糖尿病的控制目标和口服降糖药合理使用PPT课件

.,1,糖尿病的控制目标和口服降糖药的治疗,.,2,主要内容,糖尿病的控制目标和治疗路径口服降糖药分类和合理应用,.,3,糖尿病的控制目标和治疗路径,.,4,糖尿病治疗的目标,近期目标消除糖尿病症状和防止急性代谢并发症,远期目标预防慢性并发症，提高患者生活质量，延长寿命,糖尿病胰岛素分泌缺陷和/或作用障碍导致的以高血糖等为特征的代谢紊乱症候群,.,5,STENO-2研究：综合控制多重危险因素可降低糖尿病患者终点事件,GaedeP,etal.NEnglJMed.2003Jan30;348(5):383-93.,综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗,复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢,.,6,DCCT/EDIC研究：长期强化血糖控制，有益于减少微血管和心血管疾病发生率,1.DCCT/EDICgroup.NEnglJMed.2005;353(25):264353.2.EDIC.JAMA2002;287:25639.,.,7,2012ADA/EASD声明推荐:以患者为中心的个体化治疗,InzucchiSE,etal.DiabetesCare2012.publishedonlineApril19,.,1,中国2型糖尿病综合控制目标,注*：毛细血管血糖,.,9,中国专家共识推荐：成人2型糖尿病HbA1C个体化控制目标值,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢,2011;27(5):371-4.,更加严格,适当宽松,.,10,个体化血糖控制目标的制定依据,1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南基层版（征求意见稿）,.,11,心血管疾病合并2型糖尿病患者的血糖控制目标,已证实HbA1c7.0%可减少糖尿病患者微血管并发症，故推荐血糖控制目标：HbA1c7.0%，FPG7.0mmol/L，2hPPG10mmol/L;,3,1,2,4,糖尿病病史较短、预期寿命较长、没有明显CVD的患者在不发生低血糖的情况下可考虑将HbA1c控制至6.5%;,有严重低血糖病史，或预期寿命较短，或有显著微血管或大血管并发症的患者可放宽血糖目标值：HbA1c7.5%-8.0%;,慢性疾病终末期(如心功能NYHA-级、慢性肾功能不全、恶性肿瘤伴转移、中-重度认知功能障碍)患者的HbA1c可放宽至8.5%。,高颖,等.心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识.中华内科杂志,2014,53(10):833-838,.,12,心血管疾病合并2型糖尿病患者降糖需重视餐后血糖,ESC/EASD工作组在“糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病”指南中提到：,当糖尿病患者在以近似正常的血糖作为血糖控制目标时，在降糖策略方面应尤其将餐后血糖纳入考虑范围。有证据表明餐后高血糖升高增加CVD事件的发生率；严格控制餐后血糖则有可能减少2型糖尿病患者(伴或不伴有CVD病史)的心血管事件和死亡风险。,TheTaskForceondiabetes,pre-diabetes,andcardiovasculardiseaseoftheESCanddevelopedincollaborationwiththeEASD.EurHeaetJ,2013,.,13,餐后高血糖是心血管事件/死亡的独立危险因素,2011IDFGuidelineforManagementofPostMealGlucoseinDiabetes,血糖波动增大,机体氧化应激，压力增大(氧化应激标记物),A血管内皮损伤(动脉舒张功能下降),动脉粥样硬化进展(CIMT),餐后血糖升高,心血管事件,(心血管死亡）,.,14,对大多数成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标为7.0%,ESH欧洲高血压学会ESC欧洲心脏学会,对合并高血压的糖尿病患者，推荐HbA1c控制目标为7.0%,中国高血压防治指南（2010年修订版）,ESH/ESC高血压管理指南(2013年),2013年版中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志.2014,7:447-498.EurHeartJ.2013.34（28）：2159-2219中国高血压防治指南2010.