16本-2 18眼科学-吴胜卫-角膜病

角膜病,首都医科大学附属北京潞河医院眼科教研室吴胜卫69543901-6709,重点内容,细菌性角膜溃疡、真菌性角膜炎、单疱病毒性角膜炎的临床表现、诊断及治疗,角膜病的概况,1.角膜病是主要致盲眼病之一2.角膜病中感染性角膜炎最常见3.严重的角膜疾病，使角膜失去透明性，导致视力损害,角膜的特点,无血管质地透明感觉神经末梢丰富含水成分相对恒定,角膜的组织结构,上皮层,前弹力层,基质层,后弹力层,内皮层,（可再生）,（可再生）,（不可再生）,（不可再生）,（不可再生）,一.角膜炎,Keratitis,（一）角膜炎的病因及分类,病因：感染性：感染细菌、真菌、病毒等内源性：与全身病有关局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜睫状体的炎症,分类：,细菌性角膜溃疡真菌性角膜炎单疱病毒性角膜炎暴露性角膜炎、蚕蚀性角膜溃疡角膜变性：角膜老年环,（二）角膜炎的一般病理过程,1、角膜浸润期2、角膜溃疡形成期3、角膜溃疡消退期4、角膜愈合期,角膜炎病理过程,角膜炎的转归,云翳：斑翳：白斑：,（三）角膜炎临床表现,症状1.角膜刺激症状：疼痛，畏光，流泪，眼睑痉挛。2.角膜水肿导致视力下降体征1.睫状充血2.角膜混浊3.角膜新生血管4.严重角膜炎可并发虹睫炎,睫状充血与结膜充血的鉴别,（四）诊断,病史：眼外伤史、感冒发热史临床表现实验室检查：病变区刮片镜检、微生物培养、药物敏感试验,（五）治疗原则,1.去除病因2.减轻炎症反应3.促进溃疡愈合4.减少瘢痕形成,二.细菌性角膜炎BacterialKeratitis,（一）病因,诱因：角膜外伤，角膜异物剔除术后，配戴角膜接触镜，滴用污染的表面麻醉剂、荧光素，慢性泪囊炎等致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌发病趋势：条件致病菌感染，耐药菌株大量出现诊疗难度加大,（二）临床表现,外伤后24-48小时发病，强烈的刺激症状眼睑红肿，球结膜混合充血、水肿初期为灰黄色浸润灶，约米粒大小，向中央葡行扩展，表面坏死脱落形成溃疡常伴虹膜睫状体炎、前房积脓溃疡向深部发展致角膜破溃穿孔，眼内炎,不同感染特征,1.革兰阳性球菌感染局灶性病灶，小范围周边上皮水肿2.革兰阴性细菌感染为快速发展的角膜溶解、坏死穿孔,三种细菌性角膜溃疡的鉴别诊断,项目单纯性匍行性绿脓杆菌性溃疡边缘清楚进行性边缘水肿，不清楚周围角膜透明灰暗水肿水肿区更宽重前房积脓无有有（黄绿色）角膜穿孔无有有视力减退多不明显明显明显,（三）诊断,1.病史2.症状3.体征4.病原学检查,（四）治疗,首先用广谱抗生素高浓度频滴或结膜下注射待细菌培养和药敏试验后，选用敏感抗菌素局部治疗散瞳促进角膜修复胶原酶抑制剂全身治疗,三.真菌性角膜炎FungalKeratitis,（一）病因,1.多发生于外伤后2.与机体免疫功能失调有关3.常见致病菌,（二）临床表现,起病缓慢，病程较长症状较轻：轻度疼痛、畏光、流泪体征较重：角膜灰白色浸润或溃疡灶，表面干燥粗糙。