《糖尿病足的诊治指南解读》-谷涌铨PPT课件

，1、糖尿病足诊断和治疗指南解读古永泉，张健，王忠浩首都医科大学血管外科研究所首都宣武医院血管外科。第2，1部分，糖尿病足概念，3，1，几个重要概念(1)，1，糖尿病下肢缺血和下肢动脉硬化的区别没有根本区别。两者都有糖尿病和动脉硬化两种现象。哪个病变先有，哪个病变后有。动脉硬化是脂质代谢紊乱的结果之一，合并糖尿病糖代谢紊乱，动脉硬化的病变自然恶化。4，几个重要概念(2)，“糖尿病下肢缺血”是糖尿病患者同时引起下肢动脉硬化闭塞的原因，发生前后如果具备这两个因素，就称为糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血的临床特点大体上与单纯动脉硬化引起的下肢缺血相似，但症状和体征更为严重。主要症状：早期缺血症状：脚麻木，皮肤寒冷，活动后才有疼痛，间歇性跛行。中期补偿期，即脚休息疼痛；进行性组织缺损：主要包括足部溃疡者(甚至溃疡和感染)和足部部分组织坏疽(包括坏死和感染)。在这里，我们比较清楚地认识到这两者的区别和联系。5，几个重要概念(1)，2，糖尿病下肢缺血和单纯下肢动脉硬化症的区别？(1)两者都以动脉粥样硬化为病理基础。(2)糖尿病下肢缺血包括动脉硬化和中间硬化。(3)严重性不同。(4)处理困难的程度不同。(5)预后不同。6，几个重要概念(3)，3，“糖尿病脚”的概念是1956年Oakley首次提出的，1972年，Catterall将其定义为神经病变引起的感觉丧失，缺血引起的活力丧失，感染的脚合并。糖尿病足不是一种症状，而是一组足部病变。第一个是糖尿病患者，第二个是脚组织营养障碍(溃疡或坏疽)，第三个是下肢神经或血管疾病。三个必要事项之一不能称为糖尿病族。没有组织缺陷的脚可以是“高危脚”。感染不是必需的，但大部分可能会感染。特别是在缺血的情况下，很容易感染。7，糖尿病脚的概念，糖尿病脚的概念，Oakley在1956年首次亮相。1972年，Catterall定义为神经病变引起的感觉丧失和缺血引起的活力丧失，合并感染的脚。糖尿病是严重的并发症，障碍和致死性很强。8，糖尿病性动脉硬化的严重性，1，糖尿病的严重性不是糖尿病本身，而是并发症。糖尿病引起的血管疾病是并发症的基础。研究结果显示，与糖尿病患者相比，发生动脉硬化的概率是19倍，50岁以上糖尿病患者的40倍。3、糖尿病动脉硬化患者肢体缺血的发生率进一步提高。据调查，糖尿病坏疽的发生率是男性糖尿病患者中非糖尿病患者的53倍，比女性高71倍。美国每年因糖尿病坏疽而切除4万多人。9，非常严重的缺血，10，非常严重的缺血，11，非常严重的缺血，12，截肢概念，根据糖尿病脚的国际临床指南进行截肢定义：1，截肢：一个肢体的远端切除。2、重复截肢：以前的截肢没有治疗，再次远端开始截肢。3，新的切割：以前切割的患处治疗后，远程开始切割。4，小切割：在踝部及其以下水平关节处。5、大截肢：踝肱截肢：主要是膝盖和膝盖截肢。第13，2部分，糖尿病足的流行病学，糖尿病和血管疾病及其特点，14，1，国外流行病学资料，1，所有非创伤性低截肢手术中糖尿病患者占40-60%。2、糖尿病相关的低远端切割中，85%发生在足溃疡发生后。据调查，糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是外伤导致的或恶化的。4、糖尿病患者足部溃疡的流行率为4%-10%。15，2，国内流行病学资料，1，我国多器官资料为50岁以上糖尿病人口下肢动脉疾病的比例为19.47%。2、单中心研究60岁以上糖尿病患者下肢动脉疾病的比例为35.36%。3、北京地区多中心研究2型糖尿病下肢血管疾病的发生率为90.8%，其中严重异常占43.3%。4、糖尿病患者的双下肢病变呈对称发育。16、流行病学资料(1)，50岁以上糖尿病患者外周动脉闭塞性疾病相关因素分析-管珩磨、刘志敏、李伟等，中国医学杂志，2007年；87 (1): 23-27。