2014年职工基本医疗保险办法实施细则

2014年职工基本医疗保险办法实施细则关于发布台州市职工基本医疗保险办法实施细则的通知日期：12013-10-12 113:1:40仁生2013196号县(市、区)人力资源和社会保障局，市直各单位：为贯彻台州市职工基本医疗保险办法(台法正2013)6号文，我们制定了台州市职工基本医疗保险办法实施细则，现印发给你们，请遵照执行。台州市人力资源和社会保障局2013年8月8日台州市职工基本医疗保险办法实施细则根据台州市职工基本医疗保险办法(以下简称办法)，制定本实施细则。一、台州市范围内的下列单位和个人为职工基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)参保对象：(一)各类企业、民办非企业单位(以下简称企业单位)及其与之形成劳动关系的职工；(二)国家机关、事业单位、社会团体(以下简称机关、事业单位)及其职工；(三)机关、事业单位与职工建立劳动关系；(四)有职工和与之形成劳动关系的个体工商户；(五)经人力资源和社会保障行政主管部门和授权部门批准退休(含辞职)符合基本医疗保险规定的人员；(六)根据职工基本养老保险规定，尚未达到法定退休年龄的台州市城镇户籍人员(包括无职工个体工商户)，以及已参加城镇基本医疗保险，现与用人单位终止或终止劳动关系的人员(以下简称灵活就业人员)；(七)按协议规定缴纳基本医疗保险费的人员(以下简称共同缴费人员)。上述参加基本医疗保险的用人单位职工和灵活就业人员必须按规定同时参加其他职工的社会保险，不得参加选择性保险。二、参加基本医疗保险的单位，必须携带下列资料到市、区社会保险经办机构(以下简称社会保险经办机构)办理参保手续：(一)企业提供用人单位社会保险登记表；机关、事业单位提供企业法人登记证或设立批准书；新建单位应当在取得营业执照或者获准设立后1个月内，到相应的社会保险经办机构办理社会保险登记手续。(2) 社会保险参保人员变动增减表。纳入公务员医疗补助序列管理的人员应提供编制部门批准的国家机关事业单位人员进编审批表或组织人事部门的人员调动介绍信。用人单位必须在30日内携带相关材料到社会保险经办机构为新录用人员办理参保手续。三、尚未达到法定退休年龄的非从业个体工商户、台州市城镇户籍人员参加基本医疗保险，持营业执照(复印件)、户口簿、本人身份证、职工养老保险手册等证件，到相应的社会保险机构办理参保登记和首次缴费申报手续。已参加城镇基本医疗保险并与用人单位终止或终止劳动关系的，应在合同终止或终止后3个月内，持原用人单位出具的终止(解除)劳动关系证明及其他相关证明，到社会保险经办机构办理继续参加基本医疗保险手续。上述人员在参加(继续)基本医疗保险的同时，必须办理职工基本养老保险等社会保险手续。仅参加职工养老保险但未同时参加基本医疗保险的，视为已参保但未及时参加基本医疗保险。当他们申请基本医疗保险时，他们必须五、参保单位工作调动、退休、死亡以及与参保单位终止(解除)劳动关系，由原参保单位和本人各自缴纳应缴纳的基本医疗保险费，并自变更之日起30日内，到社会保险经办机构办理调动、变更、注销等手续。灵活就业人员办理退休手续或死亡，本人或亲属应在30日内到社会保险经办机构办理相关手续。由于参保单位或参保人员未按规定及时办理变更手续，造成医疗费用无法报销的，由参保单位或参保人员负责。六、职工工资总额计算口径。(一)企业单位全体职工工资总额是直接支付给本单位全体职工(包括下岗职工和退休职工等)的劳动报酬总额(包括小时工资、计件工资、奖金、津贴、加班工资和特殊情况下支付的工资)。企业支付给再就业的退休人员和参加企业劳动的学生的补贴等项目不计入工资总额。企业单位所有职工工资总额低于本单位所有参保人员工资总额的，基本医疗保险费按参保人员工资总额支付。(二)机关事业单位以外设立的劳动合同制职工基本医疗保险费的缴纳参照企业缴费办法执行。