临沂市医疗机构消毒与感染控制监测调查表

附件1临沂市医疗机构消毒与感染控制监测问卷一、疾病预防控制机构基本信息调查表单位：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _1.医院消毒与感染控制监测工作所在部门的名称：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _2.本部门的主要职责：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _3.基本实验室信息：3.1是否有独立实验室：_ _ _ _ _ 1是，2否；3.2实验室生物安全等级：_ _ _ _ _ _ _ _3.3实验室业务空间(M2):_ _ _ _ _ _ _ _3.4设备总价值(万元):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _3.5本次监测工作所需的主要设备清单：设备名称模型设定购买时间(月)当前技术手术状态价值(万元)评论生物安全柜微生物培养器空气微生物采样器压力蒸汽灭菌器温度和压力监控设备三磷酸腺苷生物识别消毒剂残留快速检测仪注：1)如果有多台类似设备，请在备注栏中注明数量。如果没有此类设备，请在备注栏中注明“无”。2)当前技术状态：1好，2差；3)该值等于每台设备单价的总和；4)如果有其他重要设备，请填写下面的空格；4.医院消毒感染控制和监测人员基本情况：4.1从事医院消毒感染控制和监测的技术人员总数：_ _ _；4.1教育背景：专科及以下，本科，硕士，博士；4.2职称：初级及以下、中级、亚热带、高级。4.3年消毒和感官控制工作经验：3年以下，3-5年，5-10年，10年以上。项目负责人：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _联系号码：_ _ _ _ _电子邮件：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _工作负责人：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _联系电话：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _电子邮件：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _调查日期：_ _ _ _ _ _，调查人员：_ _ _ _ _ _审查人员：_ _ _ _ _ _二、医疗机构基本情况调查表单位：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _1.医院的基本情况1.1医院全称：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _；1.2医院等级：_ _ _ _ _ 1级医院、2级医院、3级医院、4级医院；1.3医院类型：1所综合医院、2所专科医院、3所中医医院、4所保健医院和5所其他医院；1.4床位数(张):1.5年出院人员：_ _ _ _ _ _ _；1.6年门诊和急诊就诊时间：_ _ _ _ _ _ _；1.7员工人数(人):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _；其中，1.7.1医生人数(人):1.7.2护理人员数量(人):_ _ _ _，1.7.3其他卫生技术人员人数：_ _ _ _ _ _ _。2.医院感染管理机构的基本情况2.1是否建立了医院感染管理组织：_ _ _ _ _ 1是，2否；2.2医院感染管理机构名称：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _上级部门名称：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _2.2.3。