麻醉学中南医院

1,中南医院麻醉科教研室王成夭,麻醉学Anesthesiology,2,3,4,5,第一节概论,6,Anesthesia即感觉消失，用药物或非药物的方法使病人整个机体或机体某一部分暂时丧失对疼痛的感觉，称为麻醉,1、麻醉,7,2、麻醉学的发展史,8,古代,9,10,现代（1846年）,11,12,20-21世纪,13,14,15,16,Relax!,17,3、现代麻醉学临床麻醉学重症监护与治疗学急救与复苏学疼痛治疗学控制性降压，低温急性等容血液稀释,18,4、麻醉方法分类,全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉复合麻醉基础麻醉,19,全身麻醉吸入麻醉静脉麻醉（作用于中枢神经系统）,20,局部麻醉表面麻醉（粘膜下神经末梢）局部浸润麻醉(手术野神经末梢）区域阻滞（手术野周边神经末梢）神经干（丛、节）阻滞,21,椎管内麻醉,蛛网膜下腔麻醉硬膜外麻醉骶管麻醉（作用于脊神经）,22,临床麻醉的工作流程,手术医生递送手术通知单麻醉医生术前一天访视患者麻醉操作、术中管理麻醉复苏术后访视患者,23,第二节,麻醉前准备麻醉前用药,24,麻醉前准备,掌握病情纠正或改善病理生理状态精神状态准备胃肠道准备麻醉选择和相关准备,25,掌握病情,麻醉前访视、系统体格检查,26,一.全身情况和各器官系统的检诊,全身情况（generalcondition）发育、营养、体重、贫血、脱水，浮肿，面容,27,Whywouldthismansairwaybedifficulttomanage?,28,呼吸系统（respiratorysystem）急性呼吸与慢性呼吸系统感染慢性阻塞性肺病(COPD)哮喘（asthma),29,肺功能（pulmonaryfunction）检查如肺活量低于预计值的60%，通气储量百分比70%，FEV1.0/FVC%60%或50%,术后有发生呼吸功能不全的可能动脉血气分析（arterialblood-gasanalysis）屏气试验（breathholdingtast）,30,(三)心、血管系统（cardio-vascularsystem）1.心功能测定根据心脏对运动量的耐受程度进行分级2.心律失常3.高血压4.其他心肌梗死不稳定型心绞痛,31,肝（Liver,hepaticfunction）肝功能与凝血机制密切相关重度肝功能不全者手术危险性极高,不宜行任何择期手术，肝病急性期禁忌择期手术,32,肾（kidney,renalfunction）尿量、尿常规及肾功能检查水、电解质、酸碱平衡及血浆蛋白情况对肾功能低下、衰竭或无尿的病人，麻醉药、镇痛药、镇静安定药以及肌松药的种类、剂量，都需认真考虑,33,内分泌系统（Endocrinesystem）疾病繁多,各有特点甲状腺疾患、糖尿病、胰岛素瘤、肾上腺皮质醇增多症、肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能不全等妇女月经期间不宜手术,34,中枢神经系统(CNS)神志情况有无颅内高压有关病史如惊厥、椎体外系综合征神经衰弱等有无脊髓功能障碍,35,胃肠道(Gastro-intestinaltract)有无“饱胃”有无胃肠道疾病所致之营养不良等目前胃肠道功能是否正在行完全胃肠道外营养（TPN）,36,水、电解质和酸碱平衡（Water,electrolytesandacid-basebalance)了解有无失常及其潜在病情，纠正时要结合病因治疗对纠正慢性电解质失衡不应操之过急,37,血液病（hemopathy）应着重了解异常性出血的情况，凝血机制检查的结果，引起出血的原因，以便在术前准备中给与相应的病因治疗与全身支持疗法应了解病人是否在使用抗凝药物,38,参照各项化验检查特殊检查(CT,MRI,ECG等)评估病人对麻醉和手术耐受力（ASA，AmericanSocietyofAnesthesiologists),39,2、ASA病情分级,*急诊在评级后加“E”,40,ASA分级与围手术期死亡率,41,二、麻醉前准备事项,42,麻醉前准备的任务,1.做好病人体格和精神方面的准备2.给予病人恰当的麻醉前用药3.