1、15家医院参与，共1397例；2，选择标准：50岁以上年龄组的2型糖尿病患者至少有一个危险因素，如吸烟、高血压或血脂异常。3、排除标准：a，切断者；b、1月脑血管或心肌梗塞的作者；c、血液透析或肾移植。17，4，诊断(1)垫诊断：ABI1400cm/s除外，暗示动脉硬化。18，结果1，1397名中垫患病率为19.47%，男性18.3%(122/664)，女性20.45%(150/733)。2、糖尿病患者，50岁年龄段的患病率为11.9%，70岁以上垫患病率为31.9%，80岁以上人口比70岁PAD患病率高3倍以上，比60岁高7倍以上。19，流行病学资料(2)，1，具有心血管危险因素的老年糖尿病患者有较高的下肢动脉疾病患病率-王爱红，许长荣，王玉珍等，老年医学和保健，2005；11 (3): 147-149。以ABI为基准诊断标准，2例糖尿病患者505例；结果：垫总患病率为19.41%。其中=60岁占33.33%，40岁，疾病5年的第二型糖尿病患者393人，进行病史检查、体检、生化检查和下肢血管多普勒超声检查的综合观察表，综合研究方法。22，下肢血管疾病的性质分为4种，动脉内膜厚度不厚(1.2毫米)，米2分左右正常，轻微硬化(内膜不厚，但回声强，没有斑块)，中度硬化(有轻微斑块或狭窄)，2分，23，斑块正常(未发现)0分1分1分1分2分2分3分以下正常0分0分0分轻度狭窄(狭窄30% 50%) 1分1分中度及重度狭窄(狭窄50% 75%) 1分2分阻断，24分，根据正常病变，只有一种性质，轻度2种中度3种中度4种都是非常严重的，25，下腔血管疾病的发生率及严重度，下肢8例(2.0%)间歇性跛行28例(7.1%)，双侧股动脉杂音27例(6.87%)仅左杂音5例右后动脉搏动2例消失，双侧消失仅13例(3.31%)从左侧消失，右8例消失6例，26例胫骨后动脉搏动消失，双侧消失25例(6.36%)从左侧消失1例(6.36%)。右侧消失1例超声检查：36例(9.2%)轻微病变(1种病变)42例(10.7%)中度(2种病变)145例(36.9%)中度(3种病变)122例，27，糖尿病动脉硬化特征及相关因素的研究，1，回顾性研究2001年12月-2005年12月我院同期治疗的动脉硬化所致下肢缺血患者的资料。2、比较分析：203名糖尿病患者，120名非糖尿病患者-古永泉、张健等。老年糖尿病下肢动脉硬化的临床特征及相关因素研究，中国老年多器官疾病杂志，2007年；6 (5): 325-328，28，结果(1)，1，糖尿病组发病年龄平均为67.9岁，非糖尿病组平均为75.7岁，发病年龄7.8年前；2，糖尿病组男女的比例为2.233601，非糖尿病组男女的比例为4333611；3、双下肢病变-血管造影显示糖尿病组：80.6%非糖尿病组：73.1%P0.05，29，结果(2)，1，病变包含位置：糖尿病组：包括股动脉及其远动脉在内的多个；非糖尿病组：股动脉和近动脉2，包括多平面病变：糖尿病组：包括多平面。I型股动脉及其近端病变多发生在非糖尿病患者(p 0.01)；II型-单纯股动脉病，非糖尿病患者异常(p 0.01)；3型-股动脉及其远端病变，糖尿病异常(p 0.01)；IV型糖尿病患者引起的全多段病变(P0.05)。30、糖尿病下肢缺血成像特征，胫骨前动脉疾病率：64.5%，胫骨动脉疾病率：59.9%，腓骨动脉疾病率：31.6%，动脉中膜钙化和踝动脉多。-中国糖尿病杂志，13 (6): 412。31、糖尿病患者动脉硬化的特点，与非糖尿病患者血管硬化相比：1、发病年龄较大，3、性别差异无4、各部位病变5、病变发生得更远(主动脉-髂动脉很少疲劳吗？-嗯？(I)糖尿病足国际临床指南，32，3，糖尿病和血管疾病摘要，33，(a)血管因素与糖尿病的关系(1)，1，外周血管疾病是影响糖尿病足溃疡预后的最重要因素。