费用统筹和个人帐户。第二十二条 享受城镇职工医疗保险待遇按以下规定办理：（一）用人单位和职工履行缴费义务后，职工个人从次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工中断缴费3个月以上的，职工个人不能享受基本医疗保险待遇，按规定补缴后可以享受基本医疗保险待遇。（二）灵活就业人员按自然年度一次性缴费，首次缴费的自缴费之日起满3个月后开始享受城镇职工医疗保险待遇。中断缴费一年以内续保且补缴中断期间的基本医疗保险费用后，可恢复享受基本医疗保险待遇。中断缴费超过一年续保的，续保后补缴欠费且连续足额缴费3个月后，享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。第二十三条 参保人员持本人社会保障卡在全市直接结算的定点医疗机构就医，只需结清按医疗保险政策规定由参保患者个人承担的医疗费用，其它费用由社会保险经办机构和定点医疗机构结算，按规定享受基本医疗保险待遇。第二十四条 城镇职工基本医疗保险住院费用统筹基金支付的起付线、最高支付限额、个人自付比例及在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的住院医疗费用报销比例和住院床位费按下表所列标准执行：参保类别医疗机构管辖权限医院级别起付线(元)个人自付比例%报销比例%床位费(元/日/人)最高支付限额(万元/年)城镇职工本市一级及以下医院3001090107二级医院600128815三级医院1000158520外市转市外医院1500208020说明：1.异地安置人员就医执行本市对应级别医疗机构的相关政策。2.城镇职工医疗保险最高支付限额的计算以出院日期为准。第二十五条 城镇职工基本医疗保险服务范围和标准，执行甘肃省城镇职工基本医疗保险药品目录、甘肃省城镇职工基本医疗保险诊疗项目、甘肃省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目（以下简称“三个目录”）的规定。参保患者使用“三个目录”中乙类项目的先自付5%，再按城镇职工医疗保险政策规定报销。使用“三个目录”外的自费项目需经患者本人或家属同意签字。第二十六条 各级中医医院在本院使用取得批准文号、经物价部门定价和人力资源和社会保障部门确认备案的院内中药制剂，纳入城镇基本医疗保险用药范围。参保人员使用符合甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录的针炙推拿、手法复位、夹板固定、拔火罐、小针刀等中医适宜技术而发生的费用纳入城镇基本医疗保险支付范围。参保人员在定点中医医院住院发生的中医药医疗费用报销比例较同级医院提高10%。第二十七条 参保人员在定点医疗机构急诊、抢救、留观并收治入院治疗的，所发生的医疗费用合并计算，按一次住院处理。参保人员在定点医疗机构急诊、抢救、留观期间死亡的，发生的门诊医疗费用按住院费用予以报销。第二十八条 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，可向参保地社会保险经办机构申请办理城镇职工医疗保险异地备案手续，在居住地所发生的住院费用按规定享受异地安置人员城镇职工医疗保险待遇。转诊外市治疗人员所发生的住院费用，执行转外治疗的相关政策。第二十九条 城镇职工基本医疗保险个人账户的划拨。职工按当年缴费工资的3.6划拨；退休人员按发放的退休费或养老金的2划拨。按8 %缴费的灵活就业人员享受城镇职工基本医疗保险待遇，退休后按2%划转个人账户；按4 %缴费的灵活就业人员不建立个人帐户。在本办法实施前按4%缴纳医疗保险费的灵活就业人员，选择8%缴费的补齐相应的医疗保险费后，在补缴医保费的下月按规定一次性补划补费期间的个人账户资金，之后按规定正常划转。第三十条 参保人员不得有下列骗取城镇职工基本医疗保险待遇或者套取城镇职工基本医疗保险基金的行为：（一）与医院串通介绍不符合住院标准的参保人员住院；（二）将本人的社会保障卡转借他人使用；（三）伪造或者冒用他人的社会保障卡就医；（四）伪造、涂改医药费票据和医疗文书，虚报、冒领城镇职工基本医疗保险基金；（五）倒卖城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目单和医用材料；（六）其他套取城镇职工基本医疗保险基金的行为。第三十一条 参保单位不得有下列骗取城镇职工基本医疗保险待遇或者套取城镇职工基本医疗保险基金的行为：（一）将不属于城镇职工基本医疗保险范围的人员列入城镇职工基本医疗保险范围；（二）提供虚假材料，造成城镇职工基本医疗保险基金损失；（三）其他造成城镇职工基本医疗保险基金损失的行为。第五章 特殊门诊医疗费统筹第三十二条 特殊疾病门诊统筹所需资金从城镇职工基本医疗保险统筹基金中支付，原则上不单独筹资，但要单独列账，单独统计。第三十三条 特殊疾病门诊的申报与确认。