做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备有充分准备与准备欠妥是大不一样,43,一、体格方面的准备,1.改善病人的营养状况:纠正贫血、低蛋白血症2.纠正紊乱的生理功能与治疗并存症:按“最有利于病人”的原则进行3.及时停用在术前应停用的药物:如单胺氧化酶抑制药、三环类抗抑郁药以及阿司匹林抗凝药,44,纠正或改善病理生理状态,贫血Hb80g以上高血压S180mmHgD100mmHg糖尿病血8.3mmol/L,输血,降压,胰岛素,45,4.禁食、禁饮、禁烟成人择期性手术：麻醉前6h内禁食，在2h内禁饮严重创伤病人、急腹症病人、产妇：虽距末餐进食已超过8h，亦应视作“饱胃”（fullstomach)病人对待,46,小儿：研究认为，术前2h进清液并不增加误吸的危险，建议对36个月者禁奶和固体食物6h,禁饮2h;对36个月者禁食8h,禁饮2h,47,SmokingTobestoppedpreferably6weekbeforeStoppingsmoking24hoursbeforesurgeryisalsobeneficialaslevelofcarboxyhaemoglobindecreases,48,5.其他的一般准备如体位的适应性锻练，肠道和膀胱的准备等6.对急症手术病人，在不耽误手术治疗的前提下,亦应抓紧时间作较充分的准备,49,二、精神方面的准备解除病人对麻醉和手术的恐惧、顾虑和增强病人对战胜疾病的信心病人对麻醉医师的信任将比任何镇静药都有效,50,术前用药,51,(一）目的,镇静和催眠:减轻或消除病人紧张情绪镇痛:提高痛阈,以便病人合作加强麻醉药镇痛效果，减少用量抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅抑制不良反射,52,（二）常用麻醉前用药种类,安定镇静药催眠药镇痛药抗胆碱药,53,安定镇静药,具有镇静，催眠，抗焦虑及抗惊厥作用,顺应性遗忘和中枢性肌肉松弛等作用；对局麻药毒性反应有防治作用。异丙嗪除有镇静作用外，还有抗吐、抗心律失常和抗组胺作用,安定肌肉注射510mg咪唑安定肌注510mg异丙嗪肌注12.525mg,54,催眠药,主要为巴比妥类药物，具有镇静，催眠和抗惊厥作用，可预防局麻药的毒性反应。常用苯巴比妥（鲁米那），司可巴比妥（速可眠）,肌注0.10.2g,55,镇痛药具有镇痛和镇静作用，减少麻醉药用量。作为椎管内麻醉的辅助用药，可减轻内脏牵拉反应。如吗啡，度冷丁等，有成瘾性,56,抗胆碱药,抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛，抑制迷走反射（如阿托品,东莨菪碱）,阿托品0.5mgim东莨菪碱0.3mgim,57,(三)麻醉前治疗用药的评估,1.抗高血压药（antihypertensivedrugs）2.肾上腺素受体阻滞药（-adrenergicantagonists）3.单胺氧化酶抑制药及三环类抗抑郁药（MAOIsandtricyclicanticlepressants）,58,（四）药物选择和注意事项,全麻：镇静药和抗胆碱药腰麻：镇静药硬膜外麻醉：镇静药，必要时镇痛药体质：强者镇静药镇痛药适当增加年老体弱镇静药镇痛药减量疾病：甲亢、高血压、冠心病用药量增加，甲减、恶病质用药量减少,59,第三节全身麻醉,Generalanesthesia,60,麻醉药从呼吸道吸入或静脉、肌肉注射经血液到中枢神经系统产生抑制，呈现神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称全身麻醉,61,全身麻醉药,吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药,62,63,1.吸入麻醉药的吸收经过呼吸道肺泡血液CNS2.作用原理增强抑制性神经递质GABA的效应抑制NMDA受体的作用,64,3.最低肺泡有效浓度(minimumalveolarconcentration,MAC)指吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入，使50%的病人对手术切皮刺激不发生回避反应时的最低肺泡浓度。