护理不良事件分析

涪陵康联中医医院护理不良事件分析与对策,曾红2018年7月,护理不良事件分级,0级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：死亡。,大纲,一、2018年护理不良事件上报概述二、不良事件环节分析三、不良事件整改措施,一、2018年护理不良事件上报概述,不良事件上报分布,2017年1-7月，我院共上报护理不良事件10例。因各种原因引起不良事件，给患者及医院带来损失责任人的罚款共计340元。杜绝差错事故，切断源头刻不容缓。,各类不良事件因素占有率,查对制度不严占有率=3/10100%=30%责任心不强占有率=5/10100%=50%专业技能欠缺占有率=2/10100%=20%,各类不良因素占有率,10例不良事件分析,查对制度不严原因分析1、核心制度执行力：违反核心制度之查对制度不严，未严格执行每班交接并签字。2、主观臆断：认为白班护士白药正确，夜班护士未仔细查对，低年资护士有疑惑不求证，盲目执行导致不良事件发生。3、溶媒颜色改变，不同颜色溶媒相近查对不严导致连续班次执行错误。,14例不良事件分析,4、我院3.4月份新护士较多，独立完成工作缺乏“慎独”精神，底子薄弱，查对不严格造成溶媒错误。5、安瓶大小颜色相近，护士未仔细核对而造成不良事件发生。,10例不良事件环节分析,5、晨间输液病人较多，配药护士既要配在院病人的静脉用药，又要负责急诊用药，因此容易出现用药错误。,10例不良事件环节分析,责任心不强原因分析1、我院护士属N0-N1级护士，责任心较差差，法律意识淡漠，存在依赖心理，觉得凡事有科室护士长担当，自我松懈意识强。2、午间、夜间等高危时段病房响铃频繁，值班人员少，天气炎热，护士容易产生疲劳感，巡视不到位导致护患矛盾。,10例不良事件环节分析,3、护士对输液记录卡的重要性认识不足，对执行医嘱的原始资料重视不够，因此造成漏签率增加。,10例不良事件分析,专业技能欠缺1、对护理操作技能规范不熟悉。2、护理技能操作时对人体解剖功能不熟悉3、特别是手术室护士基础操作技能差，应更改手术病人流程，导尿或置留置针、胃管等在手术室完成，提高她们应急反应能力。,10例不良事件分析,4、独立倒班的新护士对静脉采血对应的真空采血管不熟悉，导致采血管错误从新穿刺造成病人痛苦。5、独立倒班的新护士对特殊药物如甘露醇使用注意事项不清，结晶后为何不能输注不明白。,10例不良事件环节分析,宣教不到位原因分析1、我院老年患者居多，护士宣教时交流困难。卫生间有梯步应有明显标识。2、护士入院各类宣教不仔细，高危时段预见性差，对高危病人评估不够，造成不同程度的跌倒。,各类护理不良事件鱼骨分析图,患者因素,医嘱执行,家庭因素,侥幸心理,依赖心理,环境改变,主观臆断,药物颜色相似,护士因素,意识不强,巡视不到位,预见性差,流程不熟悉,配制剂量误差,三、不良事件整改措施,不良事件奖惩,1、2018年17月我院护理部共上报10例不良事件，2、，“”级8例，“”级2例。3、根据等级划分及责任人具体情节给予10-150元罚款，共计罚款340元。4、每上报一例不良事件奖励20元。,不良事件整改措施,整改措施1、院科两级加强护士安全意识培训，安全知识教育，特别是年轻护理人员和新近护士。2、各项规章制度流程的修订以及加强环节管理，各种标识清晰等，有效的防止各种不良事件的发生。,不良事件整改措施,3、溶媒更换颜色，及时上报药剂科反映到生产厂家，尽量恢复原包装，科室通过警觉性，减少差错事故发生。4、强化护理人员的责任心和使命感，“三基”培训不仅强调理论与技能，同时加强护士礼仪与“慎独”精神的培训。,不良事件整改措施,5、加强入院患者各类宣教，特别是老年疾患，注重高危时段、高危患者的评估，加强巡视，防止跌倒及坠床，从而减少病人的痛苦和经济损失。6、高年资护士坚持严格带教，遵循“放手不放眼的原则”手术室护士加强培训和好学精神。,不良事件整改措施,