大量输血的并发症和护理

大量输血并发症及护理王丽丽，guidelinentsonthemanagementoftmassiveblood大出血定义： 24小时内输血量相当于患者循环血容量(正常成人体重7%，儿童体重8-9% )。 在相对严重的情况下，3小时内出血量超过50%的血容量，或出血速度超过150ml/min。 - britishjournlohaematology，135，634641，严重外伤，移植手术，吐血，咯血，血管手术，何时大输血？ 肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄导致大咯血消化道出血吐血、沥青样便急性出血坏死性胰腺炎子宫异位妊娠破裂自发性或外伤性肝、骨盆、股骨干骨折动脉瘤破裂复合伤、大量输血的概念、一次输血量为2500mL或3h输血时患者总血容量的50$小时内输血量为患者循环血容量(正常成人的7%体重，儿童的8-9%体重) 即使在24小时内注入红细胞悬浊液，体重也会达到0.3单位/kg以上。 输血速度为100mL/min，massivebloodtransfusion/amountofbloodtransfused，基础知识(血液)，成人血液总量体重7%8%，约70-80mL/kg(4-5L/人)，大量出血的急救原则，其次是止血(药物或手术)， 首先，输液恢复血液容量，最后考虑输血的是，STEP1，STEP2，STEP3，结晶液，代血浆以及浓缩红血球，在以上各成分的基础上，可以加入白蛋白，在以上各成分的基础上，还可以输血血浆，血液凝固因子(FFP，血小板等)，30%，50%，80%， 大量输血的原则，补充提高红细胞氧运输能力的凝血因子，补充血液的胶体成分， 输血目的红细胞丢失及对症治疗，一般患者： Hb为6-7g/dL(Hctl8-21% )心肌缺血、冠状血管疾病等患者： Hb为10g/dL， 原则首先考虑输血浓缩红细胞出血量超过2500mL，可采用全血浓缩红细胞补充量的推算公式： RBC补充量=(Hct目标值-Hct实际观察值) *55*体重/0.6例： 60kg患者，术中Hct为20%，预定为30%RBC=(30%-20%)*55*60/0.6=550ml，输血量与血红蛋白量的关系：浓红平均Hb为130g/L，1U的浓红为0.2L即Hb为1300.2=26g例：注射1U时，Hb量为26g/人体内的总血容量(4-5L )，约为6-7g/L，血凝因子的丧失及对症处理， 血浆中30%的凝血因子能维持正常的凝血功能，PT或APTT延长到正常的1.5倍，出血倾向大量输血对凝血因子的稀释(以PT、APTT值为指标)心脏或其他大手术有异常出血现象的血浆交换术(PlasmaExchange )是口服抗凝血剂(Warfarin ) 的抗凝效果紧急中止时先天性凝血因子缺乏者的治疗、新鲜冰冻血浆、浓缩血小板、血小板数在20109/L以下自发性出血者血小板数在50109/L以下，一般止血措施无效者大量输血，DIC患者、血小板数在50109/L以下者在50109/L以下， 需要大手术的患者心肺搭桥手术：血小板功能障碍和一定程度的血小板减少较多，50109/L以下，伤口出血不止者特发性血小板减少性紫癜：1)血小板数为20109/L以下，伴有无法控制的出血危及生命者； 脾切除治疗本病术前或术中有严重出血者，大量输血方法为多静脉同时输血或深静脉输血，可使用加压输血装置，输血方法、体温下降免疫反应凝固障碍或溶血电解质、酸碱平衡障碍急性肺损伤、左心衰竭柠檬酸钠毒性反应、并发症、 传染病肿瘤复发移植物抗宿主反应、迟发、早期、输血并发症、体温下降氧分离曲线向左偏移减少氧释放，减少组织缺氧，输血前尽量预热冷藏血(40以下)，加强患者保温，恢复温度，使用贮藏3周以上的红细胞实时监测血气， 处理方法、免疫反应、发热反应、过敏反应-常见荨麻疹、重症呼吸道反应、过敏性休克的原因多为白细胞污染、微生物、热源污染。护理：严格监测、严格无菌操作、认真对照、对症疗法、凝血障碍、稀释性血小板减少稀释性凝血障碍、患者自身情况(如出血性休克)引起的组织缺血、缺氧引起的DIC血小板活力低温酸中毒、症状：皮肤、黏膜淤血、穿刺部位淤血、手术后伤口出血。 (2)护理：短时间输血大量血液，仔细观察患者意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、黏膜、手术伤口有无出血。 