医院感染管理机构人员基本信息2.3.1医院感染管理人员：_ _ _ _ _ _ 1是(专职：_ _ _ _ _ _兼职：_ _ _ _ _ _)，2否2.3.2教育背景：专科或以下学历，本科，硕士和博士。2.3.3专业职称：初级及以下、中级、亚热带、高级；2.3.4年的消毒和感官控制工作：3年以下、3-5年、5-10年、10年以上；2.4。医院感染监测的基本情况2.4.1是否进行了综合监测_ 1是，2否；2.4.2综合监控范围_ 1楼，2个部门；2.4.3是否进行有针对性的监测_ 1是，2否；2.4.4目标监控的内容：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .2.4.5是否有相关的医院感染监控软件：_ _ _ _ _ _ 1是，2否；3.消毒供应中心或房间：_ _ _ _ _ 1是，2否3.1是否有自动清洁和消毒设备3.2 cssd洗涤水类型(多种选择):_1自来水、2软化水、3去离子水、4蒸馏水3.3 CSSD是否有以下包装材料：3.3.1硬容器：_ _ _ _ _ 1是，2否；3.3.2一次性医用皱纹纸：_ _ _ _ _ 1是，2否；3.3.3纸和塑料袋：_ _ _ _ _ 1是，2否；3.3.4纸袋：_ _ _ _ _ 1是，2否；3.3.5无纺布：_ _ _ _ _ 1是，2否；3.3.6纺织品(布):_ 1是，2否；3.4消毒供应室工作人员：_ _ _ _ _ _ 1人(专职：_ _ _ _ _ _兼职：_ _ _ _ _ _)，2人无3.4.1教育背景：专科或以下学历，本科，硕士和博士。3.4.2职称：初级及以下、中级、亚热带、高级。3.4.3年感官控制工作经验：3年以下、3-5年、5-10年、10年以上；3.5。消毒设备的基本情况(包括整个医院)消毒器名称模型体积(l)使用部门激活日期注：1)包括医院压力蒸汽灭菌器、双氧水低温等离子灭菌器、环氧乙烷灭菌器、低温甲醛熏蒸灭菌器等各种灭菌设备。名称包括消毒器的品牌名称和商品名称。2)可以附加附加页面。4.传染病科的基本情况4.1传染病病房：4.1.1地区是否按疾病划分：_ 1是，2否；4.1.2是否有负压病房：_ 1是，2否；4.1.3是否有空气处理设备：_ _ _ _ _ 1是，2否4.1.4手部卫生设施：4.1.4.1中是否有非手动水龙头：_ _ _ _ _ 1是，2否；4.1.4.2洗手产品的类型有：_ _ _ _ _ 1香皂、2洗手液和3种其他产品。4.1.4.3干手产品类型：1条毛巾、2条一次性纸巾、3台自动空气干燥器、4台其他；4.1.4.4中是否有快干手部消毒剂：_ _ _ _ _ 1是，2否4.2肠道门诊基本情况：4.2.1全职与否：_ _ _ _ _ 1是，2否；4.2.2这是特殊房间吗：_ _ _ _ _ 1是，2否；4.2.3厕所是否特殊：_ 1是，2否4.2.4手部卫生设施：4.2.4.1中是否有非手动水龙头：_ 1是，2否；4.2.4.2洗手产品的类型有：_ _ _ _ _ 1香皂、2洗手液和3种其他产品。4.2.4.3干手产品类型：1条毛巾、2条一次性纸巾、3台自动空气干燥器、4台其他；4.2.4.4中是否有快干手部消毒剂：_ _ _ _ _ 1是，2否4.3发热门诊基本情况：4.3.1是否有空气处理设备：_ _ _ _ _ 1是，2否4.3.2手部卫生设施：4.3.2.1中是否有非手动水龙头：_ _ _ _ _ 1是，2否；4.3.2.2洗手产品的类型有：_ _ _ _ _ 1香皂、2洗手液和3种其他产品。4.3.2.3干手产品类型：1条毛巾、2条一次性纸巾、3台自动空气干燥器、4台其他；4.3.2.4中是否有快干手部消毒剂：_ _ _ _ _ 1是，2否5.内窥镜室： _ _ _ _ _ 1有，2无；5.1内窥镜总数(件):5.1.1消化内镜数量(件):5.1.2气道内窥镜检查的数量(件):_ _ _ _。