（一）凡符合特殊门诊病种的参保人员，需办理长期门诊治疗的，凭参保凭证到同级社会保险经办机构领取填报定西市城镇职工基本医疗保险特殊门诊疾病申请表(一式两份)，并附本人近一年内有关病情证明材料(住院病历、诊断证明、诊断依据等)申报。符合特殊疾病门诊两个病种以上的，患者选择报销一个病种。（二）社会保险经办机构凭二级以上公立医院一年内的住院病历可作为参保患者特殊疾病门诊认定的依据。（三）市、县区社会保险经办机构根据申报病种及相关资料组织参保人员进行定期特殊疾病门诊体检，体检结果由专家组（随机抽取3名或5名专家）按照特殊疾病门诊医疗临床指征及诊治范围进行严格审核，并根据病情变化情况不定期通知本人到指定医院进行复查鉴定。对符合条件的，经同级社会保险经办机构核准后，发给特殊疾病门诊就医证（卡）。同时上报市社会保险经办机构备案。（四）建立基本医疗保险特殊疾病门诊准入退出机制。社会保险经办机构要严格按照特殊疾病门诊准入标准审查纳入统筹管理。对于经治疗病情好转后达不到准入标准的特殊门诊病人要及时予以退出。(五)市、县区建立城镇职工基本医疗保险特殊门诊鉴定医疗卫生专家库，列入专家库医疗卫生专业技术人员应具备高级专业技术职务任职资格和良好的职业品德。第三十四条 实行特殊疾病门诊必须是参保职工，在特殊疾病门诊年度最高支付限额之内，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准范围的医疗费按70%的比例在城镇职工基本医疗保险基金中支付。具体病种和相应的最高支付限额见下表。基本医疗保险特殊疾病门诊病种和年度最高支付限额序号病种名称最高限额（元/人.年）1慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析300002恶性肿瘤(含白血病)100003器官移植抗排异治疗300004慢性肾功能衰竭非透析阶段50005血友病30006重型系统性红斑狼疮50007慢性再生障碍性贫血100008苯丙酮尿症(18岁以下)30009精神分裂症500010慢性活动性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗)，肝硬化(失代偿期)2000,1000011心脏瓣膜置换抗凝治疗300012急性心肌梗塞介入治疗术后500013强直性脊柱炎500014原发性高血压病(级及以上)200015脑梗塞、脑出血恢复期300016类风湿性关节炎500017糖尿病伴并发症300018癫痫200019支气管哮喘200020重症帕金森氏病3000说明：1.第10项慢性活动性肝炎和肝硬化每人年最高限额分别为2000元和10000元。 2.限额在5000元（含5000元）以上的须二级以上公立医院诊疗。第三十五条 符合特殊疾病门诊的参保人员须在定点医药机构诊治和购药。定点医药机构原则上一年内不能变更。因居住地迁移、病情需要等原因确需变更的，须经同级社会保险经办机构审核同意。对特殊疾病门诊的服务管理，由市社会保险经办机构结合实际制定具体实施方案。（一）特殊疾病门诊患者本人在申请表中选择定点医疗机构和定点零售药店。（二）特殊疾病门诊患者在定点医药机构进行特殊疾病门诊就医和购药时，应出示特殊疾病门诊就医证（卡），接诊医师核实参保人员身份后，根据病症进行对症治疗，并在特殊门诊病历上详细记录病情、治疗方案及购药情况。（三）定点医疗机构接诊医师对特殊疾病门诊患者应在基本医疗保险“三个目录”的范围内，按照制定的治疗计划“因病施治、合理用药”，一次处方给药量最长不超过一个月。对因病情需要使用“三个目录”内部分支付及“三个目录”外的药品和诊疗时需征得本人同意并在病历上签字。定点医疗机构医疗保险办公室对特殊门诊患者要建立健康档案，以备经办机构随时核查。第三十六条 参保人员发生的下列特殊疾病门诊费用，统筹基金不予支付：1.在非定点医疗机构和非定点药店发生的门诊费用；2.超出药品目录范围、用量和诊疗项目及支付标准的门诊费用；3.住院期间发生的门诊费用；4.欠缴基本医疗保险费期间发生的门诊费用；5.其他违反基本医疗保险政策规定的门诊费用。第三十七条 特殊疾病门诊医疗费用的结算。特殊疾病患者诊治发生在基本医疗保险政策范围内的特殊疾病门诊医疗费用，凭有效身份证明、特殊门诊病历、费用结算单、处方等材料按规定时间到同级社会保险经办机构结算。第六章 职工大病医疗保险第三十八条 参加城镇职工基本医疗保险的职工和退休人员应当参加大病医疗保险。大病医疗保险资金的来源：（一）用人单位和参保职工个人缴纳大病医疗保险费；（二）从城镇职工基本医疗保险统筹基金当年结余中按5%调剂的部分；（三）同级财政补贴；（四）其他收入。第三十九条 大病医疗保险资金的筹集由用人单位和职工共同缴纳，用人单位每人每年缴纳60元，职工每人每年缴纳120元，由用人单位代扣后于当年一次性缴清。灵活就业人员每人每年缴纳180元。 