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新乡市教育系统学生健康登记卡 县（市）区教育局姓名性别班级 学校名称家庭详细住址1.是否至今还滞留在湖北或信阳、南阳地区？ 是 否预计返新时间2.是否到过湖北（包括在车站、服务区停靠过）和信阳、南阳地区？是 否返新后是否隔离是 否目前隔离天数3.是否与湖北和信阳、南阳地区人员密切接触？ 是否是否实施隔离是 否目前隔离天数4.是否在新乡密切接触确诊（疑似）病例？ 是否是否实施隔离是 否目前隔离天数5.是否从省内其他地区回新？是否是否实施隔离？是 否目前隔离天数6.是否确诊（疑似）病例？是 否如是，是否治愈出院？是否目前隔离天数开学前14天学生健康状况日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日目前身体状况能否按时入校学习家长签字：学生签字日期注：1. 所填信息内容必须真实有效2. 不提交或不签字确认的，按照上级文件要求不得入校上课。表二：姓名 性别岗位类别教师行政人员食堂从业门岗保安保洁服务学校名称家庭详细住址1.是否至今还滞留在湖北或信阳、南阳地区？ 是 否预计返新时间2.是否到过湖北（包括在车站、服务区停靠过）和信阳、南阳地区？是 否返新后是否隔离是 否目前隔离天数？3.是否与湖北和信阳、南阳地区人员密切接触？ 是否是否实施隔离？是 否目前隔离天数？4.是否在新乡密切接触确诊（疑似）病例？ 是否是否实施隔离？是 否目前隔离天数？5.是否从省内其他地区回新是否是否实施隔离？是否目前隔离天数？6.是否确诊（疑似）病例？是 否如是，是否治愈出院？是否目前隔离天数？新乡市教育系统教职员工健康登记卡 县（市）区教育局学校教职员工开学前14天健康状况日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日目前身体状况能否按时入校工
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