全国医院消毒与感染控制监测方案

全国医院消毒与感染控制监测方案医院消毒与感染控制监测是预防和控制医院感染，防止传染性疾病传播、维护医疗质量、保障患者及医护人员安全的重要手段之一。有计划、连续、系统地开展医院消毒与感染监测，是有效开展预防和控制医院感染和传染性疾病在医院内暴发流行的重要内容。根据中华人民共和国传染病防治法、消毒技术规范、医院消毒卫生标准、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、医疗废物管理条例和医疗机构水污染物排放标准，特制定全国医院消毒与感染控制监测方案。一、监测目的1. 了解各省、市疾控机构和医疗机构的医院消毒与感染控制能力及其变化情况。2评价医疗机构的消毒、隔离、防护工作质量，为改进医院消毒与感染控制措施提供依据，以降低医院感染发病率。3. 为制订医院消毒与感染控制新的政策法规、标准规范提供依据。二、监测点的选择原则在自愿参加的基础上，综合考虑医院感染控制工作基础、地理分布及代表性，结合省级疾控中心消毒监测工作，在参加监测工作的每个省、市、自治区选择两家二级甲等及以上医院，作为国家级医院消毒与感染控制监测点。要求监测点固定，除非特殊情况不得更换监测点。三、监测点基本情况的收集1. 监测省疾控中心省疾病预防控制中心医院消毒感染控制所在部门、主要职责、人员情况（包括姓名、性别、年龄、职称、学历、在消毒感染控制科工作年限和参加医院消毒和感染控制监测相关培训的次数）、负责人姓名和联系方式。附表1 由疾控中心首次参加监测项目时填写，有变化时及时报告。2. 监测医院2.1 医院及感染控制科室基本情况医院名称和代码、归属关系、等级、监测前一年日平均门诊量、医护人员数、床位数，是否建立医院消毒管理组织。医院感染管理科组织结构、主要职责、人员情况（包括姓名、性别、年龄、职称、职务、学历、在感染管理科工作年限和参加院感相关培训的次数）、负责人姓名和联系方式。附表2医院首次参加监测项目时填写，有变化时及时报告。2.2 医院感染发病情况监测医院往年院内感染发病情况，往年院内感染发病数、同期病人数。监测往年院内重大感染事件及当年的调查处理报告。附表3医院首次参加监测项目时从1997年开始填写，然后每年年底填写当年情况。2. 3 医院重点科室设置2.3.1 医院中心供应室 布局周围环境是否清洁、无污染源，供应室规模是否能满足医院消毒灭菌的要求（附表4）。2.3.2 口腔科 诊疗与清洗、消毒区域是否分开设置，通风是否良好，是否具有洗手设施、消毒设施和空气处理设备（附表4）。2.3.3 传染科 是否按病种分区、三区（清洁区、半污染区、污染区）的划分，洗手设施、消毒设施和空气处理设备是否齐全（附表4）。2.3.4 肠道门诊和发热门诊 是否具有洗手设施、消毒设施和空气处理设备，是否做到专职、专室、专厕（附表4）。附表4每年监测一次，于第一季度上报监测数据。四、监测内容与方法（一）清洗、消毒和灭菌监测1. 医院医疗器械消毒数量医院各科室需要消毒灭菌的医疗器械数量。附表5每月监测一次，每季度下旬上报。2. 去污染的程序 医院对使用后手术器械进行清洗、消毒、灭菌的程序，包括消毒清洗灭菌、清洗消毒灭菌、清洗消毒和清洗灭菌4种程序，每种去污染程序所占的比例（附表6）。3清洗监测3.1 清洗方法医院供应室手工清洗与机械清洗的比例（附表6）。3.2 清洁剂医院供应室清洁剂的种类，清洁剂包括碱性清洁剂、中性清洁剂、酸性清洁剂和多酶洗液。统计各种清洁剂每月的消耗量（附表6）。3.3 洗涤用水和漂洗用水洗涤用水是否为自来水供应，漂洗用水是否配有自来水、软化水、去离子水或蒸馏水，检测其水质pH、电导率（25）。并收集医院对洗涤用水的自检结果（附表6）。3.4 其他耗材的质量统计医院消毒供应中心使用各种材料的种类。3.4.1 润滑剂 名称、来源（进口、国产）、主要成分、水溶性、pH值，是否有毒副作用的检测报告（附表6）。3.4.2 包装材料 一次性包装材料 是否按GB/T-19633 2005最终灭菌医疗器械的包装的规定进行相关检验，检验结果是否符合标准。