MAC反映麻药的等效价浓度，MAC越小，麻醉强度越大,65,4.吸入麻醉的优缺点,A.优点作用全面麻醉深度易于控制心肌保护作用:ATP-K+,66,B.缺点环境污染肝毒性抑制缺氧性肺收缩恶心呕吐恶性高热,67,常用吸入麻醉药,68,笑气，nitrousoxide,N2O,氧化亚氮,69,作用弱，毒性弱，可控性好不能作为单独麻醉剂，须辅用其它药物N2O作麻醉时必须同时吸氧对循环呼吸肝肾影响小使封闭体腔内压增高,70,安氟烷enflurane,71,麻醉性能较强对CNS有抑制作用:脑血流及颅压增加，高浓度时EEG出现癫痫样棘波和爆发抑制对心肌抑制作用,高浓度BP下降，心率增快对呼吸道无刺激，不增加分泌增强非去极化肌松剂作用,72,异氟烷Isoflurane,异氟醚,73,低浓度对脑血流无影响，高浓度可致脑血管扩张，颅内压增高。不引起痉挛性脑电图降低血压、扩张冠脉呼吸轻度抑制，扩张支气管平滑肌增强非去极化肌松剂作用对肝肾无影响,74,七氟醚Sevoflurane,七氟烷,75,扩张脑血管，增高颅内压大剂量时血压降低对呼吸道无刺激，呼吸抑制作用强增强非去极化肌松剂作用毒性小，主要在肝脏代谢诱导平稳，清醒迅速平稳,76,Desflurane,地氟烷,77,抑制大脑皮层电活动,降低脑氧耗对循环影响小，高浓度时血压轻度呼吸抑制增强肌松剂效应对肝肾无影响高浓度发生呛咳、支气管痉挛等可控性好,静脉麻醉药,79,经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药（intravenousanesthetics),80,其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染，使用时无需特殊设备再次分布/镇痛差为其缺点,81,82,thiopentalsodium,83,碱性，PH910，刺激性强，肌注要深部，勿入动脉诱导快，苏醒快，短效，小剂量催眠，大剂量产生麻醉效应降低颅内压，脑氧耗，可用于脑复苏、颅脑手术,84,大量快速注射致呼吸抑制（浓度2.5%）抗惊厥作用，如局麻药中毒，破伤风抽搐,高热惊厥，癫痫发作可使喉头支气管平滑肌处于敏感状态，诱发喉、气管、支气管痉挛，诱发哮喘,85,异丙酚,丙泊酚PROPOFOL,86,镇静催眠，轻镇痛，快速，短效苏醒快而质量好降低脑血流、颅内压、脑氧耗循环抑制：心肌抑制，血管扩张，BPHR心排量呼吸抑制：潮气量降低，RR对肝肾无影响刺激静脉，少数术后恶心，呕吐,临床应用:全麻诱导1.52.5mg/kg;维持610mg/kgh辅助用药12mg/kg,87,氯胺酮,Ketamine,88,分离麻醉,选择性抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质系统，兴奋边缘系统，病人表情淡漠，甚至是清醒状态，但镇痛效应明显，即感觉和意识分离,89,分离麻醉,作用短暂快速兴奋交感神经，RRBP对成人呼吸抑制无影响（大剂量例外）。婴儿有一过性呼吸抑制增高颅内压，眼内压及肺动脉压烦躁，谵妄，幻觉，噩梦,呕吐等并发症腺体分泌，支气管平滑肌松弛,用法：1、肌肉注射法：短小手术，常常用于小儿。用法410mg/kg2、静脉注射法：短小手术，12mg/kg为首次量，追加剂量为首量的1/2或3/43、辅助用药：硬膜外麻醉时辅助用药。11.5mg/kg,iv,90,乙咪酯，etomidate,依托咪酯,91,短效催眠药，静注后30秒意识消失，无镇痛作用降低颅内压，脑氧耗，对缺氧性脑损害有一定的保护作用对心率血压心排量影响小，扩张冠脉，用于冠心病，心功能不全等呼吸影响小,对肝肾无影响注后肌阵挛，刺激静脉，术后呕吐,临床应用主要用于全麻诱导：0.150.3mg/kg,92,麻醉性镇痛药,吗啡杜冷丁芬太尼瑞咪芬太尼舒芬太尼,93,芬太尼镇痛作用强(吗啡的75125倍）抑制呼吸,镇痛作用2030分钟，而呼吸抑制可达1小时，大剂量可引起延迟性呼吸抑制，可引起低血压镇痛剂量210ug/kg麻醉剂量30100ug/kg辅助用药0.050.1mg,94,肌松药musclerelaxants,（三）肌肉松弛药,95,是选择性作用于神经-肌肉接头，干扰正常的神经-肌肉兴奋传导而产生一过性骨骼肌松弛的一类药物,96,历史,1516年，意大利修道士Peter描述南美Indians使用从树皮中提取的汁储存在竹筒中“筒箭毒”见血封喉,97,1942年Griffith和Jonhson发表了在蒙特利尔Homeopathic医院使用环丙烷和乙醚麻醉中给25例病人使用箭毒制剂Intocostrin的经验后，才确立了箭毒能用于临床治疗,98,去极化肌松剂非去极化肌松剂,肌松剂分类,99,N-MB分类,去极化阻滞去极化肌松药乙酰胆碱受体先过度兴奋,肌肉收缩.后产生阻滞,肌肉松弛,GoudsouzianNG.ANESTHANALG,1986,65:1208.,100,去极化肌松药的特点,使突触后膜持续去极化状态,对神经冲动释放的乙酰胆碱不再发生反应首次注药在肌松出现前有肌纤维成串收缩胆碱酯酶抑制药不能拮抗其肌松作用，反而增强阻滞,101,非去极化阻滞非去极化肌松药乙酰胆碱受体直接阻滞传导,肌肉松弛,GoudsouzianNG.ANESTHANALG,1986,65:1208.,102,非去极化肌松剂,非去极化肌松剂与乙酰胆碱受体结合，但不引起突触后膜的去极化肌松剂和乙酰胆碱与受体竞争性结合，具有明显的剂量依赖性,103,阻滞部位在神经-肌肉接头处,占据乙酰胆碱受体神经兴奋时，终板处释放乙酰胆碱含量未减少，但无从发挥作用能被胆碱酯酶抑制（如新斯的明）所拮抗肌松前没有肌纤维成束收缩,非去极化肌松剂特点,104,琥珀胆碱Succinylcholine（唯一的去极化肌松剂）,起效快（60s）快速插管时效短（510min）困难插管,105,琥珀胆碱副作用,肌颤；心律紊乱眼内压升高（青光眼禁用胃内压升高（饱胃病人禁用）颅内压升高（颅内压高者禁用）血清钾升高（创伤、烧伤和截瘫者禁用）恶性高热（FDA规定小儿禁用）,106,筒箭毒碱（D-Tubocurarine）静注后2分钟开始起效，4分钟作用达高峰，持续时间2025分钟主要缺点：组胺释放、植物神经节阻滞和抗心脏毒覃碱样作用，引起血压降低气管插管：静脉注射0.6mg/kg肥胖病人和出生34周新生儿用量酌减支气管哮喘和重症肌无力患者应避免使用,107,泮库溴铵（Pancuronium),起效时间长血压升高心率增快长效非去极化氨基甾类,108,维库溴铵(Vecuronium，万可松),近年来应用于临床较为理想的肌松药，不引起心率增快及血压升高主要在肝脏内代谢,3050%可经胆汁排泄，肾功能不良对该药的排泄影响不大快速诱导气管插管剂量：0.070.15mg/kg,9095秒钟内即可完成插管维持：.03.05mg/kg/h,109,阿曲库铵(Atracurium),中短效作用时间非去极化肌松剂Hofmann消除；减效组胺释放：支气管痉挛、神经血管性水肿、严重过敏,110,罗库溴铵（Rocuronium，爱可松）,非去极化氨基甾类肌肉松弛药起效快4560秒作用时间3040分作用强度1/6维库溴铵副作用少,111,罗库溴铵（Rocuronium，爱可松）,起效快中时效无蓄积恢复迅速无组胺释放心血管稳定,112,肌松药临床应用原则肌松药是复合全麻中重要的辅助药，能减少全麻药和镇痛药的剂量，其本身没有麻醉镇痛作用，更不能用其代替麻醉药和镇痛药呼吸管理，应用肌松药必须要有供氧和作人工通气的条件,113,为了保持呼吸道通畅，需行气管插管用琥珀胆碱后血钾,眼压，颅内压神经肌接头疾患者禁用非去极化肌松剂有些肌松剂释放组胺,114,体温降低可延长肌松剂作用；吸入麻醉药和某些药物可增强非去极化肌松剂的作用不主张二类药合并使用,115,术后残留肌松作用,苏醒延迟通气不足呼吸道梗阻心脏停搏,116,新斯的明作用（拮抗只非去极化肌松剂）乙酰胆碱水解乙酰胆碱释放兴奋乙酰胆碱受体新斯的明用量视肌松恢复程度而定,极量0.07mg/kg.婴幼儿或老年病人用量酌减.显效时间7min,维持时间72min,残余肌松作用的拮抗,117,四、气管内插管术,118,气管插管的优点,1.防止异物、呕吐物、分泌物进入呼吸道并便于清除,119,气管插管的优点,2.