病灶周围可见伪足或卫星灶、免疫环早期前房积脓：稠厚角膜后粥样或斑块样沉着物症状与体征不符,（三）诊断,.病史.症状和体征.实验室检查.角膜活检法,（四）治疗,.药物治疗咪唑类0.5%氟康唑眼液多烯类0.25%二性霉素B眼液嘧啶类1%氟胞嘧啶滴眼液散瞳：1%阿托品眼水或眼膏注意：本病禁用皮质类固醇激素,2.手术治疗早期清创术联合2-5%碘酊烧灼创面；药物不能控制并有穿孔危险时行结膜瓣遮盖或治疗性角膜移植术,四.单纯疱疹病毒性角膜炎HerpesSimplexViralKeratitis(HSK),（一）病因,病因：单疱病毒感染发病机制：眼部原发感染（多发生于幼年）后病毒长期潜伏在三叉神经节内，机体抵抗力下降时（如感冒发热、全身或局部使用皮质类固醇、免疫抑制剂等）潜伏的病毒被激活，引发单疱病毒性角膜炎,分型,1.上皮型角膜炎2.神经营养性角膜病变3.基质型角膜炎4.内皮型角膜炎,HSK分类及特点,（二）临床表现,1.症状轻度角膜刺激症状2.体征树枝状和地图状角膜炎盘状角膜炎坏死性角膜炎,树枝状、地图状角膜炎,角膜基质炎,坏死性角膜炎,（三）诊断,1.根据病史、症状、体征可以诊断2.实验室检查有助于诊断,（四）治疗,抗病毒眼药水：更昔洛韦眼凝胶/阿昔洛韦眼水眼膏：3%无环鸟苷全身抗病毒药：口服无环鸟苷片联合干扰素眼水促进角膜修复类：贝复舒眼水/眼凝胶等散瞳皮质类固醇激素：仅盘状角膜炎在严密观察和抗病毒治疗下可短期滴用穿透性角膜移植：角膜穿孔或白斑,细菌、真菌、病毒角膜炎的鉴别,五.暴露性角膜炎,角膜长期暴露在空气中，上皮干燥、脱落，继发感染所致常见原因：眼睑缺损，眼球突出，睑外翻，上睑下垂矫治术后眼睑闭合不全，面神经麻痹，深昏迷，深麻醉等,暴露性角膜炎治疗,对因治疗人工泪液抗生素软性角膜接触镜睑缘缝合术羊膜移植术,蚕蚀性角膜溃疡,蚕蚀性角膜溃疡概述,多见于中、老年人边缘性、慢性进行性、疼痛性角膜溃疡是一种自身免疫病，血清中存在抗角膜抗体,蚕蚀性角膜溃疡临床表现,患眼疼痛、畏光、流泪视力减退角膜周边部起始的溃疡，向心发展呈潜掘状，最终可累及全角膜溃疡边进展边修复，伴新生血管长入严重者可发生角膜穿孔,蚕蚀性角膜溃疡治疗,皮质类固醇激素胶原酶抑制剂免疫抑制剂：2%环孢霉素A角结膜清创术带板层巩膜环的板层角膜移植羊膜移植术有较好疗效,角膜变性,变性：指正常的组织因某种疾病引起的各种继发性组织改变营养不良：指与遗传有关的、原发性、具有病理组织学特征的组织改变,角膜老年环,思考题,共用答案A.单疱病毒性角膜炎B.绿脓杆菌性角膜炎C.真菌性角膜炎D.匍行性角膜炎E.蚕蚀性角膜炎1、角膜溃疡表面有大量脓性分泌物，发展迅速，很快出现大面积穿孔2、角膜溃疡面多呈圆形，表面有灰黄色脓液，边缘卷曲向四周或深处迅速发展3、角膜出现树枝状或地图状溃疡，根据上述角膜病变的形态，最可能的诊断是,下列对于真菌性角膜溃疡最有诊断价值的是A.起病相对缓慢，病程较长B.有角膜外伤史C.溃疡灶外观干燥而粗糙D.溃疡周围出现卫星灶E.溃疡区刮片找到真菌菌