布包装材料 规格（纱支、密度、幅宽），平均使用寿命（次数），是否在使用前进行高温洗涤、脱脂去浆处理（附表6）。封闭式硬质容器 是否有密封垫或圈，是否有指示系统，当闭合完好性破坏时，能提供清晰的指示。3.4.3 指示物和监测材料 印于包装上的指示物是否符合GB18282.1的规定，监测材料是否有卫生部消毒产品卫生许可批件、在有效期内（附表6）。附表6每季度监测一次并填写监测结果，于每季度下旬上报。3.5 清洗效果评价可试用目测（肉眼和放大镜）、潜血实验或ATP的方法评价清洗的效果，各省市根据本省情况选择开展监测，结果单独上报。4手术室空气监测选择普通手术室两间，洁净手术室百级、千级、万级各一间，无相应级别时可空缺。监测普通手术室沉降菌和医院洁净手术室的空气沉降菌、浮游菌。附表7每季度监测一次，于每季度下旬上报。4.1 沉降菌检测方法 消毒处理后与进行医疗活动之前无人条件下空气中微生物总数。室内面积30m2，设一条对角线取3点，即中心1点，两端距墙1m处各取1点；室内面积30m2,设东西南北中5点,其中东西南北点距墙1m。在距地面高度80cm150cm处设采样点。关闭门窗，静止10min后，用直径9cm普通营养琼脂平板在采样点暴露30min后送检培养。4.2 浮游菌检测方法 按标准的要求采样3点（单对角线布点，对角加中心点），使用六级空气撞击式采样器，按2.83L/min流量采样。有条件的省、市疾控中心可选择开展有人情况下的手术室沉降菌、浮游菌的动态监测。5. 一般物体表面选择医院手术室2个手术间，感染性疾病科5间病房。现场监测消毒处理前后房间内物体表面细菌总数。附表8每季度监测一次，于每季度下旬上报。试验方法：用 5cm5cm 的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积100cm2，连续采样 4 个，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子 1 支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各 5 次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入 10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样并送检。6. 医护人员手的监测选择5名手术室医护人员进行外科手消毒监测，5名感染性疾病科（住院部）医护人员进行卫生手消毒监测。现场监测消毒后接触病人、从事医疗活动前5只外科手及5只卫生手的细菌菌落总数一次。附表9每月监测一次，于每季度下旬上报。试验方法：让被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦 2 次，并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入 10ml 含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。7. 内镜监测随机抽取内镜室清洗消毒后不同种类的内镜，数量5个，监测细菌菌落总数。调查内镜室当日接诊量、最高日接诊量、内镜数、工作时间，清洗消毒人员参加培训次数，清洗消毒记录等内容。附表10每季度监测一次，于每季度下旬上报。试验方法：采用50ml中和剂冲洗内镜所有管路，并全量收集，然后采用滤膜法浓缩，直接用滤膜培养。8. 口腔器械监测选择口腔科内5部手机，监测手机喷水、冲洗水的细菌菌落总数。附表11每月监测一次，于每季度下旬上报。试验方法：手机喷水的细菌菌落总数（cfu/ml）：在清洗灭菌的手机换上后，与病人诊疗前采集，采样量为5ml，每次采样510份。冲洗水的细菌菌落总数（cfu/ml）：采样量为5ml，每次采样510份。9. 