中华高血压杂志.2011.19(8):701-743,治疗糖尿病的理想目标是HbA1c6.5%,中国2型糖尿病防治指南（2013年）,国内外指南关注高血压合并糖尿病患者的血糖管理,.,15,中国2型糖尿病防治指南：综合性治疗方案,中国2型糖尿病防治指南2010年版,综合治疗：包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等,Controlofweight体重控制维持合理体重,.,16,2型糖尿病降压治疗的筛查和临床决策路径,中国2型糖尿病防治指南2010年版,*饮食运动、戒烟限盐、控制体重、限酒、心理平衡,.,17,2型糖尿病降脂治疗的筛查和临床决策路径,中国2型糖尿病防治指南2010年版,他汀药物治疗,糖尿病患者是否在服用他汀药物,否,是,继续治疗,检查血脂,不了解,LDL-C100mg/dl(2.6mmol/L),否,他汀药物适应证心脑血管病史年龄40岁年龄40岁，合并1项危险因素高血压、吸烟史、蛋白尿、心血管病家族史,包括减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、减重、增加运动和戒烟、限酒、限盐等。,他汀药物禁忌证,否,是,禁用他汀药物,是,.,18,2型糖尿病抗血小板治疗的筛查和临床决策路径,中国2型糖尿病防治指南2010年版,糖尿病患者是否在服用阿司匹林,否,是,继续治疗,否,阿司匹林禁忌证,是,禁用阿司匹林,.,19,中国共识：心血管疾病患者糖尿病筛查流程,心血管疾病患者糖尿病筛查流程图,高颖,等.心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识.中华内科杂志,2014,53(10):833-838,.,20,2型糖尿病的治疗路径,.,21,口服降糖药的降糖机制和合理使用,.,22,Tahranietal.Lancet2011;378:182-97,2型糖尿病的病理生理机制,.,23,现有口服降糖药的种类和作用特点,AdaptedfromDeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis.2003;3(suppl1):S24-S40,.,24,高血糖治疗路径中口服降糖药的地位,中国2型糖尿病防治指南2010年版,.,25,一线单药起始的口服降糖药,中国2型糖尿病防治指南2010年版,.,26,二甲双胍,激活腺苷酸激酶，肝脏葡萄糖生产用药经验丰富；无体重增加；无低血糖；可能心血管事件（UKPDS）胃肠道副作用（腹泻、腹痛）；乳酸酸中毒（罕见）；维生素B12缺乏；多禁忌：CKD、酸中毒、缺氧、脱水,1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)3.药物说明书,.,27,磺脲类,关闭胰岛细胞细胞膜KATP通道，胰岛素分泌用药经验丰富；微血管风险（UKPDS）低血糖；体重增加；？减弱心肌缺血预处理；耐用性低,1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)3.药物说明书,.,28,格列奈类,关闭胰岛细胞细胞膜KATP通道，胰岛素分泌餐后血糖偏离；次数灵活低血糖，但发生频率和程度较磺脲类轻；体重增加；？减弱心肌缺血预处理；频繁用药,1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)3.药物说明书,.,29,-糖苷酶抑制剂,抑制小肠-葡萄糖苷酶，延缓肠道碳水化合物的消化/吸收无低血糖；餐后血糖偏离；？CVD事件（STOP-NIDDM）；非全身HbA1C疗效一般不高；胃肠道副作用（胀气、腹泻）；频繁用药,1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)3.药物说明书,.,30,若单药治疗血糖不达标，可联合二种口服降糖药治疗,中国2型糖尿病防治指南2010年版,.,31,两种口服降糖药联合方案,主要联合方案：二甲双胍+磺脲类/格列奈类/-糖苷酶抑制剂备选联合方案：二甲双胍+噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂若患者不适合二甲双胍治疗，可采用其他种类口服降糖药联合治疗：磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂磺脲类/格列奈类+噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂-糖苷酶抑制剂+噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂,中国2型糖尿病防治指南2010年版,.,32,同一类药的不同药物之间避免同时应用不同类型的药物两种联用，如需要也可三种联用,1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南基层版（征求意见稿）.,口服降糖药的联合治疗原则,.,33,迅速控制血糖达标单药剂量低不同机制口服降糖药物联合，机制互补,BaileyCJetal.IntJClinPract.2005;59(11):13091316.,早期联合口服降糖药治疗的益处,.,34,二线备选药物介绍：噻唑烷二酮类,激活核转录因子PPAR-，胰岛素敏感性无低血糖；耐久性；HDL-C；甘油三酯（吡格列酮）；？