任何手术体位都能保持呼吸道通畅,120,气管插管的优点,3.便于辅助呼吸和人工呼吸及吸入麻醉剂的应用,121,气管插管的优点,4.麻醉医师能远离术野而不影响操作管理,气管插管,122,（一）经口腔明视气管插管,123,喉镜,124,气管导管,125,1、病人头后仰，双手向前、上托起下颌，使病人的口张开,126,2、左手持喉镜放入口腔，缓慢推进可见悬雍垂、会厌,127,3、挑起会厌、显露声门,128,AnatomyLarynx,Comiculatecartilage,Ary-epiglotticfold,Epiglotticcartilage,Vestibularfold,Glosso-epiglotticfold,pharyngealrecess,Vocalfold,Cuneiformcartilage,8,pharyngealrecess,Figure.laryngoscopicviewoflarynx,129,4、右手握气管导管、插入声门,130,131,132,133,5、确认气管导管进入气管后固定气管导管,134,135,鼻插管,136,（三）气管插管并发症,137,气管插管并发症1、损伤：门齿脱落、出血、下颌关节脱位2、气管导管插入一侧支气管可引起低氧血症和肺不张、肺水肿,138,3、浅麻醉致剧烈呛咳、喉头、支气管痉挛，循环剧烈波动致心肌缺血。严重的迷走反射可致心律失常、HR，心跳骤停4、导管过细或过软致导管扭曲、变形引起呼吸阻力增加，通气不足5、感染,139,Laryngeallesions:haematoma,140,Laryngeallesions,141,142,143,144,145,146,喉罩,一种新型的保持气道通畅的技术,147,148,149,151,152,154,155,喉罩的优点,使用简便,可迅速建立人工气道放置成功率高,未训练医师成功率87通气可靠，刺激小、心血管反应小避免咽喉及气管粘膜损伤可用于急救因此,临床应用越来越广泛,156,麻醉机的基本结构,157,158,（一）全麻诱导,Inductionofanesthesia病人接受全麻药后，从清醒到神志消失，并进入全麻状态后行气管插管，这一过程称全麻诱导,159,全麻诱导方法,吸入诱导面罩吸入、开放点滴,160,静脉诱导是全麻气管插管最常用的诱导方法，常用的药物是：神经安定类、麻醉性镇痛药、静脉麻醉药和肌松药,161,162,（二）全身麻醉的维持,吸入麻醉药维持静脉麻醉药维持复合全身麻醉,163,全身麻醉的维持,164,全凭静脉麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA）,在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉,165,166,静吸复合麻醉,静脉麻醉药复合吸入麻醉药，并用肌松剂维持麻醉,167,168,169,术中知晓麻醉术中知晓是指全身麻醉后患者能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况，是全麻手术中患者意识存在的标志。术中知晓是一项非常严重的全身麻醉并发症,170,由于强效镇痛药和肌松药的应用，病人无疼痛反应，肌肉也完全松弛，但意识并未完全消失，知道术中一切而无法表示近几年关于术中知晓和术中感知疼痛的投诉有所增加,171,气管拔管,172,五、全身麻醉并发症及处理,173,反流与误吸,174,误吸原因禁食时间不够胃肠道积存过多，如肠梗阻外伤致胃排空减慢麻醉诱导时胃内大量胀气,175,误吸表现,急性呼吸道梗阻症状：缺氧、紫绀，CO2蓄积，呼吸循环迅速衰竭而死亡哮喘样综合症：紫绀、HR、支气管痉挛、肺部罗音吸入性肺不张、吸入性肺炎,176,预防及处理强调术前禁食减少胃内容物滞留促进胃排空增加胃液PH值降低胃内压,177,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻,178,179,舌后坠引起呼吸道机械性梗阻,180,图托下颌方法,181,托下颌舌根后坠解除,182,图放置口咽通气道,183,图放置鼻咽通气道,184,功能性梗阻,最常见的是喉痉挛，喉部刺激、浅麻醉、缺氧、CO2蓄积、硫喷妥钠、手术操作致迷走神经兴奋均可引起。