5.2设置：5.2.1是否有独立的清洗消毒室：_ _ _ _ _ 1是，2否；5.2.2是否有内窥镜储物柜：_ _ _ _ _ 1是，2否；5.2.3是否有通风设施：_ _ _ _ _ 1是，2否；5.3是否有清洁和消毒记录：_ _ _ _ _ 1是，2否5.4清洗消毒设备和设施：5.4.1是否有专门的流动水清洗消毒池：_ _ _ _ _ 1是，2否；5.4.1.1中清洗消毒罐的数量：_ _ _ _ _ _ _；5.4.2是否有负压吸引装置：_ _ _ _ _ 1是，2否；5.4.3是否有超声波清洗机：_ _ _ _ _ 1是，2否；5.4.4是否有高压水枪：_ _ _ _ _ 1是，2否；5.4.5是否有干燥设备：_ _ _ _ _ 1是，2否5.4.6最终冲洗水的类型：_ _ _ _1自来水，2软化水，3去离子水，4蒸馏水，5无菌水。5.5内窥镜专业(兼职)清洗消毒人员：5.5.1专职内窥镜消毒器数量为_ _ _ _ _ _；5.5.2教育背景：专科或以下学历，本科，硕士和博士。5.5.3专业职称：初级及以下、中级、亚热带、高级。5.5.4服务年限：3年或以下、3-5年、5-10年、10年以上。6.手术室基本情况： _ _ _ _ _ 1是，2否；6.1手术室总数：_ _ _ _ _ _ _，其中：6 . 1 . 1 100级手术室数量：6 . 1 . 2 1000级手术室数量：613万级手术室：_ _ _ _ _，6.1.4普通手术室数量：_ _ _ _ _ _ _。6.2是否有独立的清洁消毒供应室(部门):_ 1是，2否；7.重症监护室基本情况： _ _ _ _ _ 1是，2否；. 1重症监护室病房数量：_ _ _ _ _ _ _，其中，7.1.1负压重症监护室病房数量：_ _ _ _ _ _ _；清洁度等级：_ _ _ _ _ _ _。7.1.2洁净重症监护室的数量：_ _ _ _ _ _ _，洁净度等级：_ _ _ _ _ _ _。7.2手部卫生设施：7.2.1是否有非手动水龙头：_ _ _ _ _ 1是，2否；7.2.2洗手产品的类型：_ _ _ _ _ 1香皂、2洗手液、3其他；7.2.3干手产品类型：1条毛巾、2条一次性纸巾、3台自动空气干燥器、4台其他；7.2.4是否有快干手部消毒剂：_ _ _ _ _ 1是，2否8.口腔科基础信息： _ 1独立口腔科第二第三附属其他科室(_ _ _)8.1口腔诊疗区和清洗消毒区是否分开：_ _ _ _ _ 1是，2否；8.2牙科综合治疗单位数量：_ _ _；8.3口腔科用水是否单独供应：_ _ _ _ _ 1是，2否；8.4口腔科是否有用水过滤设备：_ _ _ _ _ 1是，2否；8.5口腔科供水管道是否定期消毒：_ _ _ _ _ 1是，2否8.6口腔诊疗设备：_ _ _ _ _ 1一次性使用，2个部门自行清洗消毒，3个外包8.7手部卫生设施：8.7.1是否有非手动水龙头：_ _ _ _ _ 1是，2否；8.7.2洗手产品的类型：1种香味(脂肪)肥皂、2种洗手液和3种其他产品；8.7.3干手产品类型：1条毛巾、2条一次性纸巾、3台自动空气干燥器、4台其他；8.7.4有速干手消毒剂吗：_ _ _ _ _ 1有，2无9.血液透析室的基本情况_ _ _ _ _ 1是，2否；9.1血液透析机数量：_ _ _ _ _ _ _；9.2是否有隔离透析治疗室(区域):_ 1是，2否9.3调查当前季度每日住院患者的最大数量：_ _ _ _ _ _；9.4工作人员人数：_ _ _ _ _ _ _，其中：9.4.1医生人数为_ _ _ _ _ _，9.4.2护士人数为_ _ _ _ _ _。9.4.3技术员人数_ _ _ _ _人，9.4.4血液透析机的专(兼)职人员数量为_ _ _ _ _ _。9.5血液透析机的消毒方法：9.5.1消毒剂名称：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _；9.5.2消毒剂的主要有效成分：_ _ _ _ _ _ _ _；9.5.3消毒剂主要有效成分使用浓度：_ _ _ _ _ _ _；9.5.4消毒时间：_ _ _ _ _ _ _ _分钟；9.6血液透析机是否可以重复使用：_ 1是，2否；9.6.1是否有多功能厅：_ _ _ _ _ 1是，2否；9.6.2是否定期检测回用水中细菌和内毒素的污染程度：_ _ _ _ _ 1是，2否；9.6.3回用水中细菌的检测周期：_ _ _ _ _ _天；9.6.4回用水的内毒