心血管事件（ProACTIVE，吡格列酮）体重增加；水肿/心衰；骨折；LDL-C（罗格列酮）；心肌梗塞（荟萃分析，罗格列酮）；膀胱癌（吡格列酮）,1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)3.药物说明书,.,35,DPP-4抑制剂,抑制DPP-4活性，增加餐后活性GLP-1、GIP的浓度胰岛素分泌（葡萄糖依赖），胰高糖素分泌（葡萄糖依赖）无低血糖；耐受良好HbA1C疗效一般不高；荨麻疹/血管性水肿；？胰腺炎,1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)3.药物说明书,.,36,小结,口服降糖药包括：胰岛素促分泌剂：磺脲类、格列奈类和DPP-4抑制剂非胰岛素促泌剂：二甲双胍、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂我国2型糖尿病高血糖治疗路径推荐：一线单药起始可选择二甲双胍、磺脲类、格列奈类或-糖苷酶抑制剂二线治疗应采用作用机制不同的两种药物间联合，可使血糖迅速达标的同时，单药剂量小,.,37,合并并发症的合理用药,.,38,心血管疾病合并2型糖尿病患者常用口服降糖药物,高颖,等.心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识.中华内科杂志,2014,53(10):833-838,39,.,DP:二肽基肽酶,高颖,等.心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识.中华内科杂志,2014,53(10):833-838,1一线药物治疗若无禁忌且能耐受，二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。若存在禁忌或不能耐受，可考虑应用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂。2.联合用药若起始HbA1c9%，单药治疗很难使血糖达标，需联合口服降糖药物治疗；若生活方式干预联合一线口服降糖药物单药治疗3个月不能使血糖达标，需考虑联合用药。根据患者的情况选择联合用药方案，如胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或DP-4抑制剂或噻唑烷二酮类药物。餐后血糖升高为主者，可优先选用格列奈类降糖药、-糖苷酶抑制剂或DP-4抑制剂。,心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识推荐胰岛素促泌剂为一线药物,多数口服降糖药主要经肾脏排泄,参见FDA(美国食品药物管理局)、EMEA(欧洲药物评审局)、SFDA(中国食品药品监督管理局)批准的产品说明书,*阿卡波糖在胃肠道经肠道细菌及消化酶代谢，部分代谢产物(约34%)被吸收并经尿液排泄,对于合并CKD的T2DM患者，应根据药物排泄情况考虑是否减量或停用,KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl2013;3(1):1-150.TuttleKR,etal.DiabetesCare.2014;37(10):2864-83.,.,42,中国专家共识：瑞格列奈是唯一可在T2DM合并CKD患者全程应用的口服降糖药,T2DM2型糖尿病CKD慢性肾脏病,中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国糖尿病杂志.2013;21(10):865-870.,.,43,调节范围广，推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4mg/餐前可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一,2型糖尿病患者，瑞格列奈应用剂量推荐,根据血糖调整剂量，最大到4mg/餐前,起始剂量,起始剂量,1.SchmitzO,etal.DiabetesCare.2002;25(2):342-346.2.VanGaalLF,etal.DiabetesResClinPract.2001;53(3):141-148.3.RosenstockJ,etal.DiabetesCare.2004:27(6):1265-1270.4.JovanovicL,etal.JClinPharmacol.2000;40(1):49-57.,HbA1C8%1新病人,HbA1C8%2以往用过口服降糖药,HbA1C8%3,4未用过或已用过口服降糖药,0.5mg/餐前,0.5-1mg/餐前,1-2mg/餐前,.,44,2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，瑞格列奈应用剂量推荐,无需调整剂量；推荐起始剂量0.5mg/餐前,最大到4mg/餐前,剂量无需调整,1.SwissMedWkly.2012epub(PMID:22987488)2.CanadianJDiabetes.2013;37(sup1):s1-1963.中国糖尿病