病人吸气时喉鸣音、呼吸困难、紫绀。立即给氧，严重者静注琥珀胆碱后气管插管,185,下呼吸道梗阻,186,下呼吸道机械梗阻,分泌物、异物、血液等堵塞，致使堵塞远端肺不张,下呼吸道机械梗阻,187,支气管痉挛,188,原因,哮喘、支气管炎、缺氧、CO2蓄积、浅麻醉、药物（如硫喷妥钠）、强烈的局部刺激（如插管过深等）,189,处理,维持适当的麻醉深度并过度通气，必要时用氨茶碱0.25mg或氢化可的松100mg,190,通气量不足,191,原因:麻醉药、麻醉性镇痛药、镇静药、颅脑手术损伤均可致中枢性呼吸抑制。全麻术后残留肌松药的作用处理：应机械通气维持呼吸直到呼吸功能完全恢复。肌松拮抗药的应用,192,低氧血症,吸空气SpO290%，PaO28kPa（60mmHg）吸纯氧PaO212kPa（90mmHg）,193,原因,麻醉机故障氧供不足导管插入一侧或食道、脱出弥散性缺氧（如N2O吸入）肺不张、肺误吸、肺水肿,194,195,196,低血压,麻醉期间收缩压80mmHg，或收缩压下降超过基础值30%，应视为低血压,197,低血压原因,麻醉过深反射性血压下降低血容量,198,术中急性大出血,199,高血压,麻醉期间舒张压100mmHg或收缩压基础值30%,应视为高血压,200,原因,并存疾病手术、麻醉操作缺氧、CO2蓄积药物引起,常用药物,乌拉地尔硝普钠硝酸甘油酚妥拉明,201,心律失常,窦性心律失常心动过速：浅麻醉,低容量、缺氧等心动过缓：迷走神经过度兴奋（胆心反射、肛心反射、眼心反射),麻醉过深等,202,房性早搏：如肺部疾患,电解质紊乱室性早搏：浅麻醉或CO2蓄积心跳停止与心室纤颤,203,204,高热、惊厥和抽搐,常见于小儿麻醉，如术中高热不及时处理，可致抽搐甚至惊厥，应立即吸氧，注射安定（或硫喷妥钠），同时物理或药物降温,205,苏醒延迟或不醒,全麻停止后超过2小时病人意识仍然不恢复，即可视为苏醒延迟,206,苏醒延迟原因,麻醉药用量过大缺氧、低血压、CO2蓄积大量失血，水电解质紊乱体温降低肝肾功能不全,207,Localanesthesia,第四节局部麻醉,208,应用局部麻醉药物暂时阻断身体某一区域的神经传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉，简称局麻,209,常用局部麻醉药,酯类：在血浆内被胆碱酯酶分解，可引起过敏反应，代表药:procaine（HT）、dicaine酰胺类：在肝脏被氧合酶和酰胺水解，不引起过敏反应。代表药:lidocaine、bupivacaine、ropivacaine,210,局麻药的不良反应,毒性反应过敏反应,逾量毒性反应,高敏反应,211,局麻药毒性反应,212,局麻药中毒原因,一次用量相对或绝对过大误入血管作用部位血管丰富年老衰弱原因致耐受力降低。高敏反应,213,局麻药中毒表现,主要表现对中枢神经系统和心血管系统的影响轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、HR，短时可自性恢复重度：神志丧失，面部及四肢肌震颤，惊厥，BP、HR，呼吸困难，缺氧，继而心肌抑制BP、HR，呼吸循环衰竭致死,214,局麻药中毒的处理,安定0.1mg/kg,硫喷妥钠12mg/kg,琥珀胆碱1mg/kg,吸氧,面罩加压给氧,气管插管人工呼吸,血压下降升压药,心率减慢阿托品,呼吸心跳停止心肺复苏,215,局麻药中毒的预防,一次用药不超过限量注射药物之前一定药回抽无血才推药根据患者的病情和手术部位酌情给药局麻药内加入少量的肾上腺素,216,局麻药过敏反应,表现在使用少量局麻药后，出现荨麻疹，咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿处理立即静注肾上腺素0.20.5mg，然后用肾上腺糖皮质激素和抗组胺药,217,局麻药一次限量,普鲁卡因1000mg丁卡因表面麻醉40mg神经阻滞80mg利多卡因表面麻醉100mg神经阻滞400mg局部浸润400mg布比卡因150mg罗哌卡因150mg,218,二、局麻方法,表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞,219,表麻用于口腔和眼科手术,220,局部浸润麻醉,将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢,0.5%Procaine0.25%Lidocaine,221,区域阻滞,在手术野周边和底部注射局麻药，阻滞通入手术野的神经末梢。