医疗保险论文关于医疗保险定点医院医保管理难点论文范文参考资料

医疗保险论文关于医疗保险定点医院医保管理难点论文范文参考资料 关键词 医疗保险;定点医院;医保管理 随着医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的扩大,医保医疗服务需求也将扩大。面对这样的大环境,医保定点医院医保管理中凸显出很多管理难点,如何来应对才能继续拓宽医保市场,推动医院发展,是医保定点医院值得认真深思的理由。 （1）医保政策的宣传、执行。医务人员是临床治疗一 线,也是医保政策的落实者,执行者。面对医保政策的扩面,首先医保类别多样,医保政策各不一致,政策性强。医务人员要跟据不同类别的患者,参照不同的药品目录、诊疗目录、服务设施目录治疗,要及时对各自的三项目录进行掌握执行。如果执行混乱,往往会造成不属于该类别患者报销范围,医务人员误以为属于告知患者应用,结果未能报销,造成医疗报销纠纷。如果医务人员医疗行为违反医保政策规定,医院还要受到医保经办部门处罚。 （2）医保统筹基金超支理由。由于医保经办机构统筹 基金按人头定额支付医院,限定了对医院支付的限额。医院收到的实际医保统筹基金,不够医院对医保患者实际报销的支付。尤其在各种因素下医疗费用普遍上涨,同时国家对医保政策调整,不断提高参保者待遇,提高报销比例,医院垫付统筹基金超定额支出增加。面对统筹基金超支实质是医院纯利润的损失,每年这是一笔很大资金,要医院自己承担,对医院发展有着至关重要作用。 （3）医保统筹基金审核扣款拒付。医保实行第三方付 费,由医保经办机构支付的统筹金必须经过审核,审核又过于机械而临床情况复杂。患者的治疗需要个性化,导致医院工作中的实际情况与政策存在相矛盾。同时,医保患者自身行为违规,对医务人员进行隐瞒,例如白天进行治疗晚间擅自回家住宿,无视医务人员叮嘱不许离院,这就行成违规即“挂床住院”。 （4）医保管理与服务难度加大。医保管理涉及面广,政策性强,差异性大,医保经办部门对医院的限制多,审核严格,医院若违反医保规定,轻则遭到通报批评,扣除违规费用,重则取消相关责任医师的医保处方权,取消医院的医保定点资格。定点医院医保管理部门不但要宣传和执行医保政策、管理医疗费用,还要熟悉医疗规范、管理医疗行为、化解医疗纠纷,管理难度明显加大。 （1）开展临床医务人员医保政策培训。面对医保政策 性强,涉及范围广,我院编制了适用临床医保操作手册,开展医保政策培训。首先在全院大会对各临床科室主任、副主任、护士长进行培训学习,然后要求在本科室进行科务会或学习时间传授全科人员学习。建立医保联络员培训制度,医保联络员负责对本科室医保政策讲解和学习。各科报一名医保联络员,定期组织全院医保联络员进行培训。在培训策略上,坚持听课、讨论和检查、考核相结合;在培训要求上,坚持落实医保政策和提高医疗服务质量相结合。针对有特殊理由科室由医保办深入病房进行逐一讲解。 （2）制约医疗费用不合理增长。定点医院统筹基金超 支根源是患者医疗费用的不合理增长。只有将医疗费制约在医保统筹金支付的定额内,才能减少医院统筹金超支。所以,可采取在保证正常治疗的前提下,1.降低繁杂的检查费用,其中一些检查属于可有可无的,可以省略或合并;2.降低药费,采用最经济有效的药物按阶梯用药.3.降低住院费,尽量缩短治疗时间、住院时间1。同时开展临床路径应用研究,临床路径的实施能够比较好地规范医疗行为,缩短平均住院日,降低医疗费用,并能保证医疗质量,提高病人满意度2。 （6）规范医保医疗和收费行为。医保患者的检查、用药、治疗服务及收费均有严格标准,医务人员对患者必须做到合理检查、合理用药、合理治疗。医保经办部门对于定点医院因超治疗范围、使用数量超标、重复收费、分解住院、医保目录对应错误等所产生的费用一律扣罚。定点医院必须不断规范医疗行为,严格执行收费标准,减少统筹基金扣款。实施奖惩分明,采取对相应违规罚款落实责任临床科室,起到警示作用,对遵守医保规定医保管理好的临床科室进行奖励推动不断进步。 （7）提高医保管理执行力,加强服务理念与创新。医保管理政策性强,涉及范围广,在面对医药卫生制度的改革过程中,定点医院医保管理肯定会出现一些难点理由,必须及时寻找解决办法和方案去落实执行,好的办法和方案执行不到位是等于没有执行。完善医保患者就医流程,提供方便的医疗服务,加强医保服务意识,进一步提高医保患者服务质量管理。面对全民医保的普及,定点医院的发展,医院医保办将起着至关重要的作用。 _: 1贺山.关于公立医院解决看病贵文题的深思J.中华医院管理杂志,xx,22:43