根据医生的指示间隔输入新的血液或血小板悬浮液，可以补充足够的血小板和凝血因子。 溶血反应、溶血反应是指输入的红细胞和受血者的红细胞被异常破坏，引起一系列临床症状。 是输血中最严重的反应。 1 .原因： (1)输入异型血是因为ABO血型不相容，献血者与受血者血型不符；(2)输入变质的血，如输血前红细胞变质溶解，血液保存过多，血温过高，输血前加热或震颤血液， 血液可能受细菌污染而溶血(3)血液中加入高渗或低渗溶液或影响血液pH变化的药物会大量破坏红细胞。 (4)输入RH因子不同的血液2 .症状：典型症状发生于输入血液10-20ml后，随输血量的增加而加重。 最初由于红细胞凝集团阻塞了一些小血管，引起头部膨胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛、胸闷等症状。 第二阶段，凝集的红细胞溶解，大量血红蛋白散布于血浆中，出现黄疸和血红蛋白尿。 同时伴寒战、高热、呼吸急促和血压下降。 第三阶段，由于大量血红蛋白从血浆进入肾小管，酸性物质变成晶体堵塞肾小管，血红蛋白的分解产物引起肾小管内皮细胞缺血、缺氧坏死，也引起肾小管堵塞。 患者出现尿少、无尿等急性肾衰竭症状，严重者可能死亡。 3、预防和处理(1)预防：认真进行血型鉴定和交叉配血试验，输血前仔细检查，消除错误。 严格执行血液保存规律，不得使用变质血液。 (2)护理： (1)中止输血，通知医生，保留补血，取患者血样重新进行血型鉴定和交叉配血试验；(2)维持静脉输液途径，提供升压药和其他药物；(3)静脉注射碳酸氢钠使尿碱化； 防止血红蛋白结晶堵塞尿细管(4)关闭两侧腰部，用热水袋铺设两侧肾区，解除肾血管痉挛，严密观察保护肾脏(5)生命体征和尿量，做好记录，少尿尿闭者急性肾功能衰竭处理(6)出现休克症状，即协助抗休克治疗(7)Rh系血型反应一般反应1周以上，体征轻，轻度发热无力，血胆红素升高。 此类患者应查明原因，确诊后避免再输血。 大量输血时可能出现的代谢变化是：1.柠檬酸盐中毒2 .酸碱平衡失调3 .血钾变化4 .高血氨5.2，3DPG的变化，电解质、酸碱平衡紊乱，容易发生高血钾临床情况，严重肌损合并肾衰竭者的婴儿输血，特别是换血者大量且迅速地1 .大量快速输血，选择保存7天以内的新鲜血液2 .洗红细胞3 .加热血液(低体温刺激红细胞释放钾)、治疗高钾血症，7天以上的保存血需要停止滴注10%葡萄糖和胰岛素(3g糖用1U胰岛素)， 腹膜或血液透析只能继续输血清洗红细胞，护理： (2)护理： (1)严密观察生命体征，严密观察并记录尿量和有无沉淀。 (2)应考虑输血后患者可能发生的代谢变化，根据病情定期监测血气分析、血生化学和血氨状况，做出正确判断，避免考虑地补碱、补钙、凝血因子。(3)观察患者心率、心率和尿量，生化判断血清钾。 (4)观察有无肝性脑病迹象。 急性肺损伤(ALI )，原因：库存全血时间长，血液成分被破坏，肺循环毛细血管闭塞的供血者血浆有白细胞凝集素和特异性抗体，时间：输血后数分钟至数小时内发生，以2-6h最常见，偶尔输血后48h也发生，症状特征：急性呼吸困难低氧血症、 输血量：一般认为6u可预防：大量输血应减少血中白细胞抗体治疗：立即停止输血，肺水肿和ARDS治疗原则、处理方法、急性左心衰竭时间：输血后突然出现症状：呼吸困难、紫绀、胸前紧迫感和咯红泡痰征：肺部出现湿性罗音，心率快、 静脉曲张，护理：1.严密观察病情变化，出现上述症状即停止输血，按医嘱处理急性左心衰竭。 2 .严格控制输血量和输血速度，或用浓缩红细胞代替全血。 1 .肝功能障碍肝脏对柠檬酸盐的降解作用减弱2 .组织灌注不足缺血、缺氧pH降低肝酶活性3 .低温麻醉肝酶活性4 .新生儿5 .大量输血时柠檬酸钠也被输入，柠檬酸钠与血钙离子结合不降低血钙柠檬酸钠毒性反应、柠檬酸钠毒性反应低血钙的临床表现：1.影响神经肌兴奋性：手足痉挛、肌肉痉挛、痉挛2 .对心血管系统的影响：心肌兴奋性上升房性起搏、室性起搏、QT期延长、t波或p波低水平的临床症状：患者手足痉挛、出血倾向、血压下降、 心率下降、心率下降、心跳停止、护理：观察患者的临床症状，监测血气和生化，输入库存血1000ml以上的10%葡萄糖酸钙或氯化钙，感染症，乙型肝炎和丙型肝炎艾滋病，巨细胞病毒感染，梅毒疟疾，EB病毒感染，黑热病， 回归热线虫病和弓形病血液受细菌污染败血症、肿瘤复发、免疫效应细胞抑制和免疫抑制细胞激活输血后组织相容性复合体