适用于肿块切除手术,222,神经阻滞,在N干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动的传导，使所支配的区域产生麻醉作用,223,臂丛神经阻滞,224,臂丛神经支配上肢。由C58和T1(C、T分别代表颈和胸)脊神经的前支组成神经自椎间孔穿出后，在前、中斜角肌的肌间沟相互合并组成臂神经丛臂丛在锁骨上方第一肋骨面上横过而进入腋窝。在腋窝内已形成主要终末神经，即正中、桡、尺和肌皮神经,225,226,227,228,臂丛神经阻滞径路：肌间沟（肌间沟径路）锁骨上（锁骨上径路）腋窝（腋径路）阻滞时必须将局麻药注人鞘膜内才能见效,229,230,231,232,233,234,235,颈丛神经阻滞,颈丛神经由C14脊神经组成，它们构成深丛和浅丛，支配颈部的肌组织和皮肤,236,颈丛神经（深丛）,237,颈丛神经（浅丛）,238,2,4,3,239,臂、颈丛神经阻滞并发症,局麻药毒性反应膈神经麻痹喉返神经麻痹霍纳综合征全脊髓麻醉气胸,240,IntrathecalBlock,第五节椎管内阻滞,241,一、椎管内解剖,242,脊柱和椎管,243,韧带,棘上韧带、棘间韧带、黄韧带,244,245,皮肤,皮下组织,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,硬膜,蛛网膜,软膜,椎管穿刺层次,硬膜外腔,蛛网膜下腔,脊髓,246,脊神经,脊神经31对C8T12L5S5CO1,247,脊神经体表分布,248,脊神经体表分布,249,药物作用部位,通过蛛网膜绒毛进入根蛛网膜下腔，作用于脊神经根药物渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经直接透过硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔，作用于脊神经根和脊髓表面,250,2、阻滞作用与麻醉平面,交感神经被阻滞后，能减轻内脏的牵拉反应感觉神经被阻滞后，能阻断皮肤和肌肉疼痛传导运动神经被阻滞后，能产生肌肉松弛麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，皮肤痛觉消失的范围,251,3、椎管内麻醉对生理的影响,对呼吸的影响对循环的影响：BP、HR对其它系统的影响：迷走神经功能兴奋引起恶心、呕吐，尿潴留,252,椎管内麻醉方法,蛛网膜下腔阻滞硬膜外阻滞骶管阻滞,253,三、蛛网膜下腔麻醉,254,SpinalBlok,将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经前根和后根,产生不同程度的阻滞，简称脊椎麻醉或腰麻,255,分类,根据脊神经阻滞平面的高低分中、低平面和鞍区麻醉根据不同的给药方式分：单侧和连续蛛网膜下腔阻滞根据局麻药比重：重、等、轻比重,256,腰麻穿刺术,侧卧：腰背后弓穿刺点：髂脊连线与脊柱相交处为L3棘突或L34棘突间隙儿童L45,257,258,259,260,261,262,263,腰麻穿刺术,消毒肤，铺巾，穿刺点局部浸润麻醉,264,265,266,267,腰麻穿刺术,穿刺过程中两个突破感刺破黄韧带刺破硬脊膜和蛛网膜,268,腰麻穿刺术,进入蛛网膜下腔，脑脊液流出,269,腰麻穿刺术,将局麻药注入蛛网膜下腔,270,腰麻常用的局麻药,药名常用剂量（mg)最高剂量(mg)Procaine100150200Dicaine1020Lidocaine100120150Bupivacaine1520,271,麻醉平面调节,穿刺间隙:L23平面易高,L34偏低病人体位:应