第四十条 大病医疗保险资金用于参保职工在一个统筹年度内住院费用和特殊疾病门诊费用累计超过基本医疗保险最高支付限额以上部分，符合基本医疗保险管理规定以及药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准的大病医疗费用，从大病医疗保险资金中报销85%，年最高支付限额为60万元。第七章 医疗保险服务机构管理第四十一条 城镇职工基本医疗保险的医疗机构和零售药店实行定点协议管理。定点医药机构按照合理布局、总量控制、择优选定、协议管理的原则，根据本地医疗保障需求合理确定。同级社会保险经办机构与其签订定点医疗服务协议后，方可从事城镇职工基本医疗保险服务。具体按定西市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理有关规定执行。 第四十二条 建立分级诊疗、双向转诊制度。对确因病情需要转往上级医疗机构治疗的患者，须由县级以上医疗机构出具转院就医证明，经分管院长签字，并在社会保险经办机构备案后方可逐级转诊转院治疗，待病情相对稳定后，再转到下级定点医疗机构治疗。第四十三条 建立医疗保险住院协查制度。社会保险经办机构对异地住院的参保人员，可以委托住院地社会保险经办机构进行协查。本市各级社会保险经办机构在收到外市医疗保险经办机构的委托书后，应对异地住院人员进行核查，并将结果及时反馈委托方。第四十四条 各定点医疗机构要加强对外购药品、外检费用的监管。除确因病情急需的外购药品、外检项目外一律不得进入住院费报销。第四十五条 积极探索推行城镇职工医疗保险付费方式改革，控制医疗服务成本，提高保障绩效。结合基金预算管理，探索实行总额控制办法；结合住院和特殊门诊，推行按病种、按人头、按床日等付费方式改革。具体按市人力资源和社会保障部门会同市财政部门制定的有关政策执行。第四十六条 定点医疗机构应当遵守下列规定：（一）设立专门的医疗保险管理机构和医疗保险窗口；（二）使用有统一医疗保险标志的结算单；（三）实行挂号、诊疗、划价、记帐、交费、取药一条龙服务制度并提供医疗费用日清单查询服务；（四）执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准；（五）因病施治，合理检查，合理用药，合理收费；（六）实行医药分开核算，分别管理。第四十七条 定点医疗机构及其工作人员在提供城镇职工基本医疗服务过程中，不得有下列行为：（一）将不符合享受城镇职工基本医疗保险待遇条件人员的医疗费用纳入城镇职工基本医疗保险基金支付范围；（二）将城镇职工基本医疗保险基金支付范围外的费用纳入城镇职工基本医疗保险基金支付范围；（三）违反临床诊疗技术常规，将未经门诊检查或者不符合住院指征的病人收治住院；（四）违反临床诊疗技术常规，将应当一次连续住院治疗过程分解为两次或者多次住院；（五）采用虚假宣传，或者通过承诺减免应当由个人支付的医疗费用、提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院；（六）违反卫计行政主管部门制定的住院病人管理规定，已经办理了住院手续但允许病人不住院接受治疗；（七）伪造医学文书；（八）虚报医疗费用；（九）与患者串通冒名住院；（十）医嘱与实际检查、治疗情况以及检查、治疗情况与病情不符；（十一）违反物价管理规定；（十二）其他骗取或者套取城镇职工基本医疗保险基金的行为。第四十八条 定点零售药店及其工作人员在提供城镇职工基本医疗服务过程中，不得有下列行为：（一）不按处方规定配(售)药品；（二）将不属于医保个人账户支付范围内的商品换为属于医保个人账户支付范围内的药品和医疗器械进行销售；（三）为参保人员个人帐户提供变现服务；（四）其他套取城镇职工基本医疗保险基金的行为。第四十九条 社会保险经办机构应当定期向社会公布签订服务协议的医疗机构和零售药店名单，定期向社会公布各定点医疗机构平均住院费用、平均住院天数、患者负担比例、转院率等信息，方便参保人员选择就医。第五十条 落实定点医疗机构医疗服务质量考核制度。具体按定西市城镇医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法执行。第八章 医疗保险基金的管理和监督 第五十一条 城镇职工基本医疗保险基金单独核算，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位或个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。第五十二条 城镇职工基本医疗保险基金实行预决算制度和社会保险基金财务会计制度。社会保险经办机构要完善落实预决算制度、财务会计制度、内部审计制度和统筹基金预警报告制度。当统筹基金出现超常支出时，各级社会保险经办机构应当认真分析原因，提出防范措施，并及时向同级人力资源和社会保障部门报告，由市人力资源和社会保障部门会同财政部门汇总、分析、研究后报市政府。第五十三条 建立监督检查制度。人力资源和社会保障部门会同卫生和计划生育委员会、发展和改革委员会、食品药品监督管理、财政等部门，对定点医疗机构、定点零售药店贯彻