-血培养-王辉.ppt

血培养对菌血症诊断和管理的临床重要价值,王辉北京大学人民医院检验科Email：whuibj,病史及检查,患者林，女，73岁，发热伴头晕、恶心2月，2013年4月8日入院；右上腹轻压痛，Murphy征（+），肝区扣痛（+）；CT示先天性胆管扩张症。25/4，胆囊切除、胆总管囊肿切除，肝总管空肠吻合术；26/4，发热，体温38.5，腹胀腹痛，超声提示腹腔积液28/4，开腹探查术，未见吻合口瘘，无出血，腹水约1000ml，考虑为腹腔感染，腹腔冲洗引流术，置左右肝下、盆腔引流管；术后入ICU；诊断为腹腔感染，感染性休克，舒普深抗感染,诊治经过,29/4，发热，体温38.8；WBC：6.73109/L，N：90.2%，PCT：8.02ng/mL；更换抗生素为泰能加稳可信；1/5，血流动力学稳定，体温下降，脱机，拔除气管插管；2/5，呼吸困难，SpO2下降，再次插管，呼吸机辅助通气3-5/5，体温37.0-38.0，去甲肾上腺素0.2g/kg/min，PCT：0.3ng/L；6/5，高热，体温38.5-39.0，行气管切开术；7/5，体温38.6，伴寒战，HR：160bpm，去甲肾上腺素0.3g/kg/min；,化验检查,诊治经过,8/5，外周血培养报警G-杆菌生长；8/5，导管血培养报警G-杆菌生长；拔除颈内静脉导管，尖端送培养；9/5，血培养回报为绿脓杆菌停用泰能，改为哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星10/5，体温36.9，PCT：2.28ng/mL，停用去甲肾上腺素，脱呼吸机；,Definitions,SIRS：systemicinflammatoryresponsesyndrome,twoormoresymptoms：T38.3oC，or90/minRespiratoryrate30/minWhitebloodcell12,000；10%SEPSIS：infectionSIRSSeveresepsis：sepsisdamageoforganfunctionSepticshock：hypoinfusion,SevereSepsis,BoneRC,etal.Chest1992;101:1644-55.,Trauma,Infection,Sepsis,Other,Pancreatitis,Burns,SIRS,VIREMIA,PARASITEMIA,BACTEREMIA,FUNGEMIA,SYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSE(SIRS),BloodCulture:goldstandardforDiagnosisofSepticemia,Septicemiaisaveryseriousproblem.Organismsinthebloodreacheveryorganwithin3minutes.OrganismsortheirproductsinthebloodcausingdiseaseOfthosewhodiefromsepticemia,one-fourthdiewith10orfewermicrobespercccirculatingintheirblood,despitepropertreatmentwithantibiotics.,荟萃分析：PCT的敏感性和特异性,2013，LanceInfectDis，May,荟萃分析：PCT的敏感性和特异性,2013，LanceInfectDis，May,PCT诊断Sepsis的价值,2013，LanceInfectDis，May,PCT:在粒缺发热患者中,2013,ModernChemotherapy,现状是什么？,微生物学结果对BSI管理的重要性,菌血症的类型：,CID，2009，48:S283,血培养送检指征（须100%送检率）,（1）发热38.5C伴下列一项寒战；肺炎；留置深静脉导管超过5天；白细胞1.8万/mm3；感染性心内膜炎；收缩压低于90mmHg；无其他原因可以解释的感染。（2）发热39.5C须抽血培养,16,指南中强调：血培养至少送2套,在发热开始的24h内进行血培养。尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。同时经2个独立部位抽取血标本，此结果比单一部位的血培养更有临床意义。除外新生儿外，不建议只进行单套血培养（级）。48-96h后评估治疗效果，再次血培养不能单取1套，必须同时抽取2套标本（级）。但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血，有助于诊断持续性菌血症（级）。成人：任何时候，绝对不能只送一瓶！,CritCareMed2008Vol.36,No.4；CLSI指南；英国指南,Cockerill,CID2004,血培养套数与阳性检出率（）,65,80,96,99,18,为何要送厌氧血培养瓶？,Inthisstudy,useofpairedaerobic/anaerobicbloodculturebottlesyieldedmorestaphylococci,membersofthefamilyEnterobacteriaceae,andanaerobeswhencomparedtopairedaerobicbloodculturebottles.50itisrecommendedthatroutinebloodculturesincludepairedaerobic/anaerobicbloodculturebottles.50-52Whenlessthantherecommendedvolumeofbloodisdrawnforculture,thebloodshouldbeinoculatedintotheaerobicvialfirst;anyremainingbloodshouldthenbeinoculatedintotheanaerobicvial.,这些研究中，使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶。当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶；剩余血液接种厌氧瓶。,CLSI2007M47-A,病例启示：血培养的重要性,58y，F，糖尿病、高血压；发热1d，百服宁无效。390C，畏寒、寒战、两肋痛,革兰染色：阳性杆菌,菌落呈双溶血环“产气荚膜梭菌”（Clostridiumperfrigens）,文献报道：死亡率70%；从入院到死亡：336h,厌氧瓶平均报阳时间快于需氧瓶,h,2012年8月-2013年4月连续400例血培养阳性报阳情况,厌氧瓶、需氧瓶互相补充：提高检出率,23,“双抽四瓶”，每瓶8-10ml，最低5ml医嘱单标示“左侧”、“右侧”,手册宣讲,24,血培养的时机,体温高峰、寒战时采集最好。但是错过了没关系体温峰值采血，并不显著增加阳性率对粒缺菌血症患者，超过1/3可以在症状出现前的标本中分离出病原AEIOP建议，不必考虑体温峰值，经验治疗前15min采集标本JClinMicrobiol.2008;46(4):1381-5.AnnOncol.2007，18(11):1870-4.PediatrRep.2011，3(1):e4.,至少两套血培养1.CVC；外周血2.2个独立部位外周血40kg：1%的总血量,CID，2011,利用血培养优化血液病患者的诊疗,Epidemiology,Upto60%febrileneutropeniaepisodes=infection(microbiologicalorclinical)20%patientswithANCinHSCT,儿科血培养推荐,新生儿：1个儿童瓶0.51.5ml813kg：1个儿童瓶35ml1327kg：2个儿童瓶5ml/瓶2736kg：2个成人瓶8ml/瓶36kg:双抽4瓶8ml/瓶,BSI感染的来源,病例2,64岁，女性，2005年8月因反复发热（过去3年每周3次以上体温39.5）门诊入院既往史：吸烟、COPD、外周动脉疾病，行主髂动脉旁路移植手术右腿未知原因脓肿初步诊断：血培养（8套中的1个）报警：5天咽峡炎链球菌入院后检查：腹部超声、经食管超声心动图：未见异常血培养：前五天阴性，出院前一日血培养咽峡炎链球菌阳性治疗：青霉素G，10mIU，3次/日，静注，4周患者痊愈，血培养阴性,SeifertH.CID,2009,48:S238-45,单击添加,影像学检查-寻找感染原发病灶,鉴于未找到病因，出院延迟痊愈背后的潜在危险？,SeifertH.CID,2009,48:S238-45,某些病例，BSI和潜在原发灶诊断需要2-3套以上血培养,感染来源：主髂动脉旁路移植物相关慢性感染病因：十二指肠后压迫性溃疡，导致十二指肠瘘人造血管替换，未见其他并发症,移植物感染：黄绿色,正电子发射层扫描图,血管手术,SeifertH.CID,2009,48:S238-45,血液分离的细菌应鉴定到种，即使最初显示可能为污染,SeifertH.CID,2009,48:S238-45,充分认识病原菌，能够拓宽治疗方案，提供诊断和预后线索,病例3,男性，64岁既往史：心肌梗死2次严重的充血性心力衰竭，行双侧冠状动脉旁路移植手术心脏移植（植入式心脏复律除颤器）症状：呼吸困难、干咳、低热初步诊断：支气管肺泡灌洗：无致病菌，正常菌群（真菌和分枝杆菌）胸片：右下肺局限性密度影,肺癌？,SeifertH.CID,2009,48:S238-45,手术，抗菌药物患者治愈,血培养：初次：类白喉杆菌（皮肤污染）第二次：马红球菌（免疫缺陷宿主的条件致病菌）最终诊断：细菌性肺炎治疗：红霉素，3个月，治愈,微生物结果条件致病菌感染诊断关键,肺内肿块基本吸收,SeifertH.CID,2009,48:S238-45,病例4,男性，63岁，2006年10月，因视力模糊眼科就医现病史：体重8周下降10kg，疲乏，低热（37.9）检查：血培养：牛链球菌S.bovis（IE典型致病菌）经食管超声心动图：可见心脏瓣膜小赘生物治疗：庆大霉素和青霉素G，治疗效果良好,牛链球菌感染来源是什么？,SeifertH.CID,2009,48:S238-45,S.bovis菌血症可能提示早期恶性胃肠道疾病,MRT,直肠内超声,结肠镜,感染来源为结肠癌，结肠癌是牛链球菌菌血症的危险因素,文献报道，肠道癌患者牛链球菌IE感染比例：3%6%；但是，60%75%牛链球菌IE患者同时患有未发现的恶性胃肠道疾病,SeifertH.CID,2009,48:S238-45,病例5,52岁，男性2002年6月，昏迷脑CT扫描：蛛网膜下腔出血入住神经ICU后，发生VAP支气管吸出物标本培养：大肠杆菌治疗：亚胺培南，1周结果：VAP治愈几日后，患者高热，治疗第14天移除中央静脉导管导管尖端培养和血培养：大肠杆菌治疗：环丙沙星结果：体温恢复正常,SeifertH.CID,2009,48:S238-45,随访血培养阳性常提示血管内来源的并发症，尽管患者接受有效治疗,尽管患者接受足量抗生素治疗3天以上随访血培养：大肠杆菌经食管超声心动图：未见IE。胸部对比增强CT：头臂静脉感染性血栓治疗：肝素静注，环丙沙星持续4周结果：血培养结果阴性，治疗停止后BSI无再复发随访血培养对金葡菌BSI尤其重要。,Seife