2、周围血管疾病一般可以通过简单的临床检查发现：肤色、温度、背部动脉搏动、踝部血压测量。3、使用无创血管检查，可以评估糖尿病足溃疡痊愈的概率。踝部和有时脚趾血压测量会因动脉中间钙化而出现不准确的评价结果。4.缺血引起的静止性疼痛可能会因糖尿病患者周围神经病变而消失。34，(a)血管因素与糖尿病的关系(2)，5，微血管病不是足部溃疡的主要原因。6、保守治疗方案包括步行计划(没有足溃疡或坏疽)、适当的鞋袜、戒烟、积极治疗高血压和高脂血症等。7、血管重建率和四肢结构率在糖尿病患者和非糖尿病患者之间没有差异。因此，糖尿病不能成为拒绝血管重建的原因。35，糖尿病患者动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中间硬化。电子引起的缺血是由动脉狭窄和闭合引起的。后者是动脉的中间钙化使血管变硬的管道。因此，中间动脉硬化不会引起缺血，但硬化的动脉严重影响动脉血压的间接测定。微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。36，第3部分，糖尿病脚的预后，37，耶户，意大利一家研究组对1107名糖尿病下肢缺血患者进行了8年的前瞻性研究(多器官)。最终结果是溃疡，截肢，死亡，38，第4部分，糖尿病脚的治疗，39，糖尿病足的类型一般分为三种类型：神经、缺血、神经缺血型(也称为混合型)。但是国内研究结果显示，糖尿病足为混合型，第二位为缺血型，单纯神经型比较罕见。对于神经病变，还缺乏有效的治疗方法，对于缺血性病变，通过重建下肢血流，大部分患者可以获得一定的疗效。即使出现混合病变，如果血流重建成功，神经病变也会部分缓解。，40，医生的对策是综合治疗，1，改善循环，血糖控制，抗感染，局部debridement敷料，营养神经，支持治疗6环2，我们提出：6环为基础，(1)降压，调脂，调脂(2)截肢(节肢)，41，下肢血液供应的重建，是为了避免切面或减少切面。42，1，下肢血液供应的重建方法，1，下肢动脉血管内介入治疗：包括股动脉异常疾病的介入和膝盖小动脉的介入等措施：血管内超声消融，血管内斑块切除等。2、下肢动脉旁路移植术：现有主髂动脉-股-在这里包括动脉旁路移植术，下肢小动脉旁路移植术。3、下肢干细胞移植(骨髓血、外周血、脐带血和胚胎干细胞)4、其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜切除术、动脉内膜下形成、大网膜下垂体移植、近端动脉旁路术小腿腹再动脉化等。43，第二，下肢血液供应重建原则(1)，大血管(腹，髂动脉)病变：1，介入或旁路术，或两者-混合性手术。2、不适合干细胞移植或其他措施，44，例如，45，腹主动脉缩窄和支架置入后。46，47，48，49，50，51，52、下肢血液供应重建原则(2)、中间血管(股、在这里动脉)病变：1，首选介入或旁路术，或两者都是2，条件富人可以选择干细胞移植或其他措施。53，例子，54，55，56，股-膝动脉人工血管旁路移植术。57，股动脉人工血管旁路移植术。58，股动脉人工血管旁路移植术。59，下肢血液重建原则(3)，小血管疾病-膝盖小动脉：胫骨前动脉和腓骨动脉及脚动脉1，远端动脉流出道好，患者身体允许，可以选择动脉旁路移植；2、远端动脉流出道好，患者身体不良，可以选择小气囊整形；3、远端动脉流出道不足，可以选择小气球或自体干细胞移植。注：由于自体干细胞移植在全国没有普及，因此该方法在指南中没有特别强调和提炼。60，例如，61，62，首选下大远端动脉旁路移植术，63，胫骨前动脉处理，64，65，选择下大远端动脉旁路移植术。66，首选桡动脉介入，67，首选桡动脉介入，68，优选小腿动脉介入术。69，4 weeksafteroperation，before operation，首选干细胞移植