七、上一年度全省在岗职工平均工资、上一年度当地在岗职工平均工资、上一年度全市平均工资、重大疾病医疗保险缴费金额等缴费和待遇标准，由市、区人力资源和社会保障部门于每年6月公布。八、共同缴费人员按社会保障卡缴纳基本医疗保险费，市本级和区有其他规定的，按原约定办法继续缴纳医疗保险费附加部分，享受原约定的医疗保险待遇。九、基本医疗保险费缴费基数原则上与职工基本养老保险费缴费基数相同(机关、事业单位职工除外)，由当地税务部门征收。十、重大疾病医疗保险费由参保人员支付。付款方式是：(一)参保单位职工由参保单位代扣代缴，并随基本医疗保险费一并缴纳；(二)实行基本养老金社会化支付的退休人员，经被保险人书面授权，可以委托支付机构按月代扣代缴基本养老金，并统一分配给社会保险经办机构。从单位领取退休养老金(或抚恤金)的人员，由参保单位代扣代缴，并与单位基本医疗保险费一并缴纳。(三)灵活就业人员应当随缴费一并缴纳基本医疗保险费；(四)一次性缴纳基本医疗保险费但不按月由本人向社会保险经办机构缴纳基本养老金。十一、用人单位和参保人员应当按时足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费原则上不得减免，也不得延期。参保单位确有困难且暂时无力支付的，应向当地税务部门提出书面申请，经审核同意后方可延期支付。延期支付凭证应当及时报送社会保险经办机构，延期支付期满后，欠款应当全额偿还。未按规定缴纳基本医疗保险费的，按照台州市区城镇职工基本医疗保险证历本第24条的规定办理。十二、参保人员办理退休(退职)手续后，基本医疗保险缴费年限不满20年的，按下列规定由参保单位或参保人员一次性补缴满20年的，可继续享受基本医疗保险待遇：(一)以办理缴费手续前一年全省在岗职工平均工资为缴费基数；(二)机关、事业单位职工由用人单位按补充缴费基数的10%缴纳；(三)企业和个体工商户的职工被保险人在办理退休手续后30日内未办理医疗保险补缴手续的，从次月起停止享受基本医疗保险待遇。补缴手续在三个月内完成的，从补缴之日起恢复基本医疗保险待遇；补缴时间超过三个月的，在办理补缴手续六个月后开始享受基本医疗保险待遇。2010年底前退休且已按月缴纳基本医疗保险的退休人员(每个医疗保险年度的缴费基数按本单位7月份职工人均缴费基数确定)，仍按职工缴费方式按月缴纳基本医疗保险，直至死亡。十三、单位改制按下列方法提取医疗保险费：(一)办法实施后，企业改制按以下缴费标准缴纳基本医疗保险费并享受相应待遇：1、按月缴纳基本医疗保险的退休人员，按改制前上一年度全省在岗职工平均工资的8%标准，从实际年龄至75岁计算，由企业一次性缴纳基本医疗保险费。75周岁以上或不足5年的提取，按5年提取；2、未参保的退休人员，按改制前去年全省在岗职工平均工资的8%标准，由企业一次性缴纳20年基本医疗保险费。3、男年满50周岁或女年满40周岁的在职职工，按上年全省在职职工平均工资的8%标准，并以每年3%的增幅，计算到法定退休年龄。医疗保险规定的缴费年限不足20年后补足20年的，按法定退休年龄当年补足部分缴费基数。4、男性50岁以下或女性40岁以下在职职工，按职工本人参加基本医疗保险前的连续工龄，由企业按改制前一年全省在职职工平均工资的5%标准计提基本医疗保险费，保留期计算为医疗保险缴费年限。企业改制后，新企业或职工本人将继续参加基本医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费，如未能及时继续缴纳，保险将被视为中断。5、国有(集体)企业改制、破产、关闭、退休人员的个人账户资金由各区单独提取和管理，在职职工是否建立个人账户由各区自行确定。(二)事业单位改制，按下列方法提取基本医疗保险费：1、退休人员、自谋职业人员参照企业单位标准提取基本医疗保险费；2、更换劳动关系，提前退休人员按台市委办200645号文件提取基本医疗保险费。