医疗废物处理监测调查医院感染性医疗废物处理制度是否建立；从事感染性医疗废物处理的人员是否经过培训。分别从收集、内部转运、存放和交接四方面监测感染性医疗废物的处理情况。附表12每季度监测一次，于每季度下旬上报。9.1 医疗废物收集调查医院医疗废物是否分类收集，是否有警示标识，是否使用双层污物袋装垃圾。污物袋是否使用黄色袋装医用垃圾（感染性废物）；污物袋内的垃圾是否不超过其容积的四分之三；是否具有锐器盒存放锐器。9.2内部转运感染性医疗废物是否专人、专车、定时进行转运。转运人员是否有必要的防护措施；转运时间、线路是否合理。转运前是否对污物袋进行检查，内容包括污物袋是否密封，无破损，标识标签是否齐全。9.3 存放存放场地有害废物与普通垃圾是否分开存放，是否具有明显警示标识，有无防四害的设备，是否交接后及时清洗消毒存放场所。9.4 交接是否有交接记录、交接单，交接单是否有保存3年以上的规定。10. 医院污水监测监测医院污水中生物性污染指示物粪大肠菌群数（MPN/L）和肠道致病菌（主要监测沙门氏菌、志贺氏菌）。调查医院污水处理方法中采用的消毒因子种类及强度。采用含氯消毒剂消毒是否符合一级标准（消毒接触池接触时间1h，接触池出口总余氯3mg/L10mg/L），或二级标准（消毒接触池接触时间1h，接触池出口总余氯2mg/L8mg/L）。附表13每季度监测一次，于每季度下旬上报。11. 灭菌效果监测使用压力温度检测器，监测医院所有压力蒸汽灭菌器的压力和温度，使用生物指示剂监测医院所有压力蒸汽灭菌器的灭菌效果。收集医院本季度对所有压力蒸汽压力锅进行的生物、化学和B-D检测结果。附表14每季度监测一次，于每季度下旬上报。（二）隔离监测每种隔离的对象患有何种疾病，患者人数。是否每间病房都使用有滤菌或消毒的负压机械通风设备；若无，采取通风的设备。每种隔离采用何种隔离标志。医护人员进入病室或离开病室时采取的防护措施。对患者所用食具、用品、便器、排泄物、呕吐物、呼吸道分泌物、被血液、体液污染的敷料等是否采取相应的处理措施。附表15每月监测一次，于每季度末上报。（三）防护监测收集医院各科室防护用品使用的种类及各种类每月的消耗量，查阅使用情况记录单进行核对，每月下旬收集及记录监测结果。附表16每月监测一次，并于每年的第二季度将监测结果上报1次。五、组织领导与职责（一）中国疾病预防控制中心负责制定全国医院感染监测方案，收集、分析和反馈全国医院监测情况；利用监测资料，评价全国监测情况；负责对省级医院感染监测的培训、技术指导和工作评估；对全国医院感染监测策略与措施提出改进建议。（二）省级疾病预防控制机构具体负责本省医院感染监测工作，并按要求将本省监测资料报送国家疾控机构；监督、指导各地监测活动的开展；对市、县级疾控机构和有关医疗机构人员进行培训；定期对本省监测资料进行分析与评价，及时向本级卫生行政部门报告，并向下级疾控机构反馈；根据监测结果确定本省监测薄弱地区和环节，组织开展相关调查研究；评价本省医院感染监测状况，向卫生行政部门提出本省医院感染监测策略与措施的建议。（三）各级医疗机构在本单位开展主动定期监测，协助疾控机构的监测工作。六、数据收集、分析与反馈承担监测任务的各省疾病预防控制中心应有专人负责监测数据的收集和管理，将监测数据录入信息报送系统，并按规定日期报送至国家疾控中心。同时各省疾控中心应及时分析本省的检测数据，发现问题及时向被监测医院提出改进意见和建议。国家疾控中心应定期分析监测数据，并将监测结果反馈到下级疾控机构。内容包括各项监测指标完成情况、存在问题和建议等。反馈可采用简报、通报等方式。各级机构应对监测工作中的问题进行及时的交流和沟通。附录一 附表1 省疾病预防控制中心基本情况调查表医院消毒感染控制所在部门：主要职责：医院消毒感染控制监测人员基本情况姓 名性别年龄职务职称学历参加消毒工作年限历年参加消毒院感监测培训次 数国家级 省级市级及以下负责人姓名：联系电话：E-mail：记录者：记录日期：附表2 医院基本情况调查表医院全称：单位编码：归属关系：医院等级：日平均门诊量：医生人数：护士人数：床位数： 医院消毒管理组织建立：是 否医院感染管理科组织结构：医院感染管理科主要职责：医院感染管理科工作人员情况姓 名性别年龄职称职务学历参加院感管理工作 年 限历年参加消毒院感培训次数国家级省级市级及以下负责人姓名：联系电话：E-mail：记录者：记录日期：附表3 自1997年起 医院感染发病情况调查表年 份医院感染发病数住院病人数调查处理报告记录者：记录日期：附表4 医院布局与设置监测表中心供应室布局接近临床科室：是 否 周围环境清洁无污染源： 是 否供应室规模能满足医院消毒灭菌的要求：是 否口腔诊疗和清洗消毒区域是否分开：是 否 通风良好：是 否洗手设施：有 无 消毒设施：有 无 空气处理设备：有 无感染性疾病科室按病种划分区域： 是 否洗手设施：有 无 消毒设施：有 无 空气处理设备：有 无肠道门诊的设置： 洗手设施：有 无 消毒设施：有 无 空气处理设备：有 无专 职：是 否 专 室：是 否 专 厕：是 否发热门诊的设置： 洗手设施：有 无 消毒设施：有 无 空气处理设备：有 无监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表5 医院医疗器械消毒数量调查表日 期手术包每月消毒灭菌的数量（个）产科包每月消毒灭菌的数量（个）内镜每月消毒灭菌的数量（件）口腔器械每月消毒灭菌的数量（套）监测单位监测时间：记录者：记录日期：附表6 中心供应室清洗、消毒、耗材监测表去污染的程序： 消毒 清洗 灭菌 所占比例 %清洗 消毒 灭菌 所占比例 %清洗 消毒 所占比例 %清洗 灭菌 所占比例 %清洁剂的名称国产进口pH 每月消耗量(L)6.56.57.57.5润滑剂的名称国产进口主要成分水溶性pH毒副作用检测报告清洗方法： 手工清洗 机械清洗 机器清洗所占比例： %洗涤用水为自来水供应：是 否 漂洗用水配有：自来水 软化水 去离子水 蒸馏水 最终漂洗用水pH值： 漂洗用水电导率： （s/cm）一次性材料按2005最终灭菌医疗器械的包装的规定进行检测： 是 否检测项目齐全：是 否 检测结果符合标准： 是 否布包装材料的规格_S_S/_ _英寸使用前进行高温洗涤/脱脂去浆处理：是 否 平均使用寿命： 次 印于包装上的指示物符合GB18282.1： 是 否封闭式硬质容器密封垫或圈：有 无 指示系统： 有 无监测材料有卫生部消毒产品卫生许可批件：是 否 在有效期内：是 否监测单位：监测时间：记录者：记录日期： 手术室空气质量监测表第_手术室 手术区级别：_手术室房间净长：_ m 净宽：_ m 净高：_ m浮游菌监测结果： 浮游菌浓度（个/m3）：无人条件下： ; ; ; ; ;有人条件下： ; ; ; ; ;沉降菌监测结果： 沉降菌浓度（个/皿）：无人条件下： ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;有人条件下： ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表7 附表8 物体表面消毒情况监测表科室名称采样点名称采样面积（cm2）消毒前监测结果（cfu/cm2）消毒后监测结果（cfu/cm2）监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表9 手消毒情况监测表外科手采 样 方 法消毒后细菌总数（cfu/cm2）棉签 采样平皿其他卫生手采 样 方 法消毒后细菌总数（cfu/cm2）棉签采样平皿其他监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表10 内镜监测表内镜数(件)： 内镜室本季度最高日诊疗量：内镜室当日诊疗量：工作小时（h/日）：独立清洗室： 有 无保 存 柜： 有 无清洗消毒设备：有 无清洗消毒记录：有 无清洗消毒人员参加培训次数：国家级 次 省级 次 市级及以下 次内镜清洗消毒监测结果：内镜名称： 消毒后监测结果（cfu/镜）： 内镜名称： 消毒后监测结果（cfu/镜）： 内镜名称： 消毒后监测结果（cfu/镜）： 内镜名称： 消毒后监测结果（cfu/镜）： 内镜名称： 消毒后监测结果（cfu/镜）： 监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表11 口腔器械监测表手机喷水采样：在换上灭菌手机诊疗前采样，采样量为5ml，每次采样5-10份。