十四、被保险人的年龄以当年6月30日为基准日，年龄从当年7月至次年6月变化的人员个人账户不变。在36岁、46岁和70岁时，个人账户的比例将从下一个医疗保险年度开始调整。但是，对于当年退休的人员，其个人账户的比例将从社会保险机构办理退休手续后的第二个月开始调整。十五、由社会保险经办机构建立和管理的个人账户资金按月划转。用人单位和参保人员未缴纳或未缴纳基本医疗保险费的，参保人员个人账户资金暂不划转，按照补充缴费的规定予以划转。十六、参保机关、事业单位当年个人账户资金在本人年度限额范围内允许透支。参保人员因工作调动、未缴保险费、死亡等原因造成一年不满12个月的，透支部分由所在单位予以报销二十、参保人员调离台州市后，由单位或个人凭相关证明到社会保险经办机构办理个人账户转移手续，个人账户资金的实际余额随转移，并终止基本医疗保险关系。二十一、台州市以外的参保人员，凭原参保社会保险经办机构出具的相关证明，到社会保险经办机构办理个人账户转移手续。属于社会保险经办机构统一设立和管理的，社会保险经办机构应当按照规定为其建立个人账户；被保险单位的设立和管理，由社会保险经办机构将个人账户划转到被保险单位；单位暂不执行的，由社会保险经办机构管理。二十二、终止基本医疗保险关系的，从办理终止手续之日起，停止享受基本医疗保险待遇。因工作调动、终止(解除)劳动关系等原因停止缴纳医疗保险的，自办理手续之日起停止享受基本医疗保险待遇，逾期未办理续保手续的，自暂停之日起恢复享受医疗保险待遇。逾期未办理续保手续的，视为保险中断。二十三、享受基本医疗保险待遇的参保人员在待遇生效前已住院治疗的，从待遇生效之日起零医疗费用一次住院计算，待遇生效前的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。二十四、参保人员住院期间转院、在二级医疗机构连续住院(指参保人员住院期间因病情需要中途转院，凭转院证明转院至另一指定医疗机构，并在转院后24小时内复诊)治疗所发生的医疗费用，按一级医疗机构的标准计算起付标准，其报销比例按二级医疗机构的诊疗标准分别计算。二十五、参保人员连续住院一年以上(365天)，每满一年的医疗费用按出院结算。二十六、参保人员在医院办理退休手续时，其住院医疗费用、个人负担比例按退休人员标准计算。二十七、门诊(含急诊)医疗费用不得计入住院费用。参保人在定点医疗机构(包括无床位的医疗机构转到其他定点医疗机构住院)或急诊抢救(指心肺复苏抢救、大出血抢救、因严重创伤、烧伤、中毒、窒息、休克、器官衰竭等原因导致呼吸或循环不稳定患者的抢救)后转入医院的，住院或抢救期间的医疗费用可计入住院费用，但已在门诊用信用卡记录的部分不计入住院费用。二十八、参保人员一般门(急)医管理：(一)参保人员持挂历和社会保障卡在市人力资源和社会保障部门公布的定点医疗机构、定点药店选择门诊就医、购药，但在定点药店购买处方药必须持有定点医疗机构开具的处方；(二)个人账户由社会保险经办机构设立和管理的被保险人，由定点医疗机构(药店)的医疗保险机构收取费用，其余由个人直接支付。(3)对于单位设立个人账户的参保人员，医疗保险年度内刷卡累计的普通门诊医疗费用中低于门诊可抵扣标准的部分由个人承担，超过刷卡累计的门诊可抵扣标准的部分按照办法第29条的有关规定办理。医疗费用由医保支付部分在de中核算(二)定点医疗机构在接收参保人员住院治疗时，可适当提前收取医疗费用。原则上，预付款总额应为预计医疗费用总额减去社会保险机构按照规定可能拨付的金额后的余额；(三)定点医疗机构对符合住院条件的参保人员，在核实其相关证件和登记相关信息后，对其住院费用实行核算。入住医疗机构不具备入住条件，需要在其他定点医疗机构入住的，在其他定点医疗机构的入住费用计入入住医疗机构的住院费用记账；因疾病治疗需要，不能从其他定点医疗机构购买药品的，从其他医疗机构购买药品的费用原则上由住院医疗机构计入住院医