监测结果细菌总数（cfu/ml）： ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;冲洗水采样：采样量为5-10ml，每次采样5-10份。监测结果细菌总数（cfu/ml）： ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;监测单位：监测时间：记录者：记录时间：附表12 感染性医疗废物监测表感染性医疗废物管理制度：有 无 人员培训： 有 无如有，参加培训次数：国家级 次 省级 次 市级及以下 次分类收集： 是 否 警示标识： 有 无使用黄色袋装医用垃圾： 是 否 污物袋内垃圾容积不超过3/4： 是 否锐 器 盒： 有 无感染性医疗废弃物的转运： 专人 专车 定时转运转运时间合理：是 否 如否，原因为 转运线路合理：是 否 如否，原因为 有害废物与普通垃圾分开存放：是 否 有明显警示标识：是 否防四害的设备：有 无 交接后及时清洗消毒存放场所：是 否感染性医疗废物记录：有 无 交接单：有 无 交接单保存3年的规定：有 无监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表13 医院污水处理监测表医院污水处理方法： 紫外线 臭氧 含氯消毒剂 其他 紫外线照射强度(W/m2)： 作用时间（h）：照射波长（nm）： 污水处理量(m3)：臭氧消毒单位体积的投加量： /L 臭氧浓度（l/mg）：作用1h后的总余量(mg/l)： 污水处理量(m3)：含氯消毒剂消毒符合级别： 投加量（mg/l）：接触池出口总余氯量（mg/l）： 污水处理量 (m3)：医院污水中生物性污染指示物粪大肠菌群数：有 无 若有，菌群数（MPN/100ml）： 沙门氏菌： 有 无 若有，菌群数（MPN/100ml）： 志贺氏菌： 有 无 若有，菌群数（MPN/100ml）： 监测单位：监测时间：记录者：记录日期：若为二氧化氯发生器时要求数据：每小时产量及每小时或每天的污水处理量 压力蒸汽灭菌器监测表压 力 锅设 定 值实 际 监 测 值生物指示剂监测结果出厂编号容积(L)压力(kp)温度()灭菌时间(min)压力(kp)温度()灭菌时间(min)监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表14附表15 医院隔离监测表患者姓名疾病名称隔离种类隔离标志病房通风设备医护人员防护措施消毒物品隔离开始日期隔离终止日期食具痰杯分泌物排泄物敷料引流物监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表16 医院防护用品监测表科室名称：防护用品种类每月消耗量防护用品种类每月消耗量防护用品种类每月消耗量监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附录二 填表说明： 附表1 标题空格处填监测省名称，附表216的标题空格处填被监测医院编码。附表1：主要职责的内容控制在120个汉字以内；参加消毒工作年限以年为单位填写，如半年为0.5。附表2：单位编码为国家统一组织机构代码；医院感染管理科组织内容填写5060个汉字；主要职责内容控制在120个汉字以内；工作年限以年为单位。附表3：收集自1997年开始的医院感染发病情况；调查处理报告只填写医院感染爆发的处理报告名称，内容可另附；每年底统计上报1次。附表4：肠道、发热门诊